藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留物的腹部超聲檢測及其對清宮術(shù)時機的指導(dǎo)作用

劉 佳，徐珍望*

(1. 鄂東醫(yī)療集團 黃石市中心醫(yī)院 超聲影像科，湖北 黃石 435000；2. 湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 黃石 435000)

藥物流產(chǎn)是臨床終止49 d早孕的常用方法，具有操作方便、創(chuàng)傷小、禁忌癥少等優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用。但部分患者的胎囊排出后仍會有胚胎組織殘留于宮腔內(nèi)，引起陰道持續(xù)長時間出血、宮腔感染、子宮收縮不良等并發(fā)癥，對患者流產(chǎn)后身心健康造成較大影響[1]。清宮術(shù)清除宮腔內(nèi)殘留物是藥物流產(chǎn)不全的主要補救措施，合理掌握清宮術(shù)時機可有效改善患者預(yù)后，但目前對于最佳時機的選擇尚無統(tǒng)一的標準[2]。為更好地協(xié)助臨床醫(yī)師對藥物流產(chǎn)不全患者適時地進行清宮術(shù)，本研究對在我院婦科接受治療的藥物流產(chǎn)不全患者的臨床資料、腹部超聲檢查結(jié)果、治療情況等進行回顧性分析，探討腹部超聲檢查對藥物流產(chǎn)不全后清宮術(shù)時機選擇的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月～2018年10月在我院婦產(chǎn)科接受治療的藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)組織殘留的患者，納入標準：①宮內(nèi)妊娠，妊娠周期≤7周，有藥物流產(chǎn)指征；②流產(chǎn)后見胎囊流出；③流產(chǎn)1周后仍有陰道不規(guī)則出血現(xiàn)象；④臨床資料完整；⑤本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者均自愿參加并簽署書面知情同意書。排除標準：①對米非司酮片或者米索前列醇片過敏；②伴有陰道炎癥；③凝血功能障礙；④合并嚴重心腦血管疾病或肝、腎功能不全；⑤未遵醫(yī)囑用藥或未按時回院復(fù)診。共納入164例患者，年齡17～36歲，平均(25.72±4.61)歲；妊娠周期5～7周，平均(6.18±0.90)周。

1.2 方法

所有患者流產(chǎn)后常規(guī)口服促子宮收縮藥物和抗炎藥物治療，于流產(chǎn)后7～14 d回院復(fù)查，接受腹部超聲檢查。采用西門子SEQUOIA512彩色超聲診斷儀，探頭頻率4.0～4.5 MHz。檢查時，囑患者適度充盈膀胱，取平臥位，探頭涂耦合劑后置于恥骨聯(lián)合上方，先沿子宮縱斷面從左至右做完整掃查，再沿子宮橫斷面由宮頸至宮底連續(xù)掃查，觀察子宮和雙側(cè)附件情況，重點監(jiān)測宮腔內(nèi)異?；芈晥F塊大小、形態(tài)和回聲。然后以彩色多普勒血流顯像技術(shù)(color Doppler flow imaging, CDFI)觀察宮腔內(nèi)異?；芈晥F塊血流信號豐富與否、形態(tài)和分布情況，并行脈沖多普勒(pulsed wave Doppler, PWD)檢測，記錄血流阻力指數(shù)(resistance index, RI)，RI<0.6判定為滋養(yǎng)血流。圖1為典型病例超聲圖像。

圖1 女，26歲，藥物流產(chǎn)后1周復(fù)查超聲a. 發(fā)現(xiàn)右側(cè)宮角部有妊娠物殘留; b. 彩色多普勒超聲檢測示殘留物血流為雙向，低阻力動脈頻譜

1.3 分組與觀察指標

將宮腔內(nèi)異常回聲團塊是否探及滋養(yǎng)血流信號，作為臨床建議行清宮術(shù)的指征。宮腔內(nèi)探及滋養(yǎng)血流信號的患者臨床建議清宮術(shù)治療，未探及滋養(yǎng)血流信號的患者則建議采取保守治療，給予抗生素和宮縮劑治療2周，仍陰道流血者給予清宮術(shù)治療。所有行清宮術(shù)治療的患者，刮出的組織塊均進行病理組織學(xué)檢查，對病理檢查證實為絨毛或蛻膜組織的清宮術(shù)判定為有效清宮術(shù)。依據(jù)患者保守治療成功或轉(zhuǎn)歸清宮術(shù)分為成功組和轉(zhuǎn)歸組，比較兩組患者年齡、就診時陰道出血時間、流產(chǎn)次數(shù)、宮腔內(nèi)殘留物大小、是否有滋養(yǎng)血流信號、陰道出血持續(xù)時間，分析保守治療轉(zhuǎn)歸清宮術(shù)的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 腹部超聲檢查結(jié)果

二維超聲顯示：子宮大小正常或略增大，宮腔線不清晰或消失，腔內(nèi)探及異?；芈晥F塊，回聲紊亂不均，見不規(guī)則狀、點狀、團狀或條狀稍高回聲，內(nèi)可見不規(guī)則液性暗區(qū)。CDFI顯示：81例患者檢測到血流信號，表現(xiàn)為宮內(nèi)不均勻高回聲光團處見星點狀、短棒狀血流信號，其局部內(nèi)膜下肌層顯示局灶性豐富血流信號，表現(xiàn)為斑片狀、網(wǎng)狀，且色彩明亮。PWD顯示：79例宮內(nèi)不均勻高回聲光團動脈血流頻譜呈單相或雙相波，高速低阻力型，RI為(0.54±0.14)。2例宮內(nèi)不均勻高回聲光團呈持續(xù)性靜脈血流頻譜。

2.2 患者治療情況和病理結(jié)果

164例患者中，85例(51.83%)患者無滋養(yǎng)血流，均采取保守治療，2周后超聲復(fù)查，其中73例(85.88%)患者超聲顯示殘留物自行排出，其余12例(14.12%)患者仍有陰道出血，超聲檢查顯示宮內(nèi)殘留物仍存在，給予清宮術(shù)治療，術(shù)后刮出組織病理報告為絨毛和(或)蛻膜組織8例，陳舊性血塊4例。79例(48.17%)患者存在滋養(yǎng)血流信號，其中47例(59.49%)患者接受清宮術(shù)治療，其余32例(40.51%)患者堅持保守治療，2周后超聲檢查顯示宮內(nèi)殘留物仍存在，且仍可檢測到滋養(yǎng)血流，給予清宮術(shù)治療，滋養(yǎng)血流組患者術(shù)后刮出組織病理報告均為絨毛和(或)蛻膜組織。

2.3 保守治療成功組和失敗組患者臨床資料的比較

73例患者采取保守治療成功，設(shè)為成功組，44例患者保守治療轉(zhuǎn)歸清宮術(shù)，設(shè)為轉(zhuǎn)歸組。成功組和轉(zhuǎn)歸組患者年齡、妊娠周期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與成功組比較，轉(zhuǎn)歸組患者就診時陰道出血時間、陰道出血持續(xù)時間明顯更長，流產(chǎn)次數(shù)更多，宮內(nèi)殘留物明顯更大，滋養(yǎng)血流信號檢出率明顯更高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.4 藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留物保守治療轉(zhuǎn)歸清宮術(shù)的影響因素分析

將上述有意義的指標納入多因素Logistic回歸分析方程，結(jié)果顯示就診時陰道出血時間、殘留物大小、流產(chǎn)次數(shù)、超聲檢查存在滋養(yǎng)血流均為保守治療轉(zhuǎn)歸清宮術(shù)的獨立影響因素(P<0.05)。見表2。

表1 成功組和轉(zhuǎn)歸組患者臨床資料和隨訪結(jié)果的比較

表2 保守治療轉(zhuǎn)歸清宮術(shù)影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

宮腔內(nèi)胚胎組織殘留是藥物流產(chǎn)不全的常見并發(fā)癥，部分患者可經(jīng)保守治療將宮內(nèi)胚胎組織排出，避免清宮術(shù)對子宮的二次傷害，畢竟清宮術(shù)是侵襲性操作，存在子宮穿孔、細菌上行感染、宮腔粘連等風(fēng)險，可能對患者身心健康和今后孕育造成影響[3,4]。但若不能適時清除殘留物，可導(dǎo)致宮腔感染、長時間陰道出血，甚至誘發(fā)繼發(fā)性不孕，且宮腔內(nèi)胚胎組織若長時間未被清除，可形成骨化，加大清宮術(shù)治療難度，甚至?xí)T發(fā)癌變，給患者造成非常大的痛苦[5]。因此，合理選擇藥物流產(chǎn)不全后清宮術(shù)時機尤為重要。

早孕時絨毛滋養(yǎng)細胞侵蝕子宮內(nèi)膜，子宮螺旋動脈直接開口于絨毛間隙，使螺旋動脈末梢血管擴張，血流阻力下降，血流灌注增多，即進行血管重塑，逐漸形成滋養(yǎng)動脈血流[6,7]。彩色超聲多普勒血流顯像可測出此血流為子宮螺旋動脈進入滋養(yǎng)層時的高速低阻力血流[8]。藥物流產(chǎn)不全患者，殘留的絨毛組織仍有一定的活力，可侵蝕子宮肌壁，故彩色多普勒可探查到宮腔內(nèi)不均勻高回聲區(qū)局部內(nèi)膜下肌層有局灶性豐富血流信號[9]。劉天鷹[10]指出流產(chǎn)、早產(chǎn)和足月順產(chǎn)后1周后大多患者可檢出類滋養(yǎng)體血流，檢出率達98.5%。宮腔內(nèi)胚胎組織殘留是藥物流產(chǎn)后持續(xù)陰道出血的主要原因[11]，故對于藥物流產(chǎn)后持續(xù)陰道不規(guī)則流血的患者，臨床可依據(jù)彩色超聲多普勒血流顯像是否探查到宮腔內(nèi)不均勻高回聲區(qū)異常血流信號，逆向推測判斷宮腔內(nèi)殘留組織的性質(zhì)、大小和部位等，進而協(xié)助臨床醫(yī)師選擇清宮術(shù)時機。本研究參照Wherry等[12]的報道,將子宮內(nèi)膜內(nèi)RI<0.6的動脈血流定義為滋養(yǎng)血流，并以宮腔內(nèi)異?；芈晥F塊是否探及滋養(yǎng)血流信號作為臨床建議行清宮術(shù)的指征。本研究共有79例患者腹部超聲可探查到宮腔內(nèi)殘留物有滋養(yǎng)血流信號，均接受清宮術(shù)治療，術(shù)后刮出組織送病理檢查，超聲診斷均與病理診斷相符。金群等[13]研究報道宮內(nèi)殘留物RI是流產(chǎn)術(shù)后殘留保守治療效果的影響因素。Elkholi等[14]的研究也指出PWD可見滋養(yǎng)層血流信號可作為米索前列醇治療藥物流產(chǎn)不全失敗的潛在預(yù)測因素。本研究結(jié)果顯示超聲檢查存在滋養(yǎng)血流為保守治失敗療轉(zhuǎn)歸清宮術(shù)的獨立影響因素之一，與上述研究結(jié)果相符。

因此，本研究認為對于藥物流產(chǎn)不全患者，腹部超聲檢查提示有宮內(nèi)殘留物，且彩色多普勒血流顯像技術(shù)顯示有滋養(yǎng)血流信號，應(yīng)盡早行清宮術(shù)治療，以降低并發(fā)癥。而對于未檢測出滋養(yǎng)血流信號的患者，則建議采取口服促子宮收縮藥物和抗炎藥物保守治療，同時定時行超聲檢查，以盡量減少清宮術(shù)對子宮的二次傷害，減輕患者痛苦。

此外，在因未探查到滋養(yǎng)血流而選擇保守治療的患者中，12例患者保守治療失敗轉(zhuǎn)歸清宮術(shù)，其中4例為陳舊性血塊，8例患者術(shù)后刮出組織病理報告為絨毛和(或)蛻膜組織。對于此類患者腹部超聲未探查到滋養(yǎng)血流信號，可能是因為殘留時間太長,絨毛組織壞死機化無血供,或因患者肥胖、腸脹氣等因素影響腹部超聲檢查效果。

綜上所述，腹部超聲檢測顯示宮腔內(nèi)異常回聲團塊存在滋養(yǎng)血流信號,可作為藥物流產(chǎn)不全患者行清宮術(shù)治療的手術(shù)指征，有利于改善患者預(yù)后。