1例青少年創(chuàng)傷性肝破裂合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺患者行雙介入治療的護(hù)理

周碧芳 莫偉

創(chuàng)傷性肝破裂是指由外來暴力或者銳器刺傷導(dǎo)致肝臟破裂出血，是臨床中常見的急腹癥之一[1]。以往的治療方法包括內(nèi)科非手術(shù)治療和外科手術(shù)治療[2]。近年來，隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其微創(chuàng)、高效、并發(fā)癥少等優(yōu)勢為創(chuàng)傷性肝破裂出血的診斷和個(gè)體化治療提供了新的思路和手段[3]。肝動(dòng)脈-門靜脈瘺是指肝動(dòng)脈與門靜脈之間存在異常通道或血管壁缺損，形成了異常血管連接通道，導(dǎo)致肝動(dòng)脈和門靜脈2個(gè)系統(tǒng)的血流通過瘺口相互交通[4]。我科于2019年12月急診收治了1例創(chuàng)傷性肝破裂青少年患者，經(jīng)過介入術(shù)中檢查顯示合并有肝動(dòng)脈-門靜脈瘺，經(jīng)雙介入栓塞治療和個(gè)性化的介入術(shù)后護(hù)理，7 d后病情穩(wěn)定康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理方法和體會總結(jié)如下。

一、病例介紹

患者，男，15歲，2019年12月17日被小車撞傷，緊急入當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院，經(jīng)檢查診斷為創(chuàng)傷性肝破裂，擬行常規(guī)外科手術(shù)切除破裂肝組織。家屬考慮患者年齡小、外科手術(shù)創(chuàng)傷大，拒絕手術(shù)切除破裂肝臟，為求進(jìn)一步治療于19日上午10∶00轉(zhuǎn)入我院出血中心監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療。入院體查：神志清楚、面色蒼白，右上腹有壓痛及反跳痛，體溫38.8℃，脈搏為112次/min，呼吸為28次/min，血壓為 118/65 mmHg（1 mmHg=0.1 333 kPa），隨機(jī)血糖為6.65 mmol/L。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白73 g/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.63×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.8%，凝血酶原時(shí)間12.8 s，PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.24，定量纖維蛋白原4.39 g/L，活化部分凝血酶原23.4 s，D二聚體定量 4.49 mg/L，血鉀 3.56 mmol/L，白蛋白 37.1 g/L，谷 丙 轉(zhuǎn) 氨 酶（alanine aminotransferase，ALT）995 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）1 020 U/L，直接膽紅素 17.1 μmol/L，間接膽紅素24.5 μmol/L。影像學(xué)檢查：CT顯示右側(cè)液氣胸，右側(cè)7-8前肋骨骨折，腹腔積液積血。腹腔穿刺：抽出不凝血。心電圖：竇性心動(dòng)過速。診斷為：（1）創(chuàng)傷性肝破裂；（2）右側(cè)7-8前肋骨骨折；（3）右側(cè)液氣胸；（4）腹腔積液、積血；（5）肝功能異常。

19日下午14∶00擬行急診肝動(dòng)脈造影備栓塞術(shù)，術(shù)中造影結(jié)果顯示有肝破裂、肝動(dòng)脈-門靜脈瘺。科室討論并征求家屬同意后實(shí)施雙介入治療：經(jīng)皮肝穿刺門靜脈入路彈簧圈栓塞破損門靜脈+經(jīng)股動(dòng)脈穿刺動(dòng)脈入路明膠海綿栓塞破損肝動(dòng)脈，栓塞完畢后再次造影，肝動(dòng)脈-門靜脈瘺消失，肝破裂出血停止，效果滿意，回出血中心監(jiān)護(hù)室繼續(xù)觀察。遵醫(yī)囑予以絕對臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測、氧氣吸入、抗感染等治療方案。密切觀察雙穿刺處及腹腔內(nèi)有無出血征象及復(fù)查肝、腎功能、血常規(guī)指標(biāo)；防止對比劑導(dǎo)致的急性腎損傷，充分的水化；給予藥物止痛及心理護(hù)理，促進(jìn)患者舒適及快速康復(fù)。

術(shù)后第2天患者體溫38.7℃，復(fù)查血紅蛋白85 g/L，有所上升，中性粒細(xì)胞百分比、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、凝血功能等結(jié)果均較前有好轉(zhuǎn)，腹部疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)；第3天患者體溫38.7℃，復(fù)查B超見胸腔積液，請胸外科會診后行胸腔閉式引流術(shù)，引流出淡紅色液體約500 mL；第5天患者體溫正常，胸腔引流管無明顯液體引出，復(fù)查肺部CT后拔除胸腔閉式引流管，轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室；第7天，復(fù)查患者生命體征平穩(wěn)，肋骨三維示右側(cè)7-8前肋骨骨折，建議3～4周后復(fù)查。CT結(jié)果示：原肝臟多發(fā)片狀高密度血腫吸收減少，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)未見新增異常高密度灶，病情好轉(zhuǎn)，于2019年12月25日10∶00辦理出院。

二、護(hù)理

創(chuàng)傷性肝破裂合并有肝動(dòng)脈-門靜脈瘺患者運(yùn)用雙介入手術(shù)治療在臨床上較為少見，且考慮到該患者為15歲青少年，其護(hù)理措施要根據(jù)本患者疾病特點(diǎn)以及患者和家屬的個(gè)體情況制定，包括術(shù)前的全面出血風(fēng)險(xiǎn)評估、心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后的預(yù)防出血及感染、密切觀察病情、并發(fā)癥觀察、心理護(hù)理及健康指導(dǎo)、胸腔閉式引流、骨折護(hù)理等。

（一）術(shù)前護(hù)理

1.出血風(fēng)險(xiǎn)評估及護(hù)理措施

評估：生命體征（心率快、血壓偏低），腹部體征（壓痛、反跳痛、腹肌緊張），實(shí)驗(yàn)室檢查（血紅蛋白、凝血功能等），既往史，用藥史等。

護(hù)理措施：囑患者臥床休息，避免體位變化過快、彎腰、用力咳嗽等增加腹壓動(dòng)作；詢問患者疼痛的部位及性質(zhì)有無改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝破裂部位再次出血導(dǎo)致疼痛[5-6]。

2.心理護(hù)理

向患者及家屬講解疾病發(fā)病機(jī)制及介入治療方式的優(yōu)勢，分享成功病例，讓患者樹立信心，積極配合手術(shù)及各項(xiàng)治療；主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的內(nèi)心感受，安撫患者陌生環(huán)境緊張、恐懼、怕生等不良心理應(yīng)激反應(yīng)[7]，解答疑問并找出患者及家屬的需求。由于監(jiān)護(hù)室無家屬陪同，因此協(xié)助患者與家屬、朋友之間采取“飛鴿傳書”文字形式溝通信息。

3.術(shù)前準(zhǔn)備

（1）完善各項(xiàng)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查、配血，影像學(xué)檢查等；（2）評估穿刺處出血風(fēng)險(xiǎn)評估及備好急救用物；（3）備好術(shù)中用物，完善病例；（4）電話與手術(shù)室溝通確認(rèn)手術(shù)時(shí)間；（5）遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充液體并進(jìn)行充分的水化。水化標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后2 h行急診手術(shù)，遵醫(yī)囑使用1.4%的碳酸氫鈉125 mL進(jìn)行水化[9]。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.預(yù)防出血

（1）體位的護(hù)理：平臥術(shù)肢伸直制動(dòng)，制動(dòng)時(shí)間采用科室制定股動(dòng)脈穿刺風(fēng)險(xiǎn)評估表進(jìn)行評分。

（2）評估出血風(fēng)險(xiǎn)：評估患者年齡、血壓、凝血功能及血小板、血栓彈力圖結(jié)果以及介入手術(shù)入路穿刺次數(shù)等[8]。

（3）床尾備股動(dòng)脈出血急救包（紗布、手套、繃帶、剪刀）。

（4）所有護(hù)理人員掌握穿刺處出血及休克的急救護(hù)理流程（股動(dòng)脈穿刺急救流程：立即壓迫止血、通知醫(yī)生、建立靜脈通道、重新包扎、對癥處理）。

（5）動(dòng)態(tài)評估出血風(fēng)險(xiǎn)及血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)。即采用股動(dòng)脈出血穿刺評分表評估其股動(dòng)脈穿刺處出血的風(fēng)險(xiǎn)，采取對應(yīng)的制動(dòng)及用藥處置。評估表內(nèi)容包括（患者身體因素、凝血因素、手術(shù)因素、其他因素等）。

2.預(yù)防感染

保持安靜、整潔、通風(fēng)，做好消毒隔離。流質(zhì)飲食，避免牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣飲食，保持腸道通暢。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。

3.密切觀察病情

（1）監(jiān)測生命體征：體溫、心率、血壓、呼吸等。

（2）觀察有無腹腔內(nèi)再次出血征象，生命體征是否平穩(wěn)、腹部癥狀及體征。

（3）疼痛護(hù)理：聯(lián)合采用數(shù)字評估法（numeric rating scal，NRS）結(jié)合患者主訴動(dòng)態(tài)評估及復(fù)評；階梯式和系統(tǒng)性疼痛治療；分散注意力，聽音樂、寫信、看書等。

（4）監(jiān)測尿量：注意觀察尿量和顏色。

4.并發(fā)癥觀察

（1）穿刺處出血：密切觀察右側(cè)股動(dòng)脈及經(jīng)皮肝穿刺靜脈穿刺處有無出血及血腫。

（2）栓塞綜合征觀察及預(yù)防：惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、肝功能損傷[6]等臨床表現(xiàn)。預(yù)防性使用護(hù)胃、補(bǔ)液、護(hù)肝等對癥處理，密切監(jiān)測肝功能指標(biāo)是否好轉(zhuǎn)。

（3）對比劑導(dǎo)致的急性腎損傷觀察：48～72 h內(nèi)監(jiān)測患者腎功能指標(biāo)（主要是血清肌酐）。術(shù)后水化標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后24 h靜脈水化。在基礎(chǔ)水化標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充累計(jì)出血量及發(fā)熱高代謝補(bǔ)液量，維持有效血容量，術(shù)后第二天共補(bǔ)充液體4 500 mL。

5.心理護(hù)理及健康指導(dǎo)

（1）疾病護(hù)理知識教育。采用口頭講解、書面、視頻、微信公眾號等方式向患者及家屬進(jìn)行知識宣教。

（2）針對青少年的心理疏導(dǎo)。

（3）行為護(hù)理。把患者的圖書帶入監(jiān)護(hù)室，滿足患者的學(xué)習(xí)需求；播放輕音樂等，使其配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。

6.胸腔閉式引流

（1）給予患者半坐臥位護(hù)理，密切觀察引流液性質(zhì)，檢查引流裝置是否密閉，觀察玻璃管水柱隨呼吸波動(dòng)幅度，患者有無呼吸困難、皮下氣腫等情況。

（2）肺康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸、咳痰，如深吸氣后收腹，咳嗽時(shí)應(yīng)按壓切口[10]。

7.骨折護(hù)理

（1）體位：臥床休息，協(xié)助其取舒適、正確的體位，定時(shí)協(xié)助其翻身，翻身時(shí)應(yīng)注意控制動(dòng)作的幅度，以防止其骨折處發(fā)生移位。

（2）健康宣教：詳細(xì)講解骨折的知識及治療期間注意事項(xiàng)。

（3）指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練和有效咳痰訓(xùn)練。腹式呼吸訓(xùn)練方法：將左手放在胸前，右手放在上腹部，吸氣時(shí)用力鼓起腹部，并將右手隨之抬起，呼氣時(shí)使腹部塌陷。吸呼氣的時(shí)間比控制在2∶4左右。有效咳痰訓(xùn)練：進(jìn)行腹式呼吸后，再次深吸一口氣并屏氣3～5 s，然后身體前傾，從胸腔用力進(jìn)行2～3次短促有力的咳嗽，并張口咳出痰液[11]。

三、小結(jié)

（一）病例特殊性

患者處于青春期，伴有多處損傷、病情復(fù)雜，患者及家屬心理壓力大；多重出血風(fēng)險(xiǎn)，右股動(dòng)脈及經(jīng)皮肝穿刺處均有出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)患者本身存在凝血功能及肝功能異常和腹腔內(nèi)壓力大再次出血等多重出血風(fēng)險(xiǎn)。

（二）手術(shù)方式選擇

創(chuàng)傷性肝破裂，治療上大部分學(xué)者主推外科手術(shù)治療[12-13]。而本病例患者年齡小，術(shù)后繼發(fā)性出血、腹腔感染、膽漏、應(yīng)激性胃潰瘍等并發(fā)癥讓家屬承擔(dān)極大心理壓力，拒絕外科手術(shù)。同時(shí)，該患者創(chuàng)傷性肝破裂合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺，采用雙介入入路手術(shù)方式治療，不僅縮短患者的住院時(shí)間，同時(shí)也增加患者對于將來學(xué)習(xí)、生活的信心，給家庭帶來了希望。

（三）案例成功的關(guān)鍵

本次案例成功的關(guān)鍵主要有以下3個(gè)方面：（1）全面出血風(fēng)險(xiǎn)評估及護(hù)理措施；（2）個(gè)性化心理護(hù)理緩解患者及家屬的心理應(yīng)激；（3）與時(shí)俱進(jìn)，突破常規(guī)診療方式。

綜上所述，針對病情復(fù)雜、多處損傷、具有多重出血風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷性肝破裂合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺患者，除手術(shù)醫(yī)生的密切配合及精細(xì)操作外，護(hù)理人員對患者圍術(shù)期的各項(xiàng)指標(biāo)觀察及心理護(hù)理，是保證雙介入手術(shù)成功的重要組成部分，而且個(gè)性化的護(hù)理方案，也取得了良好的效果，值得推廣。該案例中不足之處在于，患者伴有右側(cè)肋骨骨折及液氣胸，出血中心監(jiān)護(hù)室的護(hù)理人員要進(jìn)一步完善骨折術(shù)后護(hù)理及胸腔閉式引流護(hù)理，促進(jìn)患者的快速康復(fù)，保證患者的安全。