基于“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”的多元整合診斷學(xué)教學(xué)改革

張 珺，喬禮芬，魏 雙，陳 茜，黃 錦，馬德琳，史雯靜，徐西振

(華中科技大學(xué) 同濟醫(yī)學(xué)院 同濟醫(yī)院 1.綜合科； 2.內(nèi)科， 湖北 武漢 430030)

教育部和衛(wèi)生部為貫徹落實《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010—2020年)》和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，共同組織實施了“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”， 要求確立學(xué)生在教學(xué)工作中的主體地位，積極開展教育方式和教學(xué)方法的改革，推行啟發(fā)式、探究式、討論式、參

與式教學(xué)，倡導(dǎo)小班教學(xué)，強化醫(yī)學(xué)生醫(yī)德素養(yǎng)和臨床實踐能力的培養(yǎng)[1-2]。華中科技大學(xué)被確定為第一批試點高校，試點項目包括五年制臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的改革。

診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生最早接觸到的臨床科目，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的一門橋梁學(xué)科，也是各臨床專業(yè)課程的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容繁雜，枯燥、抽象，課時較少；基本上以教師授課為核心(lecture-based learning，LBL)，教學(xué)模式單一，師生之間缺乏交流，學(xué)生始終處于被動接受狀態(tài)，不易激起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[3]；教學(xué)內(nèi)容與臨床實踐聯(lián)系不夠緊密，適應(yīng)性不強[4]；大班教學(xué)，滿堂灌輸，短時間內(nèi)難以理解和掌握所學(xué)知識[5-6]。多元整合教學(xué)模式是根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的不同靈活采用多種不同的教學(xué)方法，包括LBL、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(problem-based learning,PBL)、案例教學(xué)法(case-based learn-ing，CBL)、以團隊為基礎(chǔ)的教學(xué)(team-based learning，TBL)、研究型教學(xué)模式(research-based learning，RBL)、三明治教學(xué)法(Sandwich teaching)、標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，SP)教學(xué)法、微格教學(xué)(microteaching)、情景模擬(scenario simula-tion)、角色扮演教學(xué)法(role playing method)和多媒體網(wǎng)絡(luò)教學(xué)法(multimedia network)，包括微課堂(micro-class)和慕課(mooc)等，其目的是向?qū)W生傳授學(xué)習(xí)和思維方法，培養(yǎng)學(xué)生運用所學(xué)知識獨立思考、分析和解決臨床實際問題的能力，為臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)[7-10]。

為響應(yīng)大學(xué)實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃，積極開展多元整合教學(xué)模式在診斷學(xué)教學(xué)改革中的探索研究，力圖以點帶面，整體推進(jìn)五年制臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的改革，全面提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。

1 多元整合教學(xué)改革的內(nèi)容和方法

診斷學(xué)教師團隊在責(zé)任教授和主講教授的指導(dǎo)下充分討論、調(diào)研，根據(jù)教材章節(jié)和教學(xué)內(nèi)容的不同靈活采用多種不同的教學(xué)方法，設(shè)計和編寫教案，現(xiàn)場教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)互補整合，開展多元整合教學(xué)模式的改革探索(圖1)。

圖1 診斷學(xué)多元整合教學(xué)體系的構(gòu)建Fig 1 Construction of multivariate integrated teaching system of diagnostics

1.1 癥狀學(xué)的教學(xué)

選取有一定學(xué)習(xí)難度、綜合能力較強的教學(xué)內(nèi)容，分別編寫PBL教案3～4幕，包括學(xué)生版和教師版講義；開展小班教學(xué)：每10名同學(xué)為1組，選舉主席和記錄員各1名，配備PBL導(dǎo)師1名；采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)法，以有實用價值的臨床病例為切入點，針對主要和次要學(xué)習(xí)目標(biāo)提出1～3個提示性問題和3～6個討論要點，涵蓋自學(xué)、思維和交流能力的培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的獲得；將教案分次發(fā)給學(xué)生，鼓勵同學(xué)們提取信息尋找問題，帶著問題主動查找和收集相關(guān)資料，圍繞問題開展積極而深入的討論，最后集中學(xué)習(xí)，歸納總結(jié)并反思。例如“黃疸”這一章節(jié)，以一位因“突發(fā)黃疸、貧血”入院、經(jīng)體格檢查和實驗室檢查確診為“自身免疫性溶血性貧血”的老年男性病例為基礎(chǔ)，編寫教案3幕，確立主要學(xué)習(xí)目標(biāo)為黃疸和貧血的鑒別診斷，次要學(xué)習(xí)目標(biāo)為膽紅素的正常代謝、溶血性貧血診斷的常用實驗室指標(biāo)和自身免疫性溶血性貧血的病因。主要討論要點：1)黃疸的鑒別診斷； 2)貧血的臨床診斷思路。次要討論要點:1)以正常膽紅素代謝為基礎(chǔ)，討論導(dǎo)致黃疸的3種膽紅素代謝異常機制；2)貧血從發(fā)病機制角度如何分類。

1.2 體格檢查的教學(xué)

建立大班微信學(xué)習(xí)平臺，發(fā)布相關(guān)課程的教學(xué)大綱、課后作業(yè)和參考資料等，將課堂教學(xué)在空間和時間上進(jìn)行延伸，填補課時不足的缺憾；課堂上教師手把手示范，學(xué)生互助學(xué)習(xí)體格檢查的標(biāo)準(zhǔn)手法；運用模擬教具和多媒體系統(tǒng)感受和熟悉肺部、心臟和腹部的異常觸診和聽診內(nèi)容；選取骨干教師錄制體檢視頻供同學(xué)們課后練習(xí)參考；安排課前測試回顧和復(fù)習(xí)上節(jié)課所學(xué)內(nèi)容，課后測試檢驗本次課的教學(xué)效果。

1.3 實驗診斷學(xué)課程的教學(xué)

按照授課內(nèi)容的不同分別采用TBL、RBL和sandwich教學(xué)法，在課堂教學(xué)中穿插教師引導(dǎo)、學(xué)生討論和匯報等環(huán)節(jié)，使學(xué)生與學(xué)生、教師與學(xué)生之間反復(fù)溝通和交流，充分調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性，不斷提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)、探索和接受新知識的能力。以應(yīng)用sandwich教學(xué)法進(jìn)行“血栓和止血檢驗”章節(jié)的教學(xué)為例。首先由教師簡要介紹血栓和止血檢驗的臨床意義和應(yīng)用范疇，明確本次課的教學(xué)目標(biāo)，針對止血和凝血的5個環(huán)節(jié)提出討論問題：1)血管壁檢測的篩查和診斷實驗2)血小板檢測的篩查和診斷實驗；3)凝血因子檢測的篩查和診斷實驗；4)抗凝血檢測的篩查和診斷實驗；5)纖溶活性檢測的篩查和診斷實驗。接著依次進(jìn)行小組討論、交叉學(xué)習(xí)和匯報。然后教師圍繞以上的問題，先從正常止血和凝血的不同層面簡要總結(jié)各項檢驗的臨床意義，后提供一份臨床病例資料，供部分同學(xué)應(yīng)用所學(xué)知識進(jìn)入討論環(huán)節(jié)。最后教師和同學(xué)們針對本節(jié)課所學(xué)知識和課堂學(xué)習(xí)情況進(jìn)行總結(jié)和反饋。

1.4 問診和病歷書寫的教學(xué)

問診和病歷書寫是臨床醫(yī)師的基本功，也是診斷學(xué)教學(xué)的重點之一[11]。SP教學(xué)法在問診教學(xué)工作中已應(yīng)用數(shù)十年，教學(xué)流程成熟。同時將微格教學(xué)法引入到SP問診的教學(xué)工作中：學(xué)生分小組進(jìn)行SP問診，同時錄制視頻；問診結(jié)束后，學(xué)生本人觀看視頻，行自我評價；其他同學(xué)對問診同學(xué)的表現(xiàn)進(jìn)行同學(xué)評價；教師對問診同學(xué)的表現(xiàn)進(jìn)行教師評價。

1.5 臨床思維課程的教學(xué)

臨床思維是醫(yī)療行為的核心，也是臨床診斷和治療決策的關(guān)鍵，其教學(xué)在培養(yǎng)醫(yī)師的歷程上具有舉足輕重的重要性[12]。運用情景模擬和角色扮演法進(jìn)行教學(xué)：教師以臨床真實病例為基礎(chǔ)編寫劇本；同學(xué)們分別扮演醫(yī)生、護士、患者和家屬的角色，重現(xiàn)臨床真實場景；其他學(xué)生作為觀眾，積極開展評論。

1.6 自學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)

對于部分自學(xué)內(nèi)容，如肛門、直腸的檢查部分，教師告知學(xué)生本章節(jié)內(nèi)容的教學(xué)大綱，提供同步思考題，鼓勵同學(xué)們帶著問題充分利用微課堂、慕課等網(wǎng)絡(luò)公共資源進(jìn)行學(xué)習(xí)，完成課后作業(yè)。

2 多元整合診斷學(xué)教學(xué)改革的效果

為了對多元整合診斷學(xué)教學(xué)改革的實際效果進(jìn)行客觀地評價，向?qū)嵤┳吭结t(yī)生培養(yǎng)計劃的2016級臨床醫(yī)學(xué)二大班學(xué)生同時發(fā)放了根據(jù)不同教學(xué)內(nèi)容分類的滿意度調(diào)查問卷和關(guān)于診斷學(xué)多元整合教學(xué)改革效果的調(diào)查問卷。共發(fā)放問卷140份，回收問卷138份，回收率 98.6%。

學(xué)生對多元整合診斷學(xué)教學(xué)改革的滿意度較高，總體滿意度為96.4%(表1)。滿意度最高的是臨床思維的教學(xué)(97.1%)，說明學(xué)生對情景模擬結(jié)合角色扮演這種理論緊密聯(lián)系實踐的教學(xué)模式認(rèn)可度較高；滿意度最低的是實驗診斷課程的教學(xué)(85.5%)，這部分教學(xué)內(nèi)容的知識點較多且分散，短時間內(nèi)難以理解和記憶，實踐性強，學(xué)習(xí)難度較大，需要教師們在以后的教學(xué)工作中不斷完善和改進(jìn)。

表1 多元整合診斷學(xué)教學(xué)改革的滿意度

多元整合診斷學(xué)教學(xué)改革能充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，培養(yǎng)了學(xué)生主動學(xué)習(xí)、分析和解決問題的能力，鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力和團隊合作精神，加強了醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理和人文關(guān)懷的素養(yǎng)(表2)。

表2 多元整合診斷學(xué)教學(xué)改革的教學(xué)效果

3 多元整合診斷學(xué)教學(xué)改革實施的難點與不足

3.1 教師方面

教師需要根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容的不同運用適宜的教學(xué)方法撰寫不同的教案，對教師的教學(xué)綜合能力要求較高；受到教學(xué)場地和時長的限制，要求教師對課堂流程和節(jié)奏有較強的掌控能力；新型教學(xué)法在師生之間有更多的溝通和交流，對教師的表達(dá)和溝通能力亦也有較大的挑戰(zhàn)；小班教學(xué)模式一定程度上增加了教師的教學(xué)工作量。

3.2 學(xué)生方面

受知識結(jié)構(gòu)和層次的影響，學(xué)生在PBL課程中提出和討論的問題可能與教學(xué)目標(biāo)之間存在一定的偏差；受教學(xué)時長的限制，學(xué)生討論的廣度和深度不夠；學(xué)生在多元整合教學(xué)過程中占主體地位，往往需要學(xué)生有更高的學(xué)習(xí)積極性、自主性和更強的溝通交流能力，使一部分在學(xué)習(xí)上 “惰性”較大的學(xué)生和表達(dá)交流能力欠缺的同學(xué)難以取得良好的教學(xué)效果。

4 結(jié)語

為響應(yīng)“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”的實施，在診斷學(xué)教學(xué)改革中開展了多元整合教學(xué)模式的探索。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的不同合理地選擇和整合適宜的新型教學(xué)方法，構(gòu)建了多元整合診斷學(xué)教學(xué)體系，得到了絕大多數(shù)同學(xué)的認(rèn)可，也取得了令人滿意的教學(xué)效果。未來，力圖以點帶面，在其他課程的教學(xué)過程中推廣應(yīng)用多元整合教學(xué)模式，在實踐中不斷優(yōu)化課程體系，逐步克服教學(xué)過程中的難點和不足，整體推進(jìn)五年制臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的改革，培養(yǎng)合格的高質(zhì)量的卓越醫(yī)生。