急性腔隙性腦梗死與腦白質(zhì)高信號偏側性的相關分析

卞益同，孫親利，高璐，楊健

腦小血管疾病指累及半卵圓中心、側腦室旁及基底節(jié)區(qū)的髓質(zhì)深穿支小動脈病變，這些血管只有內(nèi)皮和少量平滑肌，沒有外膜，易發(fā)生缺血改變，當小動脈完全閉塞時將導致腔隙性腦梗死，不完全閉塞會引起腦白質(zhì)高信號(white matter hyperintensities，WMHs)[1-2]。WMHs主要表現(xiàn)為腦室周圍及半卵圓中心區(qū)對稱或不對稱斑點狀或斑片狀高信號影，能夠增加患急性腦梗死的風險，目前尚無有效可靠的治療手段，因此對WMHs早期風險預防及病情評估尤為重要。WMHs一般在雙側半球呈對稱表現(xiàn)，WMHs偏側性很少被提到，本研究擬探討WMHs偏側性與急性腔隙性腦梗死(acute lacunar infarction，ALI)位置的關系。

1 材料和方法

1.1 研究對象

連續(xù)性納入2019年1月至2020年1月我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者61例，所有患者均被診斷為急性腦梗死，梗死灶位于幕上。本研究獲得西安交通大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。納入標準：①符合《中國急性缺血性卒中診治指南2018》制定的急性缺血性腦卒中診斷標準；②急性發(fā)作，發(fā)病時間小于7 d；③首次發(fā)病或非首次發(fā)病但此次發(fā)病前未有神經(jīng)功能缺失癥狀；④一側半球單發(fā)病灶，擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)圖呈高信號，ADC圖為低信號；⑤液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)圖存在WMHs。排除標準：①心房顫動或合并其他血管性疾病、腦腫瘤或腦炎等疾??；②腔梗灶最大直徑＞2 cm；③磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)顯示顱內(nèi)外血管＞50%狹窄患者；④臨床或影像數(shù)據(jù)不全者。

1.2 儀器及方法

1.2.1 臨床資料采集

包括患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、卒中史、血漿同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、入院時神經(jīng)功能缺損評分(National institute of Health Stroke Scale，NIHSS)及發(fā)病時間(h)等。

1.2.2 MRI檢查

所有患者均采用超導型磁共振掃描儀器GE 750W 3.0 T、8通道頭線圈掃描，專用耳塞和配套的頭線圈軟墊用于降低噪音并減小頭動，數(shù)據(jù)采集期間囑受試者仰臥、放松、閉目，并保持清醒狀態(tài)。掃描序列及參數(shù)如下：① T1WI：TR 2541.8 ms，TE 24 ms，F(xiàn)OV 240 mm×192 mm，矩陣320×224，層厚5 mm，層數(shù)22，時長54 s；② T2WI：TR 5044 ms，TE 116.48 ms，F(xiàn)OV 240 mm×192 mm，矩陣256×256，層厚5 mm，層數(shù)22，時長1 min 1 s；③ FLAIR：TR 8500 ms，TE 140 ms，TI 2202 ms，F(xiàn)OV 240 mm×192 mm，矩陣288×224，層厚5 mm，層數(shù)22，時長1 min 51 s；④ DWI：TR 4351 ms，TE 76.9 ms，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣128×140，層厚5 mm，層數(shù)22，時長35 s，b值0、1000 s/mm2；⑤ MRA：TR 18 ms，TE 2.5 ms，F(xiàn)OV 240 mm×180 mm，矩陣320×192，反轉(zhuǎn)角15°，層厚1.4 mm，時長3 min 5 s。

1.3 WMHs評估

WMHs評估：由兩位經(jīng)驗豐富的MRI診斷醫(yī)師(評定者1：主治醫(yī)師，工作年限13年；評定者2：住院醫(yī)師，工作年限5年)在雙盲實驗下，分別利用PACS工作站對受試者FLAIR圖像進行WMHs評估，對于圖像有偽影或存在結構異常的影像數(shù)據(jù)不納入本研究。WMHs信號特點：T2WI及FLAIR呈高信號，T1WI呈等或低信號；為保證本研究良好的一致性，評分前對部位劃分使用統(tǒng)一模板，兩名醫(yī)師在本研究開始前統(tǒng)一評定步驟和方法，通過協(xié)商確定白質(zhì)評分。本研究采用改良Scheltens量表[3]分別對雙側大腦半球WMHs大小、部位及數(shù)目進行評估。Scheltens量表標準：腦室旁高信號(0～6分)評分如下：①枕葉帽狀高信號：0～2 分；②額葉帽狀高信號：0～2 分；③側腦室?guī)罡咝盘枺?～2 分。其中：0分，無病變；1分，病變＜5 mm；2分，病變在6～10 mm。深部白質(zhì)高信號評分如下：①額葉：0～6分；②頂葉：0～6分；③枕葉：0～6分；④顳葉：0～6分。其中：0分，無異常；1分，病變范圍≤3 mm，數(shù)量≤5；2分，病變范圍≤3 mm，數(shù)量≥6；3分，病變范圍在3～10 mm，數(shù)量≤5；4分，病變范圍在3～10 mm，數(shù)量≥6；5分，病變范圍＞10 mm，數(shù)量≥1；6分：病變?nèi)诤?。本研究選取半球WMHs評分相差3分及以上為WMHs偏側，否則為WMHs對稱[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

評定者間信度檢驗用采用Kappa檢驗，以Kappa值≥0.75為一致性較好，0.4≤Kappa值＜0.75為一致性一般，Kappa值＜0.4為一致性較差。采用SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)處理，對于計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；對于計量資料，經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布者用均值±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，若不符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)采用中位數(shù)及四分位數(shù)[M (Q25，Q75)]表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。統(tǒng)計學顯著性水平定為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 WMHs對稱組和偏側組的臨床資料比較

共納入ALI合并WMHs患者61例，其中男41例，女20例，年齡32～87歲，平均(65.7±12.6)歲。本研究兩位評定者結果具有較好的一致性(Kappa=0.83，P＜0.05)；根據(jù)WMHs評分差值大小分為WMHs對稱組33例，WMHs偏側組28例(表1)，兩組間年齡、性別、BMI、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、卒中史、Hcy及發(fā)病時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組間入院NIHSS評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表2)。

2.2 WMHs偏側性與ALI位置比較分析

61例患者中，WMHs對稱33例，WMHs左偏13例(圖1A)，WMHs右偏15例(圖1B)；側腦室旁及半卵圓中心的36例ALI中，26例(72%)與WMHs相鄰或部分與WMHs重疊(圖1C)。左側大腦半球ALI 34例，右側大腦半球ALI 27例，ALI病灶位于半卵圓中心7例(圖1D)，內(nèi)囊3例(圖1E)，側腦室旁29例(圖1F)，基底節(jié)區(qū)5例，丘腦12例，額葉3例，頂葉2例。WMHs對稱組中，左側大腦半球腔梗和右側大腦半球腔梗病例數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；WMHs左偏中，左側大腦半球腔梗數(shù)明顯多于右側大腦半球(92.3% vs 7.7%)，而WMHs右偏中，右半球腔梗數(shù)明顯多于左側大腦半球(86.7% vs 13.2%)，組間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表3，圖2)。

表1 左右大腦半球WMHs分組資料(±s)Tab. 1 WMHs grouping data of left and right cerebral hemispheres (±s)

表1 左右大腦半球WMHs分組資料(±s)Tab. 1 WMHs grouping data of left and right cerebral hemispheres (±s)

分組左側大腦半球WMHs評分右側大腦半球WMHs評分差值總分腦室旁深部白質(zhì)總分腦室旁深部白質(zhì)WMHs對稱8.0±4.73.2±2.24.8±2.78.2±4.53.2±2.25.1±2.60.8±0.6 WMHs左偏9.9±4.33.2±2.06.7±2.76.2±3.83.1±1.93.1±2.33.8±0.8 WMHs右偏7.1±4.03.3±1.83.7±2.511.1±4.33.4±1.77.7±2.94.1±1.0

表2 腦白質(zhì)高信號對稱組與偏側組的臨床資料比較Tab. 2 Comparison of clinical data between symmetrical WMHs and asymmetric WMHs groups

表3 腦白質(zhì)高信號偏側性與腔梗灶部位的比較Tab. 3 Comparison between the asymmetry of WMHs and the location of lacunar lesions

3 討論

腦小血管疾病是由于各種原因引起腦內(nèi)毛細血管、微動靜脈病變的一組疾病，占腦梗死比例25%～30%，臨床常表現(xiàn)頭痛、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、執(zhí)行功能障礙以及信息處理速度下降等，影像表現(xiàn)包括腔隙性腦梗死、WMHs、微出血及擴大的周圍血管腔隙等，病變的發(fā)生主要與微動脈粥樣硬化、脂質(zhì)透明樣變及纖維素樣壞死有關[5]。腔隙性腦梗死是指腦內(nèi)小穿通動脈血管壁發(fā)生病變，導致管腔閉塞，形成小的梗死灶，占全部腦梗死的1/5，一般位于腦實質(zhì)深部，急性發(fā)作時可引起患者輕偏癱或偏身感覺障礙等臨床癥狀。WMHs是一種亞臨床腦損傷，隨著年齡的增長，腦內(nèi)血管密度減少、扭曲，加速了髓鞘、軸突與少突膠質(zhì)細胞的缺失以及星形膠質(zhì)細胞增生，導致微動脈粥樣硬化、血管壁平滑肌層退化以及管壁纖維玻璃樣變性及膠原蛋白沉積，進而引起腦實質(zhì)慢性缺氧與反復低灌注[6]，影像學上表現(xiàn)為腦白質(zhì)區(qū)高信號影，分布于側腦室周圍及深部腦白質(zhì)區(qū)。

雙側大腦半球在功能上有一定的分工，存在不對稱性，不同腦區(qū)受損時臨床癥狀表現(xiàn)不一，如左側大腦半球Broca區(qū)受損時會出現(xiàn)運動性失語癥，而右側大腦半球前額葉受損時患者表現(xiàn)出空間操作任務能力減低，因此，急性腦梗死的發(fā)生位置與患者的功能及預后密切相關。WMHs在雙側大腦半球常表現(xiàn)為對稱性，也可以表現(xiàn)為不對稱性，主要與左右半球偏側化突觸網(wǎng)絡及微結構白質(zhì)束受損程度有關[7-8]，因此，探索這種損傷與腔隙性腦梗死的發(fā)生位置非常重要，可以指導臨床進行早期干預。雙側大腦半球存在不同的神經(jīng)傳遞通路，左側大腦半球受多巴胺依賴較多，右側大腦半球受去甲腎上腺素依賴較多。Low等[9]在研究AD的WMHs中發(fā)現(xiàn)，左側半球WMHs受累較右側半球多，原因在于AD患者的多巴胺能神經(jīng)通路受損導致依賴多巴胺的左半球出現(xiàn)更大的血管損傷。在腦小血管病的研究中，Ryu等[4]發(fā)現(xiàn)WMHs的半球優(yōu)勢與同一側陳舊腔梗及新鮮腔梗密切相關，而與腦內(nèi)微出血無關。本研究發(fā)現(xiàn)WMHs左偏的患者92.3%的ALI位于左側大腦半球，而WMHs右偏的患者86.7%的ALI位于右側大腦半球，與上述文獻結論一致，提示腦白質(zhì)高信號嚴重的大腦半球白質(zhì)的神經(jīng)網(wǎng)絡缺失、脫髓鞘改變及星形膠質(zhì)細胞增生更加嚴重，腦組織缺血缺氧，進而加重腦細胞壞死，導致急性梗死發(fā)生。既往研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，WMHs是新發(fā)腔隙性腦梗死的獨立危險因素，WMHs周圍同時存在結構半暗帶和血流半暗帶，其損傷嚴重程度較WMHs低，并且可能轉(zhuǎn)化為WMHs。Duering等[12]在研究新發(fā)腔梗與WMHs位置關系時發(fā)現(xiàn)90%的新發(fā)腔梗灶位于WMHs邊緣或與WMHs部分重疊，10%的病灶遠離WMHs或位于WMHs內(nèi)部。本研究也發(fā)現(xiàn)位于半卵圓中心及側腦室旁白質(zhì)區(qū)梗死灶中72%位于WMHs邊緣或部分重疊，進一步驗證了WMHs邊緣容易受到缺血缺氧攻擊，出現(xiàn)新發(fā)腦梗死，因此，明確WMHs半暗帶的發(fā)生機制，有可能成為延緩WMHs進展的關鍵靶點。

入院時NIHSS評分是反映患者入院時神經(jīng)系統(tǒng)功能的量表，評分越高，患者的神經(jīng)功能缺損越嚴重，腦組織缺血缺氧程度越重。本研究中，相對于WMHs對稱組，WMHs偏側組NIHSS評分低，說明白質(zhì)受損差異可能影響患者意識水平、運動感覺等神經(jīng)功能評分[7]，這需要進一步探索研究。另外，在本研究中，兩組患者同型半胱氨酸均高于正常參考范圍，說明高同型半胱氨酸能夠加速動脈粥樣硬化，是腦卒中的獨立危險因素，因此控制同型半胱氨酸水平對于預防腦卒中有重要的意義[13]。

本研究中還存在一些不足。(1) WMHs按照Scheltens評分相差3分作為WMHs對稱或偏側的分界，存在主觀偏倚，需要進一步擴大樣本量或者調(diào)整分界值進行驗證。(2)本研究采用視覺評估WMHs存在一定局限性，無法反映白質(zhì)微結構改變以及細微的腦白質(zhì)損傷，后期將進一步通過擴散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)研究白質(zhì)損傷及神經(jīng)網(wǎng)絡重組，文獻報道[14]腦白質(zhì)的完整性可以預測卒中后早期神經(jīng)功能，那么對于WMHs偏側性的患者，卒中預后情況值得下一步探索研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在WMHs偏側的患者中，白質(zhì)損傷嚴重的大腦半球更容易發(fā)生急性缺血，且缺血灶多位于WMHs邊緣。

利益沖突：無。