CYP2C19*3位點不同基因型重癥侵襲性真菌感染患者接受伏立康唑治療時的血藥濃度及療效對比觀察

劉雨，高杏，薛婷，邱小松，呂冬梅,

1 徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇徐州221004；2 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

伏立康唑在臨床上廣泛應(yīng)用于侵襲性真菌感染(Invasive fungal infection，IFI)的治療，但使用過程中往往伴隨諸多不良反應(yīng)[1-3]，且目前關(guān)于該藥在ICU科室安全使用的臨床研究相對較少。目前臨床已有許多研究通過檢測IFI患者的CYP2C19基因型，分析其對伏立康唑的藥代動力學(xué)影響，但是他們往往都是將該基因的多個位點進(jìn)行聯(lián)合檢測分析，在應(yīng)用到臨床實踐時提高了檢測費用且加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前通過檢測CYP2C19*3單個位點基因型分析伏立康唑在治療重癥IFI患者中的研究較少。本研究觀察了CYP2C19*3位點不同基因型重癥IFI患者接受常規(guī)劑量伏立康唑治療時的血藥濃度，并進(jìn)行療效對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月～2020年1月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院ICU接受伏立康唑抗真菌治療的重癥IFI患者70例，男48例、女22例，年齡21～90(64.00±16.21)歲，住院天數(shù)8～95(28.20±18.72)d，呼吸系統(tǒng)疾病52例、其他18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為IFI的ICU患者[4]；②入選的患者都按照療程使用伏立康唑；③年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中重度腎功能損害；②重度肝功能異常；③禁忌使用該藥者；④其他對使用該藥造成影響的藥物。研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理審查批件號：XYFY2019-KL044-01。

1.2 伏立康唑給予方法及血樣采集 伏立康唑治療方案：成人負(fù)荷劑量定為400 mg，q12 h；維持劑量為200 mg，q12 h。鼻飼給藥53例、靜脈滴注12例、口服給藥5例，同時使用其他藥物24例?；颊哂盟幍?天清晨用藥前采集肘靜脈血，存放在乙二胺四乙酸抗凝管中。

1.3 CYP2C19*3位點基因型檢測及分組 取200 μL抗凝全血，根據(jù)DNA提取試劑盒操作步驟提取DNA，按照PCR擴(kuò)增試劑盒操作步驟進(jìn)行擴(kuò)增。擴(kuò)增引物由上海生工公司設(shè)計，CYP2C19*3正向引物為5′-GTCTCTCACGCCAGCTTTGG-3′，反向引物為5′-CCCAAGGCAGGTTGCTAGGA-3′。PCR擴(kuò)增條件為：94 ℃預(yù)變性5 min，59 ℃退火30 s，72 ℃延伸30 s，30個循環(huán)，最后72 ℃延伸5 min。擴(kuò)增引物經(jīng)電泳試驗驗證有目標(biāo)片段生成后，送上海生工公司進(jìn)行Sanger基因測序。依據(jù)測序結(jié)果，將患者分為GG組、GA組、AA組。

1.4 伏立康唑血藥濃度檢測 取5 μL抗凝全血，使用藥學(xué)實驗室超高效液相色譜儀及Xevo TQS三重四級桿串聯(lián)質(zhì)譜儀檢測患者伏立康唑血藥濃度，具體操作步驟參考相關(guān)文獻(xiàn)[5,6]。結(jié)合以往臨床研究結(jié)果，本研究中伏立康唑有效治療濃度定為1.5～5.5 mg/L[7]。

1.5 伏立康唑治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率測算 70例患者均在常規(guī)劑量下使用伏立康唑治療1周及以上，然后評估治療效果和不良反應(yīng)[8-10]，計算治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率。治療有效率=癥狀顯著改善病例數(shù)/總病例數(shù)×100%，不良反應(yīng)發(fā)生率=肝功能異常、皮疹、幻視及神經(jīng)障礙等不良反應(yīng)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 CYP2C19*3位點基因型檢測結(jié)果 70例患者中，CYP2C19*3位點GG型60例、GA型10例，未檢測到AA基因型，見圖1。

注：A為1例GG型患者的檢測結(jié)果，B為1例GA型患者的檢測結(jié)果。

2.2 CYP2C19*3位點不同基因型患者伏立康唑血藥濃度比較 70例患者的伏立康唑血藥濃度為0.13～12.32 mg/L，平均值為(3.89±2.85)mg/L。其中GG組患者伏立康唑血藥濃度為(3.58±2.84)mg/L，GA組患者伏立康唑血藥濃度為(5.80±2.16)mg/L，兩組相比，P<0.05，表明患者伏立康唑血藥濃度受基因型影響。

2.3 CYP2C19*3位點不同基因型患者伏立康唑治療效果和不良反應(yīng)比較 70例患者中治療后癥狀顯著改善者42例，出現(xiàn)肝功能異常等不良反應(yīng)者20例，其中GG組患者伏立康唑治療有效率為55.00%(33/60)，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.67%(16/60)；GA組患者伏立康唑治療有效率為90.00%(9/10)，不良反應(yīng)發(fā)生率為40.00%(4/10)；兩組伏立康唑治療有效率相比，P<0.05；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，P>0.05。

3 討論

將臨床療效最大化和將藥物不良反應(yīng)發(fā)生率降到最小化一直是臨床藥物治療過程中醫(yī)生和藥師最為關(guān)注的重點，對于在ICU病情兇險危急的患者來說更為重要。伏立康唑作為一種三唑類抗真菌藥物，如果在臨床使用不合理會導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，將給后續(xù)治療增加難度，同時也加重了患者的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。

傳統(tǒng)的伏立康唑藥物治療模式即經(jīng)驗治療：醫(yī)生對患者病情做出診斷后，按照先前大量臨床實踐的結(jié)果，給予固定劑量伏立康唑，但是由于患者個體之間的差異性，并不能完全保證藥物療效和安全性，往往會出現(xiàn)治療沒效果及一系列不良反應(yīng)。近年來得到快速發(fā)展的個體化用藥模式，剛好可以彌補(bǔ)上述不足，患者病情得到診斷后，對患者進(jìn)行遺傳分析，綜合之前臨床經(jīng)驗和患者相關(guān)基因的基因型，制定給藥方案，而個體化用藥的核心手段就是檢測基因多態(tài)性。

基因多態(tài)性影響了藥物在體內(nèi)代謝所需要的代謝酶、轉(zhuǎn)運(yùn)體和靶點等的正常功能，從而使患者對藥物產(chǎn)生了個體差異。CYP2C19基因是近年來被廣泛研究的一個藥物代謝酶相關(guān)基因，以往臨床研究分析中，通過對該基因多個位點的基因多態(tài)性進(jìn)行聯(lián)合分析發(fā)現(xiàn)，CYP2C19基因的多態(tài)性與伏立康唑血藥濃度及療效和安全性之間存在相關(guān)性。本研究重點關(guān)注了CYP2C19基因的一個位點CYP2C19*3，研究結(jié)果顯示，單個位點的基因多態(tài)性與伏立康唑血藥濃度之間也具有明顯的相關(guān)性。對于ICU患者來說，病情危重，情況緊急，檢測一個基因位點節(jié)省了基因檢測的時間，提高臨床治療效率，還可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使基因檢測得以普及使用。

分析本次研究結(jié)果中單基因位點的基因型與伏立康唑血藥濃度的關(guān)系，可以發(fā)現(xiàn)GG基因型與GA基因型患者伏立康唑血藥濃度的差異是有統(tǒng)計學(xué)意義的。而在許多同時分析CYP2C19多個位點基因型對伏立康唑血藥濃度影響的研究[11]中，在包括CYP2C19*3GA基因型的中間代謝組合和包括CYP2C19*3GG基因型的快代謝型兩組患者之間的血藥濃度差異也有統(tǒng)計學(xué)意義，檢測多位點意義和單位點接近，故選擇單位點檢測更加合適。

由于本次研究對象均來自ICU，且年齡多為65歲以上的中老年患者，屬于一類特殊群體。與其他臨床科室中同樣有IFI且使用伏立康唑治療的患者比較，可以發(fā)現(xiàn)本研究中的患者總體治療有效率(60.0%)低于普通科室IFI患者的有效治愈率(75%)[12-17]，而肝功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生率(28.6%)卻明顯高于普通科室該類患者患者的不良反應(yīng)發(fā)生率(18.7%)[18-22]，這表明伏立康唑血藥濃度除受基因多態(tài)性的影響，還受其他非遺傳因素的影響。我們分析認(rèn)為，首先，ICU患者病情危重，并發(fā)癥多，免疫功能低下且多數(shù)意識不清晰，臨床往往需要多種治療手段和藥物的介入，藥物之間相互作用一定程度上影響了伏立康唑治療效果；其次，患者自身由于疾病原因，肝腎功能退化或者患者營養(yǎng)不良吸收障礙，血漿白蛋白降低，伏立康唑游離型濃度升高，那么當(dāng)高于5.5 mg/L時，則會可能會出現(xiàn)不良反應(yīng)[23-26]。故對于ICU患者，在治療IFI的時候，在確定患者CYP2C19*3位點基因型的基礎(chǔ)上，還需要結(jié)合患者具體情況調(diào)節(jié)初步的伏立康唑給藥劑量。對于年輕且僅因為車禍或者其他人為事故等外傷所致入院的IFI患者來說，若基因型為GG型，則可以按照以往經(jīng)驗用藥，若為GA型則可適量調(diào)低劑量同時進(jìn)行血藥濃度檢測；對于年老多病患者則不論是GG型還是GA型均建議將伏立康唑的初始劑量調(diào)低，確保用藥的安全性和有效性。

由于本研究納入病例數(shù)有限且屬于回顧性研究分析，數(shù)據(jù)統(tǒng)計得出結(jié)論可能會有誤差，后期需要擴(kuò)大樣本量針對單個位點基因進(jìn)行研究，或者通過多中心和前瞻性研究，以使結(jié)論更具參考性。

綜上所述，通過分析患者CYP2C19*3基因型結(jié)合血藥濃度監(jiān)測，表明CYP2C19*3基因多態(tài)性對伏立康唑血藥濃度及治療效果有明確影響，CYP2C19*3位點GA基因型重癥IFI患者的伏立康唑血藥濃度、治療有效率均高于GG型重癥IFI患者。治療IFI患者時，醫(yī)生可以在患者自身病理生理狀態(tài)基礎(chǔ)上參考CYP2C19*3基因型初步確定伏立康唑給藥劑量，同時定期監(jiān)測血藥濃度，實現(xiàn)伏立康唑抗真菌感染治療的精準(zhǔn)化和個體化。