分化型甲狀腺癌手術(shù)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)對于預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的臨床探析

張利群 趙云峰 馮雅江

【摘要】 目的 探析分化型甲狀腺癌手術(shù)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)對于預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的效果。方法 102例實(shí)施甲狀腺癌手術(shù)的分化型甲狀腺癌患者， 嚴(yán)格按照隨機(jī)分配原則分為對照組和觀察組， 各51例。對照組患者于手術(shù)中不解剖喉返神經(jīng)， 觀察組患者于手術(shù)中解剖喉返神經(jīng)。觀察對比兩組患者的手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療后， 兩組患者病灶全部清除完畢。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間（114.16±11.27）min顯著長于對照組的（95.89±12.28）min， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者手術(shù)治療后均隨訪6個(gè)月， 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0（0/51）， 顯著低于對照組的7.84%（4/51）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 分化型甲狀腺癌手術(shù)中對喉返神經(jīng)實(shí)施解剖雖會增加手術(shù)治療時(shí)間， 但可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率， 利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 分化型甲狀腺癌;甲狀腺癌手術(shù);喉返神經(jīng);神經(jīng)損傷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.010

【Abstract】 Objective? ?To discuss and analyze the effect of routine exposure of recurrent laryngeal nerve in differentiated thyroid cancer for prevention of recurrent laryngeal nerve injury. Methods? ?A total of?102 differentiated thyroid cancer patients with thyroid cancer surgery were randomly divided into control group and observation group， with 51 cases in each group. The control group received no dissection of recurrent laryngeal nerve， and the observation group received dissection of recurrent laryngeal nerve. The operation time and occurrence of complications in two groups was observed and compared. Results? ?After treatment， all lesions were cleared in both groups. The observation group had significantly longer operation time as （114.16±11.27） min than （95.89±12.28） min in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups were followed up for 6 months. The observation group had significantly lower incidence of postoperative complications as 0（0/51） than 7.84%（4/51） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Anatomy of recurrent laryngeal nerve in differentiated thyroid cancer surgery can increase operation time， but it can effectively reduce the incidence of complications and improve the quality of life of patients after operation.

【Key words】 Differentiated thyroid cancer; Thyroid cancer surgery; Recurrent laryngeal nerve; Nerve injury

甲狀腺側(cè)葉后方是喉返神經(jīng)， 該神經(jīng)緊貼甲狀腺， 行甲狀腺切除術(shù)時(shí)極易對喉返神經(jīng)造成損傷， 引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥， 主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、發(fā)聲困難， 嚴(yán)重患者會出現(xiàn)窒息或呼吸困難等， 對患者生活及工作造成極大影響[1]。有研究表明， 國外接受甲狀腺切除手術(shù)的患者引發(fā)喉返神經(jīng)損傷幾率為1%～6%， 中國行甲狀腺切除手術(shù)引發(fā)喉返神經(jīng)損傷幾率為0.3%～9.4%， 因此如何預(yù)防喉返神經(jīng)損傷已成為臨床上關(guān)注的課題[2]?，F(xiàn)本文就分化型甲狀腺癌手術(shù)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)對于預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的臨床效果予以分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 在本院2016年1月～2018年3月實(shí)施甲狀腺癌手術(shù)的分化型甲狀腺癌患者中選取102例， 嚴(yán)格按照隨機(jī)分配原則分為對照組和觀察組， 各51例。對照組中女41例， 男10例;年齡最大78歲， 最小24歲， 平均年齡（50.14±9.29）歲。觀察組中女42例， 男9例;年齡最大79歲， 最小23歲， 平均年齡（50.62±9.46）歲。兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組采取非解剖喉返神經(jīng)治療， 患者實(shí)施全身麻醉（全麻）后， 常規(guī)顯露甲狀腺腺體， 對患者甲狀腺靜脈處予以結(jié)扎處理， 對患者甲狀腺上極血管實(shí)行分離結(jié)扎法， 將甲狀腺相關(guān)懸韌帶以及峽部切斷， 結(jié)扎貼于甲狀腺之下的動脈前支及后支， 留下甲狀腺背側(cè)位置開展次全切處置， 不解剖喉返神經(jīng)[3]。觀察組采用解剖喉返神經(jīng)治療， 患者實(shí)施全麻后， 將甲狀腺腺體露出， 對患者甲狀腺靜脈處予以結(jié)扎處理， 對患者甲狀腺上極血管實(shí)行分離結(jié)扎法， 將甲狀腺相關(guān)懸韌帶以及峽部切斷， 使甲狀腺側(cè)葉牽到內(nèi)側(cè)貼于甲狀腺被膜上面， 對甲狀腺外側(cè)予以分離， 解剖尋找喉返神經(jīng)， 尋找準(zhǔn)確后結(jié)扎甲狀腺下極血管。在尋找喉返神經(jīng)時(shí)要注意不要對喉返神經(jīng)造成損傷， 后對甲狀腺實(shí)行全切或是次全切手術(shù)。尋找喉返神經(jīng)時(shí)有3種方法：可在甲狀軟骨下方5 mm左右向下解剖尋找;顯露喉返神經(jīng)后對三角部分進(jìn)行解剖， 解剖的同時(shí)可尋找喉返神經(jīng);在甲狀腺側(cè)葉后方峽部水平氣管食管溝中進(jìn)行尋找[4]。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間。兩組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月， 并檢查患者是否出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難及發(fā)聲困難等情況， 經(jīng)過喉鏡檢查后顯示有聲帶麻痹表示為喉返神經(jīng)損傷[5];用喉鏡對其進(jìn)行復(fù)查， 聲帶無異常， 位置和活動均恢復(fù)正常表示為暫時(shí)性損傷;用喉鏡對患者進(jìn)行復(fù)查， 聲帶位置和活動均未恢復(fù)正常表示為永久性損傷。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較 治療后， 兩組患者病灶全部清除完畢。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者手術(shù)治療后均隨訪6個(gè)月， 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年來， 甲狀腺疾病患者例數(shù)逐漸增多， 甲狀腺疾病主要治療手段為手術(shù)治療， 因此手術(shù)治療患者也不斷增加。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中的常見并發(fā)癥， 手術(shù)中對喉返神經(jīng)進(jìn)行解剖讓其顯露出來是預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的有效方法之一， 但與此同時(shí)， 也可能會對喉返神經(jīng)造成損傷， 所以在手術(shù)中是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)一直備受爭議。在實(shí)施甲狀腺手術(shù)時(shí)， 醫(yī)師會由于思維上的慣性導(dǎo)致忽略喉返神經(jīng)， 或是由于認(rèn)識不足和判斷不準(zhǔn)確等將喉返神經(jīng)進(jìn)行切斷， 給患者生活造成嚴(yán)重影響， 甚至危及患者生命健康。

造成喉返神經(jīng)損傷因素有很多， 因此如何對其預(yù)防尤為重要， Lahey在1938年首次提出在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)時(shí)常規(guī)暴露喉返神經(jīng)可有效降低對神經(jīng)造成的傷害[6]?，F(xiàn)今， 持不贊成者認(rèn)為在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)分離顯露神經(jīng)的同時(shí)， 也會增加損傷神經(jīng)的幾率， 因此應(yīng)實(shí)施保護(hù)解剖區(qū)域方法對喉返神經(jīng)加以保護(hù);而同意者認(rèn)為在實(shí)施喉返神經(jīng)解剖時(shí)突發(fā)情況較多， 認(rèn)為采取保護(hù)解剖區(qū)域這一方法不可靠， 采用直視下手術(shù)是對喉返神經(jīng)更好的保護(hù)方法， 且可以使醫(yī)師更具備信心， 可以大膽進(jìn)行操作和止血[7]。無論采取哪一種手術(shù)方式， 都應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際病情和醫(yī)師所在醫(yī)院的條件決定。在解剖喉返神經(jīng)時(shí)， 應(yīng)注意采用鈍性和銳性相結(jié)合方法， 對喉返神經(jīng)和滋養(yǎng)血管保持一定距離， 不可過于靠近且盡量保持滋養(yǎng)血管完整性;醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過程中， 動作盡量輕柔， 避免過度牽拉甲狀腺腺葉造成神經(jīng)纖維損傷[8];在喉返神經(jīng)入喉處進(jìn)行切除手術(shù)時(shí)， 若局部出現(xiàn)出血情況應(yīng)盡量采取壓迫法對其進(jìn)行止血， 待到出血量減少或消失后在不影響視野的情況下再進(jìn)行結(jié)扎。分化型甲狀腺癌手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)有助于減少患者發(fā)生永久性損傷， 也有利于術(shù)者術(shù)中操作。

綜上所述， 臨床上在分化型甲狀腺癌手術(shù)中采用解剖喉返神經(jīng)雖會增加手術(shù)治療時(shí)間， 但可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率， 利于預(yù)后， 且提高患者生活質(zhì)量， 值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 馬志躍， 李彬， 馮勇， 等. 顯露喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)對預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的影響. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志， 2016， 13（3）：81-82.

[2] 張波濤， 蔡嬋艷. 甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的研究. 局解手術(shù)學(xué)雜志， 2015（5）：539-541.

[3] 何建苗， 張慶軍， 趙華洲， 等. 甲狀腺微小癌的手術(shù)方式及減少喉返神經(jīng)損傷的臨床研究. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 41（11）：936-939.

[4] 邵淵， 趙瑞敏， 白艷霞， 等. 甲狀腺癌術(shù)中喉返神經(jīng)損傷因素及預(yù)防措施. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)， 2015（21）：3075-3077.

[5] 劉昆鵬， 代文杰. 甲狀腺再次手術(shù)中喉返神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測與常規(guī)顯露臨床對比研究. 中國實(shí)用外科雜志， 2016， 36（12）：1322-1326.

[6] 王得勝， 黃擎雄， 馮平， 等. 甲狀腺再次手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的原因及預(yù)防策略. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 2016（12）：1513-1515.

[7] 王宇， 楊舒雯， 李端樹. 甲狀腺癌手術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測的臨床應(yīng)用. 中國癌癥雜志， 2017， 27（6）：432-436.

[8] 任婉麗， 汪世洋， 李化靜， 等. 甲狀腺癌患者手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露及損傷后治療. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2016， 47（5）：478-480.

[收稿日期：2018-12-12]