高血壓腦出血并肺部感染的護(hù)理策略

李 娜，姚小瓊，毛萍燕，劉娥秋，謝海林

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541199)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HIH)是原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占全部腦出血發(fā)生的20%～30%，HIH具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高等特點(diǎn)，且隨著社會(huì)生活水平的提高其發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，嚴(yán)重威脅著患者的生命質(zhì)量[1]。而肺部感染(Pulmonary Infection，PI)是HIH常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若未能采取有效的臨床治療及護(hù)理措施，將會(huì)嚴(yán)重影響患者疾病預(yù)后及生活質(zhì)量，增加患者致殘率及致死率，且因其發(fā)生、發(fā)展與多種因素相關(guān)，因此，針對PI發(fā)生發(fā)展的因素實(shí)施全面有效的臨床護(hù)理措施能夠有效降低PI的發(fā)生，提高患者生存率，改善患者預(yù)后[2]。為此，筆者選取桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腦血管科2018年6月至2019年6月160例高血壓腦出血患者，進(jìn)行分組護(hù)理，并對其效果進(jìn)行比較。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取160例高血壓腦出血患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組A組(n=80例)和綜合性個(gè)性化護(hù)理組B組(n=80例)，A組患者采取腦血管科高血壓腦出血疾病的常規(guī)護(hù)理，B組以A組護(hù)理方法為基礎(chǔ)，實(shí)施綜合性個(gè)體化護(hù)理措施。A組男41例，女39例；年齡42～78歲，平均(63.4±5.1)歲；腦出血發(fā)病時(shí)間1～14 d，平均(5.32±0.45)d；入院時(shí)格拉斯昏迷評分6～11分，平均(8.9±1.5)分；吸煙史59例；COPD(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)45例；出血量<100 ml 45例，>100 ml 35例；出血部位：基底節(jié)55例，丘腦 8例，皮質(zhì)下 8例，小腦4例，腦室5例。B組男43例，女37例，年齡43～83歲，平均(64.5±4.9)歲；腦出血發(fā)病時(shí)間1～13.5 d，平均(5.67±0.43)d；入院時(shí)格拉斯昏迷評分6～12分，平均(9.1±1.3)分；吸煙史62例；COPD 43例；出血量<100 ml 46例，>100 ml 34例；出血部位：基底節(jié)53例，丘腦10例，皮質(zhì)下8例，小腦3例，腦室6例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲。②既往有高血壓病史。③經(jīng)臨床影像資料(CT、MRI)及臨床表現(xiàn)綜合診斷為高血壓性腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性腦出血、精神疾病史、妊娠、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、家屬要求自動(dòng)出院或放棄治療、患者住院期間死亡等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有入組患者其家屬均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

比較兩組患者肺部感染發(fā)生率、肺部感染康復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用情況、吞咽困難發(fā)生率、氣管切開率、誤吸率、病死率、患者及其家屬滿意度、生活質(zhì)量評分(用SF-36 量表進(jìn)行評定，分值越高患者生活質(zhì)量越高)等，并針對HIH患者PI發(fā)生的因素進(jìn)行分析。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 A組 患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，即患者入院后予密切觀察并記錄生命體征變化；觀察患者瞳孔對光反射、軀體運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)反射等神經(jīng)系統(tǒng)體征；保持患者安靜、嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制血壓、降低顱內(nèi)壓、清除或降低腦水腫等處理；嚴(yán)格執(zhí)行抗生素醫(yī)囑、定期吸痰、機(jī)械排痰等。

1.3.2 B組 患者在實(shí)行A組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)行個(gè)體化綜合護(hù)理措施，具體方法如下：①心理健康護(hù)理：HIH患者多數(shù)伴有偏癱、失語、意識障礙等臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒低落、焦慮以及溝通障礙等情況。為疏通患者心理障礙、改善不良情緒、增加康復(fù)的信心，需要對患者進(jìn)行充分的溝通，讓患者了解HIH相關(guān)疾病知識，告知疾病康復(fù)相關(guān)措施，并于出院后對患者及其家屬進(jìn)行后期康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)。②呼吸道護(hù)理：HIH患者多伴有意識障礙，呼吸肌功能減退，呼吸道分泌物增多且不能有效排出，造成呼吸道感染、誤吸的發(fā)生率增加。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者呼吸狀態(tài)，確保患者呼吸道通暢，必要時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生行氣管插管甚至氣管切開，通過機(jī)械輔助通氣維持患者呼吸功能完整。針對重癥患者應(yīng)預(yù)見性行機(jī)械輔助通氣，以防止患者因呼吸功能減退而導(dǎo)致預(yù)后不良。對機(jī)械通氣患者應(yīng)加強(qiáng)吸痰及機(jī)械輔助排痰，為防止因痰液黏稠不易咳出、吸出，可行呼吸道霧化治療。針對自主呼吸弱的機(jī)械輔助通氣患者，應(yīng)避免反復(fù)吸痰而導(dǎo)致氣道痙攣，對意識清醒的機(jī)械通氣患者應(yīng)鼓勵(lì)其咳嗽、咳痰，促進(jìn)呼吸道分泌物的排出。一旦患者呼吸功能恢復(fù)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，以便早日脫離機(jī)械通氣，恢復(fù)自主呼吸，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。③口腔護(hù)理：HIH患者因咳嗽反射和吞咽反射降低，使呼吸道分泌物不易排出，囤積于口腔，加之口腔自我清潔能力減退，致使口腔細(xì)菌滋生能力增強(qiáng)，增加了肺部感染的發(fā)生概率[3]。因此，對未行機(jī)械通氣和氣管切開的患者，定時(shí)定量進(jìn)行漱口液清潔口腔；對機(jī)械通氣及氣管切開患者，行清洗液清洗口腔，患者平臥，頭偏向一側(cè)，沖洗液沖洗同時(shí)利用吸痰器及時(shí)清除沖洗液，2～3次/d。對于長期使用抗生素的患者應(yīng)及時(shí)觀察口腔黏膜有無白斑，以防止口腔真菌感染，若發(fā)現(xiàn)及時(shí)告知醫(yī)生。④誤吸護(hù)理：對吞咽反射減退的患者床頭抬高30°，留置胃管鼻飼，另可通過咽部冷刺激法促進(jìn)患者吞咽反射恢復(fù)，降低吸入性肺炎的發(fā)生。⑤體位護(hù)理：對行機(jī)械輔助通氣患者應(yīng)及時(shí)改變體位，以方便痰液引流，改變體位時(shí)加強(qiáng)拍背、機(jī)械排痰。⑥飲食護(hù)理：不能自主進(jìn)食的患者應(yīng)于48 h內(nèi)留置鼻胃管，鼻飼管內(nèi)依據(jù)患者體重等指標(biāo)注入高蛋白、高維生素及合適熱量的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，以保證患者營養(yǎng)需求，增強(qiáng)抵抗力防御感染。⑦舒適護(hù)理：為患者提供安靜整潔的病房環(huán)境，確保物品消毒安全，維持病房空氣新鮮，減少患者家屬探視及人員流動(dòng)，維持病房25～27 ℃恒溫，嚴(yán)格護(hù)理操作前6步洗手法，防止交叉感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床護(hù)理效果比較

A組患者PI發(fā)生率明顯高于B組(P<0.05)；A組患者PI恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間明顯長于B組(P<0.05)；A組患者生活質(zhì)量評分明顯低于B組(P<0.05)；A組患者病死率、誤吸率、鎮(zhèn)靜藥物使用、氣管切開率明顯高于B組(P<0.05)，兩組患者發(fā)病后吞咽困難發(fā)生概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床護(hù)理療效比較

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

B組患者護(hù)理滿意度明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度比較(n，%)

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)常見的重癥疾病，多數(shù)發(fā)生于中老年人群，起病急、病情重，若不采取及時(shí)的臨床診療手段和正確、綜合的護(hù)理策略，患者往往會(huì)因原發(fā)疾病導(dǎo)致的腦功能障礙以及其所帶來的并發(fā)癥如呼吸功能障礙、免疫機(jī)制失衡、多器官功能衰竭而導(dǎo)致患者死亡或預(yù)后不佳[4]。而HIH患者因長期臥床、使用呼吸機(jī)、自身呼吸功能下降、神經(jīng)反射障礙而導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染[5]。HIH的臨床治療除需要行之有效的藥物治療、介入治療以及手術(shù)治療外，如何防止HIH所帶來的并發(fā)癥，改善患者預(yù)后及提高患者生活質(zhì)量成為臨床護(hù)理工作的關(guān)鍵所在。因此，準(zhǔn)確分析HIH引起PI的危險(xiǎn)因素，并針對危險(xiǎn)因素實(shí)施有效的護(hù)理措施，能夠有效降低PI發(fā)生率，提高患者治療效果[6]。本研究收集本院腦血管科160例HIH患者臨床資料，繼發(fā)PI 29例，發(fā)生率18.125%，與賈潔等[7]研究結(jié)果相似。

對HIH患者進(jìn)行一般護(hù)理基礎(chǔ)上的綜合護(hù)理措施不但能夠有效提高患者HIH康復(fù)狀態(tài)，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，而且還能提高患者及其家屬對疾病護(hù)理工作的滿意度，綜合護(hù)理措施包括心理護(hù)理、呼吸道護(hù)理、口腔護(hù)理、誤吸護(hù)理、體位護(hù)理、飲食護(hù)理及舒適護(hù)理等方面。通過健康的心理護(hù)理能讓患者及其家屬提高對HIH的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的認(rèn)識，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；而有效的呼吸道護(hù)理、口腔護(hù)理、誤吸護(hù)理和體位護(hù)理為HIH患者防治PI的重中之重，HIH患者呼吸功能減退，咳嗽、吞咽反射降低而導(dǎo)致呼吸道分泌物增多潴留，痰液濃稠不易排除，誤吸發(fā)生率高，口腔細(xì)菌的增多會(huì)使原本脆弱的呼吸道功能進(jìn)入惡行循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的PI，因此，對HIH患者進(jìn)行有針對性、目標(biāo)明確、步驟清晰的呼吸道護(hù)理，能夠針對PI發(fā)生、發(fā)展的原因進(jìn)行綜合護(hù)理，分別從源頭、傳播路徑以及終點(diǎn)進(jìn)行綜合護(hù)理防治，能降低PI的發(fā)生率，縮短PI康復(fù)時(shí)間[8]；而舒適、干凈的病房康復(fù)環(huán)境能使患者及其家屬保持健康的疾病康復(fù)心態(tài)，促進(jìn)疾病的康復(fù)。本研究B組患者PI發(fā)生率、PI恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、總住院時(shí)間、病死率、誤吸率、鎮(zhèn)靜藥使用率以及氣管切開率明顯低于A組，從而使B組患者生活質(zhì)量評分明顯高于A組患者，B組患者及其家屬對于護(hù)理結(jié)果的滿意度明顯高于A組。因此，通過有效的綜合護(hù)理措施能夠提高患者疾病轉(zhuǎn)歸和生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后。

多項(xiàng)研究顯示，HIH 并發(fā)PI 的發(fā)病率可達(dá)20%～60%，其發(fā)生、發(fā)展原因多樣，主要與患者腦出血后腦組織腫脹、下丘腦功能紊亂、交感神經(jīng)興奮異常釋放大量兒茶酚胺，從而使外周循環(huán)阻力增大，大量血液進(jìn)入肺循環(huán)，造成肺瘀血及肺水腫，使肺功能減退，同時(shí)腦功能障礙影響呼吸肌做功，導(dǎo)致呼吸肌呼吸無力，咳嗽反射減退，分泌物大量潴留，口腔細(xì)菌大量滋生，使原本脆弱的呼吸道功能進(jìn)入惡性循環(huán)，加之HIH患者病情重，往往需要機(jī)械輔助通氣、長期臥床，又使受損的呼吸功能雪上加霜，導(dǎo)致PI的發(fā)生[9]。隨著年齡增加，患者本身呼吸道防御及清除功能下降，加之男性患者吸煙比例高，長期大量吸煙會(huì)使呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)異常，肺通氣/換氣功能下降，痰液潴留造成慢性炎癥，COPD的產(chǎn)生加劇了肺功能的惡化。吞咽困難的患者往往呼吸功能降低，格拉斯昏迷評分<8分的患者存在意識障礙，自主呼吸功能較弱，而出血量>100 ml患者意識障礙、自主呼吸功能進(jìn)一步惡化，使用鎮(zhèn)靜藥物后抑制咳嗽反射、纖毛運(yùn)動(dòng)，降低呼吸肌做功能力，從而導(dǎo)致了PI的發(fā)生[10]。結(jié)合本研究患者的發(fā)病特點(diǎn)，應(yīng)該重點(diǎn)對年齡≥60 歲、吸煙、COPD、男性、吞咽困難、格拉斯昏迷評分<8分、出血量≥100 ml、機(jī)械輔助通氣、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用的患者進(jìn)行綜合護(hù)理，對吸煙者尤其是高齡男性長期大量吸煙者做好健康宣教及勸誡工作，減少鎮(zhèn)靜藥物使用，對有COPD等基礎(chǔ)疾病的患者加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測，做好PI的防治工作，嚴(yán)格把握機(jī)械輔助通氣等侵入性操作的指征，嚴(yán)格無菌操作，從而有效防治HIH并發(fā)PI。

綜上所述，高血壓腦出血并發(fā)肺部感染是多因素共同作用的結(jié)果，在臨床診療過程中實(shí)行有效的綜合護(hù)理措施，能夠有效降低PI發(fā)生，改善患者HIH疾病轉(zhuǎn)歸，提高生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。