尿道軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療直徑≥2 cm的上尿路結(jié)石療效及一次性結(jié)石清除率影響因素分析

劉慶輝，白杰

冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院， 河北邢臺054000

我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率5%～10%[1]，其中上尿路結(jié)石占整個泌尿系結(jié)石的80%[2]。目前治療上尿路結(jié)石方法眾多，包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開取石和體外沖擊波碎石術(shù)，以及現(xiàn)代的經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管鏡碎石等微創(chuàng)手術(shù)，但大多數(shù)的上尿路結(jié)石體外沖擊波碎石效果并不理想，而經(jīng)皮腎鏡碎石為有創(chuàng)手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著腔鏡技術(shù)的不斷改進和提高，軟性輸尿管鏡在上尿路結(jié)石治療中應(yīng)用逐漸增多。研究[3-4]顯示，軟性輸尿管鏡應(yīng)用靈活，幾乎可到達所有腎盞，可處理腎盂、腎盞等復雜部位結(jié)石，聯(lián)合鈥激光治療可顯著提高上尿路結(jié)石術(shù)后一次性結(jié)石清除率(SFR)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但是軟性輸尿管鏡在治療直徑≥2 cm的上尿路結(jié)石方面還存在一次性SFR偏低、二期手術(shù)率高等問題，因此分析影響術(shù)后一次性SFR的危險因素有助于改進治療措施，提高臨床療效。本研究觀察了經(jīng)尿道軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療直徑≥2 cm的上尿路結(jié)石的療效，并分析一次性SFR的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2018年12月冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院泌尿外科收治的直徑≥2 cm的上尿路結(jié)石患者231例，患者均同意或要求行經(jīng)尿道軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療，術(shù)前完善血常規(guī)、血凝、血生化、尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、泌尿系腹部平片、B超、CT等檢查，具備手術(shù)指征。納入標準：①X線片或B超提示上尿路結(jié)石陰影；②結(jié)石直徑2～5 cm；③體外沖擊波碎石術(shù)后殘余結(jié)石或嵌頓結(jié)石；④因肥胖、脊柱畸形無法建立經(jīng)皮腎鏡工作通道。排除標準：①經(jīng)影像學診斷為膀胱結(jié)石等下尿路結(jié)石；②結(jié)石直徑<2 cm；③合并惡性腫瘤、心肺功能障礙；④采用經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管硬鏡碎石等其它方式治療。

1.2 經(jīng)尿道軟性輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)手術(shù)方法 患者全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)取膀胱截石位，碘伏消毒會陰部，經(jīng)尿道置入Fr 8.0/9.8輸尿管硬鏡(德國Storz公司),經(jīng)患側(cè)輸尿管上行至腎盂進行探查，排除嚴重輸尿管狹窄迂曲，留置斑馬導絲后退鏡，輸尿管硬鏡進鏡困難者預先留置雙J管2周。斑馬導絲引導下置入URF P5軟性輸尿管鏡(日本Olympus公司)輸送鞘，拔出內(nèi)芯及導絲。經(jīng)輸送鞘內(nèi)置入輸尿管軟鏡，直視下找到結(jié)石，置入200 μm鈥激光光纖(激光能量0.5～1.0 J，頻率6～20 Hz，功率5～20 w)，光纖接觸結(jié)石表面，連續(xù)激發(fā)碎石，直至使每塊碎石能通過輸送鞘。結(jié)石粉碎后采用套石網(wǎng)籃、負壓吸引或取石鉗取出結(jié)石或吸出結(jié)石。床旁B超探查結(jié)石無殘留，常規(guī)留置Fr 5雙J管。術(shù)后第1天拍攝腹部平片,觀察雙J管位置及結(jié)石殘留情況，拔除導尿管，如果結(jié)石殘留較多、手術(shù)時間過長，等待行二期碎石治療。術(shù)后注意觀察有無結(jié)石排出、出血和發(fā)熱等癥狀。術(shù)后2～4周復查腹部平片或CT，如無結(jié)石殘留則拔除雙J管。

1.3 經(jīng)尿道軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療直徑≥2 cm的上尿路結(jié)石療效觀察 臨床癥狀消失，復查B超示無殘留結(jié)石影像為顯效；臨床癥狀消失或減輕，復查B超示結(jié)石縮小或已粉碎為有效；結(jié)石未排出體外，臨床癥狀未改善，復查B超結(jié)石無縮小或僅有微小縮小為無效[6]，計算手術(shù)有效率。手術(shù)有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 一次性SFR測算及其影響因素分析 術(shù)后2～4周復查腹部平片或CT，觀察結(jié)石殘留情況。結(jié)石直徑<3 mm定義為無結(jié)石殘留，結(jié)石直徑≥4 mm為結(jié)石殘留[5]，計算一次性SFR。一次性SFR=無結(jié)石殘留例數(shù)/總例數(shù)×100%。依據(jù)術(shù)后結(jié)石殘留情況，將患者分為結(jié)石殘留組、無結(jié)石殘留組，收集兩組患者的年齡、性別、術(shù)前是否感染、術(shù)前是否置入雙J管、結(jié)石位置、結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石硬度、結(jié)石負荷[7]、結(jié)石成分、腎盞漏斗長度、腎盞盞口寬度、腎盂腎盞夾角、腎積水程度[8]等臨床資料并進行比較，以兩組比較有統(tǒng)計學差異的資料為自變量，轉(zhuǎn)換為分類變量并給予賦值后，以術(shù)后一次性結(jié)石是否有效清除(是=1，否=0)為因變量，采用Logistic回歸法分析一次性SFR的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)尿道軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療直徑≥2 cm的上尿路結(jié)石療效 231例患者均順利完成手術(shù)，其中212例患者術(shù)后療效評估為顯效或有效，手術(shù)有效率為91.77%。

2.2 一次性SFR及其影響因素 231例患者中，169例患者無結(jié)石殘留，62例患者存在結(jié)石殘留，術(shù)后一次性SFR為73.16%。無結(jié)石殘留組169例,患者年齡≥65歲的72例、<65歲的97例，男95例、女74例，術(shù)前感染71例，術(shù)前留置雙J管35例，結(jié)石位于輸尿管末端65例、輸尿管與髂血管交叉處61例、腎盂腎盞43例，結(jié)石直徑2～3 cm 90例、3～5 cm 79例，結(jié)石數(shù)量≥3個71例、<3個98例，結(jié)石硬度≥1 000 HU 75例、<1 000 HU 94例，結(jié)石負荷≥100 mm271例、<100 mm298例，結(jié)石成分為草酸鈣/胱氨酸結(jié)石53例、磷酸鎂銨/碳酸鎂結(jié)石116例，腎盞漏斗長度≥1.68 cm 99例、<1.68 cm 70例，腎盞盞口寬度≥1.25 cm 71例、<1.25 cm 98例、腎盂腎盞夾角≥30° 96例、<30° 73例，腎積水程度≥3級111例、<3級58例；結(jié)石殘留組62例,患者年齡≥65歲的30例、<65歲的32例，男39例、女23例，術(shù)前感染29例，術(shù)前留置雙J管19例，結(jié)石位于輸尿管末端17例、輸尿管與髂血管交叉處16例、腎盂腎盞29例，結(jié)石直徑2～3 cm 21例、3～5 cm 41例，結(jié)石數(shù)量≥3個39例、<3個23例，結(jié)石硬度≥1 000 HU 37例、<1 000 HU 25例，結(jié)石負荷≥100 mm240例、<100 mm222例，結(jié)石成分為草酸鈣/胱氨酸結(jié)石39例、磷酸鎂銨/碳酸鎂結(jié)石23例，腎盞漏斗長度≥1.68 cm 30例、<1.68 cm 32例，腎盞盞口寬度≥1.25 cm 36例、<1.25 cm 26例、腎盂腎盞夾角≥30° 21例、<30° 41例，腎積水程度≥3級26例、<3級36例；其中結(jié)石位置、結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石硬度、結(jié)石負荷、結(jié)石成分、腎盞漏斗長度、腎盞盞口寬度、腎盂腎盞夾角、腎積水程度等臨床資料，兩組相比，P均<0.05。

結(jié)石位置、結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石硬度、結(jié)石負荷、結(jié)石成分、腎盞漏斗長度、腎盞盞口寬度、腎盂腎盞夾角、腎積水程度賦值表見表1，建立Logistic回歸方程后，逐步法排除無關(guān)事項(P>0.05)，校正年齡、性別等混雜因素，最終分析得出，結(jié)石負荷、結(jié)石成分、腎盂腎盞夾角、腎積水程度是影響經(jīng)尿道軟性輸尿管鏡鈥激光治療直徑≥2 cm的上尿路結(jié)石術(shù)后一次性SFR的影響因素(P均<0.01)，詳見表2。

表1 分類變賦值表

表2 經(jīng)尿道軟性輸尿管鏡鈥激光治療直徑≥2 cm的上尿路結(jié)石術(shù)后一次性SFR的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管硬鏡碎石和軟性輸尿管鏡碎石等均為解決上尿路結(jié)石問題的辦法，但是體外沖擊波碎石效果有限，且碎石后排出時間不定；經(jīng)皮腎鏡碎石對于極度肥胖、伴脊柱畸形上尿路結(jié)石的患者排除在外，且對腎臟為有創(chuàng)操作；輸尿管硬鏡碎石術(shù)相對創(chuàng)傷小，恢復快，但是無法處理腎盂腎盞結(jié)石，且增加輸尿管上段結(jié)石逆行至腎盂腎盞的風險；而軟性輸尿管鏡活動和旋轉(zhuǎn)角度大，可處理幾乎所有的腎盞結(jié)石[9]。鈥激光是一種新型、安全、高效的碎石工具，其碎石原理為利用激光產(chǎn)生光熱學效應(yīng)，激光釋放的瞬間能量高達10 kw，且可迅速被結(jié)石吸收，引起結(jié)石表面溫度變化，高溫引起結(jié)石發(fā)生化學反應(yīng)，使結(jié)石分解，同時利用水產(chǎn)生汽化泡沖擊結(jié)石，最終將結(jié)石碎裂[10]。鈥激光無論對于何種成分的結(jié)石，包括草酸鈣結(jié)石和胱氨酸結(jié)石[11]均可將其擊碎，碎石率達80.00%～90.00%[12]。本研究采用經(jīng)尿道軟性輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療有效率達91.77%，與上述報道結(jié)果接近，說明經(jīng)尿道軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療直徑≥2 cm的上尿路結(jié)石具有較為客觀的效果和應(yīng)用價值。

本研究中經(jīng)尿道軟性輸尿管鏡術(shù)后一次性SFR為73.16%，略低于耿和等[13]報道結(jié)果，分析原因為本研究納入對象結(jié)石直徑范圍為2～5 cm，而耿和等臨床試驗納入對象為2～4 cm上尿路結(jié)石，提示結(jié)石直徑對經(jīng)尿道軟性輸尿管鏡結(jié)石清除效果存在一定的影響。施華娟等[14]也在研究中指出，經(jīng)尿道軟性輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療直徑>2 cm上尿路術(shù)后一次性SFR低于直徑≤ 2 cm結(jié)石。徐漢軍等[15]認為直徑>2 cm 結(jié)石使用軟性輸尿管鏡術(shù)后一次性SFR低，二次手術(shù)率高。本研究單因素分析殘留組結(jié)石直徑3～5 cm患者術(shù)后一次性SFR低于直徑2～3 cm患者，與上述研究一致。同理，結(jié)石直徑與結(jié)石負荷成正比，結(jié)石負荷對術(shù)后一次性SFR影響亦較為顯著，且由于結(jié)石負荷代表結(jié)石的表面積，故結(jié)石負荷較結(jié)石直徑更能準確反映術(shù)后一次性SFR。結(jié)石負荷越大，碎石手術(shù)用時越長，碎石過程中大量結(jié)石碎屑容易模糊手術(shù)視野，導致結(jié)石遺漏，降低術(shù)后一次性SFR。LEE等[7]觀察結(jié)石負荷≥100 mm2的腎結(jié)石患者，術(shù)后即刻、術(shù)后1個月SFR低于結(jié)石負荷<100 mm2患者，結(jié)石負荷≥100 mm2是術(shù)后即刻、1個月結(jié)石殘余術(shù)的獨立危險因素。

結(jié)石成分不同硬度亦不同，碎石難易程度不同。鈥激光雖然可擊碎所有種類結(jié)石，但是對于硬度較大的結(jié)石用時較長，影響手術(shù)效果。一項小樣本回顧性報道[16]顯示，經(jīng)尿道軟性輸尿管鏡一次性SFR與結(jié)石成分密切相關(guān)。草酸鈣、胱氨酸結(jié)石質(zhì)地堅硬，難以將其擊碎，易在腎盞堆積，不易排出。結(jié)石的成分不同，代表的CT值高低亦不同。結(jié)石的CT值越高，代表結(jié)石的質(zhì)地越堅硬，越不易粉碎，故結(jié)石CT值增高是影響一次性SFR的獨立危險因素[17]，CT值偏高的SFR偏低于相同直徑CT值偏低的結(jié)石[18]。本研究觀察結(jié)石成分、結(jié)石硬度均是影響經(jīng)尿道軟性輸尿管鏡鈥激光治療直徑≥2 cm的上尿路結(jié)石術(shù)后一次性SFR的影響因素，其中結(jié)石成分較結(jié)石硬度更能準確反映術(shù)后一次性SFR，最終進入Logistic回歸方程，分析原因為結(jié)石CT值測量可能受部分容積效應(yīng)、結(jié)石大小差異、結(jié)石晶體結(jié)構(gòu)不同、掃描參數(shù)、混合結(jié)石等多種因素影響，即便是同一成分結(jié)石，CT值可能測出不同的結(jié)果[19]。

不同腎盂腎盞夾角對經(jīng)尿道軟性輸尿管鏡碎石術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生率有顯著的影響[20]。INOUE等[21]指出，短腎盞漏斗長度、寬腎盞盞口寬度、大腎盂腎盞夾角對結(jié)石排出有益，腎盂腎盞夾角<30°是影響經(jīng)尿道軟性輸尿管鏡手術(shù)操作和術(shù)后SFR的最重要的負性因素。本研究觀察腎盞漏斗長度<1.68 cm、腎盞漏斗寬度≥1.25 cm、腎盂腎盞夾角≥30°患者術(shù)后一次性SFR高于腎盞漏斗長度≥1.68 cm、腎盞漏斗寬度<1.25 cm、腎盂腎盞夾角<30°患者、腎盂腎盞夾角縮小是經(jīng)尿道軟性輸尿管鏡碎石術(shù)后一次性SFR降低的主要影響因素。

另外，腎積水可導致結(jié)石沉積于腎下盞，積水程度越重，越不利于軟鏡尋找腎結(jié)石，導致盞頸結(jié)石遺漏，降低術(shù)后一次性SFR[22]。ITO等[23]回歸性分析了546例行軟性輸尿管鏡碎石治療患者，發(fā)現(xiàn)腎積水程度是軟性輸尿管鏡碎石術(shù)后SFR的獨立預測因素。本研究中重度腎積水患者術(shù)后一次性SFR率偏低，腎積水的存在增加2.697倍術(shù)后結(jié)石清除障礙的風險。張濤等[24]采用多因素Logistic回歸分析顯示，腎積水≥3級是導致體外沖擊波碎石術(shù)后結(jié)石排出的獨立危險因素，提示腎積水在一定程度上影響結(jié)石術(shù)后排出。

綜上，經(jīng)尿道軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療直徑≥2 cm的上尿路結(jié)石具有一定治療效果，由于是經(jīng)人體自然腔道操作，創(chuàng)傷極小，操作靈活，是目前治療上尿路結(jié)石比較理想的手術(shù)方式，其結(jié)石負荷增大、結(jié)石成分質(zhì)硬、腎盂腎盞夾角狹小和合并嚴重腎積水是導致術(shù)后一次性SFR降低的主要危險因素。臨床應(yīng)加強術(shù)前評估，針對高危因素患者做好手術(shù)優(yōu)化方案，最大程度提高一次性SFR，降低二次手術(shù)機率。