硬膜外麻醉闌尾切除術(shù)中分別靜脈給予舒芬太尼、納布啡、右美托咪定的患者內(nèi)臟牽拉痛對(duì)比觀察

趙三軍，張軍華，于洋

1 中國(guó)人民解放軍陸軍第八十二集團(tuán)軍醫(yī)院，河北保定071000；2 解放軍總醫(yī)院京西醫(yī)療區(qū)

作為臨床最為常用的麻醉方式之一，硬膜外麻醉方式常用于下腹部以下的手術(shù)。闌尾切除術(shù)是臨床上常見的一種術(shù)式，硬膜外麻醉的感覺(jué)神經(jīng)阻斷平面可以較為完善的覆蓋闌尾切除術(shù)的切皮疼痛感覺(jué)范圍，然而對(duì)于闌尾切除術(shù)的闌尾探查、闌尾牽拉等手術(shù)步驟涉及的內(nèi)臟牽拉痛，硬膜外麻醉的阻滯平面卻較難以覆蓋。內(nèi)臟牽拉痛是一個(gè)硬膜外麻醉不可回避的問(wèn)題，也是影響患者術(shù)中舒適度的一個(gè)關(guān)鍵因素，以往有很多研究致力于解決此類問(wèn)題[1，2]。對(duì)此常見的解決辦法有內(nèi)臟神經(jīng)局麻藥封閉(腸系膜封閉)或者給予靜脈輔助鎮(zhèn)痛藥物，前者因?yàn)椴僮鞣爆?、潛在影響外科操作、效果不完善等原因，已?jīng)較少為外科醫(yī)生所采用，這就使靜脈輔助藥的應(yīng)用在這類手術(shù)中顯得尤其重要，其可顯著提升患者舒適度和術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定性。靜脈輔助藥中最為常用的為阿片類受體激動(dòng)藥(舒芬太尼或者芬太尼)。納布啡、右美托咪定是近年在國(guó)內(nèi)上市的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，與傳統(tǒng)阿片類受體激動(dòng)藥作用靶點(diǎn)和作用機(jī)制不同，在臨床上的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜以及重癥醫(yī)學(xué)中得到廣泛應(yīng)用，然而其作為靜脈輔助藥抑制椎管內(nèi)麻醉阻滯不全內(nèi)臟牽拉痛的效果如何，與傳統(tǒng)阿片類受體激動(dòng)藥的效果有無(wú)區(qū)別卻并不明確。本研究對(duì)比觀察了硬膜外麻醉闌尾切除術(shù)中分別靜脈給予舒芬太尼、納布啡、右美托咪定的患者內(nèi)臟牽拉痛，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3～12月間在中國(guó)人民解放軍陸軍第八十二集團(tuán)軍醫(yī)院麻醉科實(shí)施硬膜外麻醉闌尾切除術(shù)的患者90例，年齡15～65歲，BMI<30 kg/m2,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重心肺疾病、先心病、有哮喘病史、對(duì)所用藥物過(guò)敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，征得患者同意并簽署知情同意書。根據(jù)患者入手術(shù)室先后順序，依次將患者隨機(jī)分配入Suf組、Dex組、Nal組，每組30例。

1.2 舒芬太尼、納布啡、右美托咪定靜脈給予方法 患者術(shù)前常規(guī)禁水2 h、禁食6 h(油性食物及肉食禁食8 h)，入室后首先建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)護(hù)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，3 L/min吸氧。于胸12-腰1間隙穿刺置管，硬膜外給予3 mL 2%利多卡因試驗(yàn)后，給予全量2%利多卡因，根據(jù)身高、體質(zhì)量、年齡等因素，劑量范圍為8～12 mL。Suf組和Nal組患者在打開腹膜探查闌尾前5 min分別靜脈給予舒芬太尼0.1 μg/kg和納布啡0.1 mg/kg；Dex組在打開腹膜前10 min按照4 μg/(kg·h)負(fù)荷輸注右美托咪定，其中200 μg右美托咪定使用生理鹽水稀釋至4 μg/mL，然后轉(zhuǎn)入輸注速度0.3 μg/(kg·h)持續(xù)輸注，直到關(guān)閉腹腔。術(shù)中患者HR<50 bpm時(shí)靜脈注射阿托品0.2～0.6 mg；收縮壓<85 mmHg時(shí)靜脈注射多巴胺1～2 mg或者甲氧明0.5～1 mg；呼吸頻率<10次/分鐘或者SpO2<90%時(shí)，提示患者深呼吸或輔助通氣，Dex組減少或者停用右美托咪定，必要時(shí)行面罩加壓輔助通氣。

1.3 觀察指標(biāo) ①以視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估探查牽出闌尾時(shí)的疼痛程度，0分表示無(wú)痛，10分代表最痛。②分別記錄入室平靜后(T0)、進(jìn)入腹膜前即刻(T1)、探查牽出闌尾時(shí)(T2)的MAP、HR和SpO2。③記錄術(shù)中低血壓(收縮壓<90 mmHg)、低心率(HR<55 bpm)、呼吸頻率<10次/分鐘或者SpO2<90%等不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 三組VAS評(píng)分比較 Suf組、Dex組、Nal組VAS評(píng)分分別為(2.17±0.82)分、(2.31±0.89)分、(1.95±0.79)分，組間相比，P均>0.01。

2.2 三組T0、T1、T2時(shí)MAP、HR比較 三組T0、T1、T2時(shí)MAP、HR比較見表1。由表1可知，三組在T1、T2時(shí)MAP和HR均低于T0時(shí)(P均<0.01)，T1、T2時(shí)Dex組HR均低于Suf組和Nal組(P均<0.01)。

2.3 三組不良反應(yīng)比較 Suf組術(shù)中發(fā)生低血壓0例、低心率0例、呼吸頻率<10次/分鐘或者SpO2<90% 2例，Dex組術(shù)中發(fā)生低血壓1例、低心率3例、呼吸頻率<10次/分鐘或者SpO2<90% 2例，Nal組術(shù)中發(fā)生低血壓0例、低心率0例、呼吸頻率<10次/分鐘或者SpO2<90% 1例，組間相比，P均>0.01。

3 討論

內(nèi)臟牽拉痛，或稱內(nèi)臟牽拉反射，是胸腹腔手術(shù)中最為常見的病理生理反應(yīng)，是引起患者術(shù)中不適感受或者心血管波動(dòng)的主要因素之一。內(nèi)臟牽拉痛主要由自主神經(jīng)傳導(dǎo)，自主神經(jīng)系統(tǒng)在維持胃腸道的正常運(yùn)轉(zhuǎn)方面扮演著重要角色。自主神經(jīng)系統(tǒng)分為交感神經(jīng)系統(tǒng)、副交感神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)，而內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)常和交感神經(jīng)伴行，向中樞傳入內(nèi)臟牽拉痛感覺(jué)，內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)具有分布節(jié)段廣、定位不明確的特點(diǎn)，因而在硬膜外阻滯時(shí)很難將內(nèi)臟牽拉痛完全阻滯[3]。這就需要針對(duì)內(nèi)臟牽拉痛做出一些額外的處理，以期達(dá)到更舒適的術(shù)中感受和更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，常規(guī)的處理方式有內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)的局麻藥封閉和靜脈輔助使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，前者由于操作繁瑣、潛在影響外科操作和阻滯不完善等因素，并沒(méi)有在手術(shù)中被廣泛采用，而后者因?yàn)椴僮骱?jiǎn)單、效果確切，并且不影響外科操作而被廣泛采用。傳統(tǒng)使用的靜脈輔助藥物包括阿片類受體激動(dòng)藥(舒芬太尼或者芬太尼)加或不加鎮(zhèn)靜藥物，能較為有效地抑制內(nèi)臟牽拉痛。本研究以闌尾切除術(shù)作為研究對(duì)象，是因?yàn)樵撔g(shù)式是臨床上最為常見的術(shù)式之一，開展廣泛，且內(nèi)臟牽拉痛涉及小腸到升結(jié)腸區(qū)域感覺(jué)節(jié)段，可典型復(fù)制內(nèi)臟牽拉痛的場(chǎng)景，并且闌尾切除術(shù)相對(duì)操作單一統(tǒng)一，對(duì)術(shù)中內(nèi)臟牽拉痛的評(píng)價(jià)可以較好的擯除手術(shù)操作本身對(duì)VAS評(píng)分的影響，從而有利于客觀比較幾種靜脈輔助藥物對(duì)牽拉痛的治療作用的區(qū)別。

表1 三組T0、T1、T2時(shí)MAP、HR比較

與非選擇性α受體激動(dòng)劑可樂(lè)定相比，右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有良好的抗焦慮、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，能有效降低機(jī)體的應(yīng)激水平，從而維持術(shù)中心血管系統(tǒng)的相對(duì)穩(wěn)定[4-5]。該藥1999年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市，最初被批準(zhǔn)用于ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜[5]，2008年后在美國(guó)被批準(zhǔn)用應(yīng)用于麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、重癥監(jiān)護(hù)室鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜以及圍術(shù)期患者的管理。右美托咪定除了具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效能外，本身對(duì)呼吸的影響很小，這使得其成為一種在很多使用場(chǎng)景下非常有潛力的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物[6-8]。本研究對(duì)比了右美托咪定在靜脈給藥時(shí)與傳統(tǒng)阿片類受體激動(dòng)劑對(duì)闌尾切除術(shù)內(nèi)臟牽拉痛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)其對(duì)此類手術(shù)內(nèi)臟牽拉痛的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用與舒芬太尼類似，VAS評(píng)分和MAP均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)右美托咪定能顯著降低內(nèi)臟牽拉痛引起的心率增快，且在試驗(yàn)劑量下右美托咪定并不增加主要不良事件的發(fā)生概率，故右美托咪定可安全有效地用于對(duì)硬膜外麻醉闌尾切除術(shù)內(nèi)臟牽拉痛的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。

納布啡是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥物，具有κ受體激動(dòng)作用和μ受體拮抗作用。由于其對(duì)κ受體的激動(dòng)作用，臨床表現(xiàn)出強(qiáng)鎮(zhèn)痛(尤其是內(nèi)臟痛)和鎮(zhèn)靜作用[9-10]。納布啡的呼吸抑制作用呈現(xiàn)“封頂效應(yīng)”(封頂效應(yīng)的劑量為0.3～0.5 mg/kg)，一項(xiàng)比較納布啡和嗎啡鎮(zhèn)痛效應(yīng)和安全性的薈萃分析指出，納布啡與嗎啡具有相似的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，但在某些不良反應(yīng)方面，尤其是惡心、嘔吐和呼吸抑制方面，納布啡要優(yōu)于嗎啡[11]，甚至可以減輕由阿片類受體激動(dòng)劑引起的瘙癢[12]。本試驗(yàn)對(duì)比了納布啡在靜脈給藥時(shí)與傳統(tǒng)阿片類受體激動(dòng)劑對(duì)硬膜外麻醉闌尾切除術(shù)內(nèi)臟牽拉痛鎮(zhèn)痛作用的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)其對(duì)此類手術(shù)內(nèi)臟牽拉痛的鎮(zhèn)痛作用與舒芬太尼類似，VAS評(píng)分、MAP和HR均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且在試驗(yàn)劑量下納布啡并不增加主要不良事件的發(fā)生概率，故納布啡也可安全有效地用于對(duì)硬膜外麻醉闌尾切除術(shù)內(nèi)臟牽拉痛的鎮(zhèn)痛。并且由于納布啡半衰期較長(zhǎng)[13]，鎮(zhèn)痛作用維持時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，出現(xiàn)瘙癢、惡心、嘔吐較少，故是較為理想的用于此類手術(shù)的術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛輔助藥物。

當(dāng)然，本研究也有自身的缺陷，由于時(shí)間和精力限制，硬膜外局麻藥劑量本身、年齡等因素對(duì)血壓、心率和血氧飽和度的影響并沒(méi)有做分層研究，一定程度上影響了結(jié)果的置信。

綜上所述，與靜脈給予舒芬太尼相比，靜脈給予右美托咪定和納布啡這兩種靜脈輔助藥同樣能很好地抑制硬膜外麻醉闌尾切除術(shù)內(nèi)臟牽拉痛，并且不增加嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生概率。納布啡作為一種新引進(jìn)國(guó)內(nèi)的藥物，強(qiáng)有力的鎮(zhèn)痛效果、作用維持時(shí)間長(zhǎng)和較少出現(xiàn)的不良作用(呼吸抑制、瘙癢、惡心、嘔吐)使其成為闌尾炎切除術(shù)時(shí)抑制內(nèi)臟牽拉痛較為理想的藥物，也可以推廣到類似手術(shù)的輔助鎮(zhèn)痛中。