腸結(jié)核與腸白塞病的鑒別診斷

王莉 鄧意志 徐慧

( 長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院 湖南 長(zhǎng)沙 410005)

腸結(jié)核是一種特異性的腸道感染性疾病，由結(jié)核分枝桿菌感染引起，特別是人型結(jié)核分枝桿菌感染，是一種常見的肺外結(jié)核病，主要影響回腸和結(jié)腸，導(dǎo)致胃腸道癥狀如腹痛、腹瀉。腸結(jié)核雖有明確的病因，但至今仍沒有敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均高且經(jīng)濟(jì)實(shí)用的特異性指標(biāo)用于診斷。在我國(guó)，腸結(jié)核屬消化系統(tǒng)腸道疾病，近年來(lái)在腸結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，與腸道多種疾病類似。雖有明確的病因，但臨床檢出率低，內(nèi)鏡學(xué)、影像學(xué)表現(xiàn)特異性低，增加了診斷難度，常導(dǎo)致多種其他疾病如腸白塞病被誤診為腸結(jié)核。腸結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：滿足以下至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可確診為腸結(jié)核：①腸壁或腸系膜淋巴結(jié)可見干酪性壞死性肉芽腫證據(jù)；②病變組織病理檢查找到結(jié)核桿菌；③病變處組織培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽(yáng)性；④有腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡改變、影像學(xué)和手術(shù)證據(jù)，并證實(shí)有其他部位結(jié)核；⑤對(duì)抗結(jié)核治療有反應(yīng)，以后無(wú)腸結(jié)核復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡改變、影像學(xué)和手術(shù)依據(jù)。腸白塞病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：白塞病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1989 年國(guó)際白塞病委員會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍，1 年內(nèi)不少于3 次；②反復(fù)發(fā)作的生殖器潰瘍；③眼睛病變：前后葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管病變等；④皮膚損傷：結(jié)節(jié)性紅斑、膿性丘疹等；⑤皮膚針刺試驗(yàn)陽(yáng)性。5 項(xiàng)中第1 項(xiàng)必備，加上其余4 項(xiàng)中的任意2 項(xiàng)，可診斷為白塞病[2]。腸白塞病的診斷：除需臨床表現(xiàn)符合白塞病診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)末端回腸橢圓形樣潰瘍或是發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸、小腸的炎癥和潰瘍性病灶。在我國(guó)，腸結(jié)核近20 年的發(fā)病率在全世界均呈增加趨勢(shì)[3,4]，易導(dǎo)致腸結(jié)核被誤診為腸白塞氏病。據(jù)報(bào)道被誤診為腸結(jié)核的腸白塞氏病的誤診率為1/8[5]～6/19[6]。由于腸白塞病與腸結(jié)核病因不同，其治療方法也不同，其中腸結(jié)核的主要治療方法是使用抗結(jié)核藥物，腸白塞病的主要治療方法是使用激素或免疫抑制劑。對(duì)腸白塞病錯(cuò)誤的使用抗結(jié)核藥物會(huì)出現(xiàn)結(jié)核藥物不良反應(yīng)，且會(huì)延誤上述疾病的治療，嚴(yán)重時(shí)可致命。

腸白塞氏病是一種全身性、慢性復(fù)發(fā)性、血管炎性疾病，目前病因不明確，其主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍，反復(fù)生殖器潰瘍、眼炎及皮膚病變，本病在東亞、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率較高，好發(fā)年齡為16 ～40 歲[7]。累及消化道出現(xiàn)腸道潰瘍者稱為腸白塞病，在白塞病中的發(fā)病率4%～5%[7,8]。腸道病變?cè)谛⊙苌蠒r(shí)表現(xiàn)為潰瘍，在大血管上時(shí)表現(xiàn)為缺血或梗死。腸白塞病沒有特異性的檢查方法，且各個(gè)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時(shí)間不一，部分患者可表現(xiàn)出與腸結(jié)核相似的臨床表現(xiàn)及腸道病變特點(diǎn)，以腹痛、腹瀉為主要臨床表現(xiàn)，而其他系統(tǒng)表現(xiàn)不明顯時(shí)，容易導(dǎo)致誤診誤治。腸白塞氏病與腸結(jié)核的主要差異為：

1.臨床表現(xiàn)和一般情況

（1）發(fā)病年齡：腸白塞病常見于青年人，男女發(fā)病率相當(dāng)，在老年人和兒童中少見；腸結(jié)核最常見于青年女性，但其他各個(gè)年齡男女均可以出現(xiàn)。（2）臨床表現(xiàn)：腸白塞病和腸結(jié)核均以腹痛、腹瀉為主要臨床表現(xiàn)，腹痛為腸白塞病最常見的臨床癥狀，便血情況較腸結(jié)核多見；兩種均可出現(xiàn)發(fā)熱，都以低熱為主，腸結(jié)核主要為午后低熱。（3）消化道并發(fā)癥：腸白塞病可出現(xiàn)消化道出血、腸瘺、腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥，而腸結(jié)核極少發(fā)生消化道出血、腸穿孔等并發(fā)癥。（4）兩種病變均以回盲部潰瘍病變多見，均可累及多腸段，腸白塞病變主要位于系膜側(cè)，腸結(jié)核病變沿著腸壁淋巴管走形。（5）腸白塞病發(fā)病無(wú)明顯特異性，可表現(xiàn)為病情加重與病情緩解交替出現(xiàn)。而腸結(jié)核無(wú)此特點(diǎn)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）腸白塞病血清學(xué)檢查無(wú)明顯特異性，與腸結(jié)核一樣均可出現(xiàn)貧血、C 反應(yīng)蛋白升高、血沉增快等表現(xiàn)，腸白塞病可出新白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比增高，腸結(jié)核中白細(xì)胞總數(shù)一般正常，淋巴細(xì)胞百分比常偏高。（2）在白塞病中可出現(xiàn)ANA、ANCA、抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗體等自身免疫性抗體陽(yáng)性，而腸結(jié)核少見；（3）腸白塞病針刺陽(yáng)性率高，吳鑫蓮等報(bào)道腸白塞病針刺反應(yīng)陽(yáng)性達(dá)到64.9%[9]。針刺反應(yīng)是白塞病特異性表現(xiàn)，陽(yáng)性反應(yīng)與疾病受累部位無(wú)明顯相關(guān)，但與疾病活動(dòng)度有關(guān)[10]。（4）結(jié)核菌素試驗(yàn)在腸白塞病和腸結(jié)核中陽(yáng)性率均比較高。有研究[11]表明結(jié)核感染可能是白塞病的誘因。且腸白塞病可伴發(fā)肺結(jié)核或既往可有肺結(jié)核病史，需注意仔細(xì)鑒別。（5）腸白塞病一般可出現(xiàn)其他部位或其他系統(tǒng)損害，如反復(fù)的口腔潰瘍、眼炎、皮膚病變等有助于其鑒別診斷。這些病變可能不同時(shí)出現(xiàn)，需仔細(xì)詢問(wèn)病史。

3.影像學(xué)表現(xiàn)

腸白塞和腸結(jié)核病變最常見的部位均為回盲部，兩者消化道造影均可見多節(jié)段性病變，腸白塞以累及回盲部及回腸末端最多見，且可同時(shí)累及上下消化道。腸結(jié)核一般累及小腸段，且很少同時(shí)累及上下消化道。腸白塞病病變類型多形性，包括多發(fā)性不規(guī)則龕影、黏膜皺襞粗大不規(guī)則、腸腔狹窄、充盈缺損、腸壁僵硬、腸壁水腫、瘺管形成，其中以多發(fā)性不規(guī)則龕影最多見。X 線鋇劑造影或鋇劑灌腸對(duì)腸結(jié)核診斷具有重要意義，潰瘍型腸結(jié)核腸道多有激惹現(xiàn)象，鋇劑排空很快，且充盈不佳，病變上下兩端腸段鋇劑充盈良好，為跳躍征象。腸結(jié)核可合并腸系膜淋巴結(jié)核，對(duì)于同時(shí)存在肺部病灶時(shí)需仔細(xì)甄別。

4.內(nèi)鏡表現(xiàn)

腸白塞病病變范圍廣泛，從食管到直腸均可受累，主要位于回盲部，可同時(shí)累及多個(gè)腸段，同時(shí)累及腸段主要為回盲部和回腸末端，也可同時(shí)累及上下消化道。張定國(guó)等人17 例腸白塞病研究顯示腸白塞病病變部位以回盲部最多見，病變率高達(dá)65%[12]。腸結(jié)核主要病變部位也為回盲部，腸白塞病病變主要位于系膜側(cè)，腸結(jié)核病變沿淋巴管走形分布。兩者鏡下病變均以潰瘍?yōu)橹?，腸白塞病潰瘍表現(xiàn)為阿弗他潰瘍和火山口狀潰瘍及穿鑿樣潰瘍，也可見孤立深大潰瘍。病變可單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)，其潰瘍深淺不一，形狀以圓形和類圓形多見，也可呈不規(guī)則形，潰瘍深者易發(fā)生穿孔。腸結(jié)核病變主要位于回盲部，其他部位也可累及，其潰瘍主要為環(huán)形潰瘍、鼠咬狀潰瘍，性狀不規(guī)則，并可見假性息肉形成，常與周圍組織粘連，極少發(fā)生穿孔。

5.病理檢查

腸白塞病的基本病變?yōu)檠苎?，各?jí)血管均可受累，為血管增多、管壁增厚、纖維素樣壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等改變。消化道黏膜組織病理為非特異性急性或慢性炎，表現(xiàn)為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、潰瘍及炎性肉芽組織形成、炎性組織壞死改變。潰瘍型腸結(jié)核的黏膜下層閉鎖，可有閉塞性血管炎表現(xiàn)，腸結(jié)核的主要病理表現(xiàn)為肉芽腫性病變，如找到干酪樣肉芽腫或抗酸桿菌可確定診斷，但抗酸桿菌陽(yáng)性率低。

6.治療方法及轉(zhuǎn)歸

腸白塞病主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療，需長(zhǎng)期藥物維持。生物制劑如α-腫瘤壞死因子拮抗劑已開始應(yīng)用于臨床上常規(guī)治療無(wú)效的腸白塞病，有研究表明英夫利西治療激素及傳統(tǒng)免疫抑制劑治療無(wú)效的腸白塞病效果較好，但仍需進(jìn)一步觀察其療效及不良反應(yīng)。手術(shù)治療要非常慎重，除非合并消化道穿孔、潰瘍大出血時(shí)方可考慮行手術(shù)治療。該病病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡，故早期診斷及早期治療對(duì)腸白塞病的預(yù)后有極大的幫助。由于本病發(fā)病率低，病變不典型，各癥狀不同時(shí)出現(xiàn)，且間隔時(shí)間長(zhǎng)短不一及接診醫(yī)生對(duì)本病了解不足易造成誤診、漏診。而腸結(jié)核主要應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，是一種可完全治愈的疾病，治療時(shí)間長(zhǎng)，原則是：早期用藥，堅(jiān)持聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程抗結(jié)核藥物治療。注意并發(fā)癥治療，如不完全性腸梗阻，腸穿孔、腸出血等。必要時(shí)手術(shù)治療。當(dāng)兩者診斷困難時(shí)可考慮行抗結(jié)核治療。但抗結(jié)核藥物有一定的副作用，且可能延誤腸白塞病病情，需慎重考慮。