老年冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的影響因素

張都生，吳志勇，林鋒，陳威，許錦鴻，郭延松

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院/福建省立醫(yī)院，福建福州350001

經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是挽救瀕臨梗死心肌的常用血運(yùn)重建方式之一，隨著PCI技術(shù)的不斷成熟和規(guī)范化，越來越多的冠心病患者接受PCI手術(shù)治療[1-2]。PCI術(shù)后仍有部分患者存在心前區(qū)疼痛或原有癥狀未明顯緩解，與PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷存在密切關(guān)系[3-4]。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷指冠脈未恢復(fù)有效血流灌注所致的微血管性心絞痛和冠脈無復(fù)流現(xiàn)象[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性抬高性心肌梗死患者血運(yùn)重建后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷發(fā)病率為5%～50%，是冠心病患者遠(yuǎn)期心力衰竭、死亡的主要原因[6]。因此，了解冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的特征和危險(xiǎn)因素有助于臨床預(yù)防該疾病的發(fā)生，改善患者預(yù)后。本研究總結(jié)了老年冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月～2019年12月福建省立醫(yī)院收治的行急診或擇期PCI手術(shù)治療的老年冠心病患者319例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)冠脈造影證實(shí)冠脈狹窄，靶血管狹窄率>70.00%，但管腔未完全閉塞者；②行急診或擇期PCI治療，具備PCI手術(shù)指征；③臨床病歷資料完整，入院前未接受溶栓藥物的相關(guān)治療；④年齡≥60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性心臟病、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)(NYHA)≥Ⅲ級(jí)、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；②既往有冠狀動(dòng)脈旁路移植、PCI 治療史；③冠脈畸形、迂曲、分叉等病變以及主動(dòng)脈夾層病例。所有患者入院后均接受心內(nèi)科常規(guī)治療和護(hù)理，術(shù)前完善各項(xiàng)血常規(guī)、尿常規(guī)、心肌酶、肝腎功等實(shí)驗(yàn)室檢查以及超聲心動(dòng)圖檢查。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 PCI治療方法 急診手術(shù)時(shí)間窗內(nèi)，有急診指征的入院患者給予急診PCI術(shù)；無急診介入指征的入院患者先行對(duì)癥支持治療，擇期行PCI介入手術(shù)。PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量阿司匹林+氯吡格雷(各300 mg)、負(fù)荷劑量肝素(根據(jù)體質(zhì)量計(jì)算，100 μg/kg)治療，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠脈造影，確定梗死相關(guān)動(dòng)脈，了解病變部位血栓負(fù)荷和殘余狹窄，由心內(nèi)科2名具有豐富介入操作經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師按參照血管和支架1∶1.1比例的直徑置入支架。次日給予雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg)并維持至術(shù)后1年，配合他汀類、硝酸酯類、抗凝、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類以及β-受體阻滯劑藥物、質(zhì)子泵抑制劑等聯(lián)合治療。

1.3 冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷評(píng)價(jià)及分組 使用AngioPlus系統(tǒng)(中國(guó)上海脈沖醫(yī)學(xué)影像技術(shù)公司)檢測(cè)患者定量血流分?jǐn)?shù)(Quantitative Flow Ratio，QFR)，計(jì)算固定的最大血流量(fixed-flow QFR，fQFR)、常規(guī)冠脈造影建模獲得的最大血流量(contrast-flow QFR，cQFR)、充血血流速度(hyperemic flow velocity，HFV)、cQFR-fQFR值。HFV=a0+a1×CFV+a2×CFV2(a0、a1、a2是最佳擬合曲線下樣本點(diǎn)到擬合曲線的平均最小距離，CFV為冠狀動(dòng)脈樹除以造影劑平均傳輸時(shí)間，取連續(xù)3次測(cè)量平均值[7])。當(dāng)cQFR-fQFR>0.07或HFV<0.1 m/s時(shí)定義為PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷[8]。根據(jù)PCI術(shù)后是否發(fā)生冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷，將319例老年冠心病患者分為損傷組和對(duì)照組。損傷組患者191例，cQFR、fQFR、cQFR-fQFR、HFV分別為0.78±0.09、0.73±0.33、0.081±0.034、(0.092±0.021)m/s，對(duì)照組患者128例，cQFR、fQFR、cQFR-fQFR、HFV分別為0.77±0.06、0.75±0.25、0.038±0.032、(0.142±0.035)m/s，兩組相比，P均<0.05。

1.4 兩組一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、PCI手術(shù)相關(guān)指標(biāo)收集 收集并比較兩組患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥病史、既往腦卒中病史、既往心肌梗死病史、既往周圍血管病史等一般資料，空腹血糖(Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白(Glycosylated hemoglobi，HbA1c)、總膽固醇(Total Cholesterol，TC)、甘油三酯(Three acyl glycerin，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterin，HDL-C)、左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，梗死動(dòng)脈、冠脈病變長(zhǎng)度、冠脈狹窄率、人均植入支架數(shù)目、支架長(zhǎng)度、支架直徑、支架擴(kuò)張壓力、預(yù)擴(kuò)張球囊直徑、預(yù)擴(kuò)張次數(shù)、預(yù)擴(kuò)張時(shí)間、術(shù)中收縮壓等PCI手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、PCI手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 損傷組男82例、女109例，年齡≥70歲76例、<70歲115例，有吸煙史91例、飲酒史82例、糖尿病史99例、高血壓病史102例、高脂血癥病史65例，既往腦卒中病史23例、既往心肌梗死病史51例、既往周圍血管病史39例；FPG(8.75±2.31)mmol/L，HbA1c(9.35±3.45)%，TC(5.71±0.85)mmol/L，TG(1.85±0.33)mmol/L，LDL-C(3.52±0.52)mmol/L，HDL-C(1.52±0.29)mmol/L，LVEF 50.35%±12.69%；左前降支梗死56例、左回旋支梗死61例、右冠脈梗死74例，冠脈病變長(zhǎng)度(17.25±3.26)mm，冠脈狹窄率81.32%±5.21%，人均植入支架(1.73±0.51)枚，支架長(zhǎng)度(33.63±6.59)mm，支架直徑(2.85±0.52)mm，支架擴(kuò)張壓力(18.15±6.52)atm，預(yù)擴(kuò)張球囊直徑(2.28±0.21)mm，預(yù)擴(kuò)張次數(shù)(2.05±0.10)次，預(yù)擴(kuò)張時(shí)間(8.56±1.57)s，術(shù)中收縮壓(125.32±6.35)mmHg。

對(duì)照組男93例、女35例，年齡≥70歲42例、<70歲86例，有吸煙史46例、飲酒史63例、糖尿病史35例、高血壓病史42例、高脂血癥病史40例，既往腦卒中病史19例、既往心肌梗死病史10例、既往周圍血管病史12例；FPG(8.42±2.12)mmol/L，HbA1c(7.02±2.50)%，TC(5.77±0.90)mmol/L，TG(1.91±0.36)mmol/L，LDL-C(3.46±0.62)mmol/L，HDL-C(1.47±0.30)mmol/L，LVEF 53.62%±9.05%；左前降支梗死33例、左回旋支梗死52例、右冠脈梗死43例，冠脈病變長(zhǎng)度(14.12±2.51)mm，冠脈狹窄率75.24%±4.69%，人均植入支架(1.69±0.39)枚，支架長(zhǎng)度(32.46±4.05)mm，支架直徑(2.91±0.69)mm，支架擴(kuò)張壓力(13.02±4.85)atm，預(yù)擴(kuò)張球囊直徑(2.25±0.23)mm，預(yù)擴(kuò)張次數(shù)(1.96±0.06)次，預(yù)擴(kuò)張時(shí)間(6.12±1.25)s，術(shù)中收縮壓(129.42±8.24)mmHg。

其中，損傷組女性比例、有吸煙史、糖尿病史、高血壓史、既往心肌梗死病史、既往周圍血管病史、HbA1c、冠脈病變長(zhǎng)度、冠脈狹窄率、支架擴(kuò)張壓力、預(yù)擴(kuò)張次數(shù)、預(yù)擴(kuò)張時(shí)間、LVEF、術(shù)中收縮壓等資料與對(duì)照組相比，P均<0.05。

2.2 老年冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的影響因素 建立Logistic回歸模型，因變量為是否發(fā)生冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷，自變量為性別(賦值：男=1，女=2)、有吸煙史(賦值：是=1，否=0)、糖尿病史(賦值：是=1，否=0)、高血壓史(賦值：是=1，否=0)、既往心肌梗死病史(賦值：是=1，否=0)、既往周圍血管病史(賦值：是=1，否=0)、HbA1c(連續(xù)性變量)、冠脈病變長(zhǎng)度(連續(xù)性變量)、冠脈狹窄率(連續(xù)性變量)、支架擴(kuò)張壓力(連續(xù)性變量)、預(yù)擴(kuò)張次數(shù)(連續(xù)性變量)、預(yù)擴(kuò)張時(shí)間(連續(xù)性變量)、LVEF(連續(xù)性變量)、術(shù)中收縮壓(連續(xù)性變量)，采用逐步法排除無關(guān)項(xiàng)目，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，女性、糖尿病史、高血壓史、既往心肌梗死病史、預(yù)擴(kuò)張時(shí)間是老年冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的危險(xiǎn)因素，見表1。

表1 老年冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

冠狀動(dòng)脈微循環(huán)是心臟微循環(huán)系統(tǒng)，包括小動(dòng)靜脈和毛細(xì)血管，其發(fā)生損傷或功能障礙均可導(dǎo)致心肌缺血癥狀。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與冠脈血流儲(chǔ)備降低有關(guān)，目前尚無統(tǒng)一的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的標(biāo)準(zhǔn)。微循環(huán)阻力系數(shù)(Index of microcirculatory resistance,IMR)是目前定量評(píng)估冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷程度的最準(zhǔn)確指標(biāo)，且不受大動(dòng)脈狹窄程度和血流動(dòng)力學(xué)的影響，被認(rèn)為是診斷冠脈微循環(huán)功能金標(biāo)準(zhǔn)[9]。但是該方法有創(chuàng)，檢查過程中需使用擴(kuò)血管藥物，增加藥物不良反應(yīng)和檢查成本。QFR可無創(chuàng)、無藥物誘發(fā)、無需額外使用壓力導(dǎo)絲評(píng)估冠狀動(dòng)脈血管病變，操作方便，費(fèi)用低，備受國(guó)內(nèi)外關(guān)注。本研究以cQFR-fQFR>0.07或HFV<0.1 m/s作為評(píng)價(jià)PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的判斷指標(biāo)，結(jié)果顯示損傷組cQFR、fQFR、cQFR-fQFR均高于對(duì)照組，HFV低于對(duì)照組，PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷發(fā)生率為59.87%，與劉慶榮等[3]報(bào)道結(jié)果接近。

本研究所有患者PCI手術(shù)均順利完成，根據(jù)指南標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)操作，排除特殊操作導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷。通過回歸分析發(fā)現(xiàn)女性、糖尿病史、高血壓史、既往心肌梗死病史、預(yù)擴(kuò)張時(shí)間是老年冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的主要危險(xiǎn)因素。糖尿病是冠心病危險(xiǎn)因素，高血糖導(dǎo)致血管通透性增加，抑制內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮產(chǎn)生，增加血管收縮因子釋放，導(dǎo)致血管異常收縮；其次，高血糖可促使微血管細(xì)胞外基質(zhì)生成增多，血漿蛋白沉積于管壁導(dǎo)致管腔阻塞。研究[10]顯示，高血糖減少血管內(nèi)皮細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)因子生成，導(dǎo)致血管水腫。PCI手術(shù)操作可刺激冠脈微血管應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)炎性因子釋放，加重冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙。喬華等[11]發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的穩(wěn)定性心絞痛患者PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷發(fā)生率高于未合并糖尿病患者，提示臨床PCI術(shù)前應(yīng)積極控制合并糖尿病患者血糖在正常范圍內(nèi)，減少血糖過高或波動(dòng)對(duì)血管內(nèi)皮功能損傷。高血壓可加劇小動(dòng)脈壁負(fù)荷，在血管生長(zhǎng)因子作用下發(fā)生微血管結(jié)構(gòu)重塑，長(zhǎng)期高血壓損傷動(dòng)脈內(nèi)皮結(jié)構(gòu)，減弱內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張作用，導(dǎo)致血管收縮活性增加。另外，高血壓可增加左心室舒張期壓力，心肌血管受機(jī)械性壓迫出現(xiàn)管腔狹窄，血流量減少。張健瑜等[12]指出，高血壓患者晨峰血壓升高是導(dǎo)致冠脈循環(huán)障礙的獨(dú)立影響因素。本研究回歸分析結(jié)果顯示，高血壓患者PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷風(fēng)險(xiǎn)是無高血壓患者的1.702倍。本研究觀察女性冠心病患者PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的機(jī)率較男性明顯增加，女性持續(xù)性胸痛但缺乏冠脈造影證據(jù)患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)往往大于男性。相關(guān)研究[13]顯示，女性胸痛但無冠脈狹窄患者180 d內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征的概率是男性的6倍，提示臨床對(duì)于PCI術(shù)后仍有心絞痛癥狀女性患者應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的可能。既往心肌梗死患者血栓負(fù)荷重，冠脈微循環(huán)阻塞較重，心肌灌注差，PCI術(shù)后發(fā)生冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的可能性增加。本研究損傷組26.70%為既往心肌梗死患者，明顯高于對(duì)照組，說明心肌梗死增加了PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷風(fēng)險(xiǎn)。心肌梗死與冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的機(jī)制與缺血再灌注損傷有關(guān)，缺血是冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷始動(dòng)因素，冠脈缺血導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞酸中毒、鈣離子超載，誘導(dǎo)炎性遞質(zhì)和過氧化物過度釋放，破壞內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能，加劇微血管損傷。本研究觀察支架擴(kuò)張壓力、預(yù)擴(kuò)張次數(shù)和預(yù)擴(kuò)張時(shí)間在損傷組和對(duì)照組有顯著差異性。預(yù)擴(kuò)張作為PCI手術(shù)常規(guī)操作，對(duì)冠脈微循環(huán)的影響不可避免，建議臨床操作時(shí)應(yīng)盡量降低擴(kuò)張壓力和預(yù)擴(kuò)張次數(shù)，縮短預(yù)擴(kuò)張時(shí)間，以減輕對(duì)冠脈微循環(huán)的損傷。

綜上，老年冠心病患者PCI術(shù)后有較高的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷風(fēng)險(xiǎn)，女性、糖尿病史、高血壓史、既往心肌梗死病史、預(yù)擴(kuò)張時(shí)間過長(zhǎng)是老年冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷的危險(xiǎn)因素。臨床對(duì)于高危因素患者應(yīng)做好預(yù)防工作，對(duì)于PCI術(shù)后仍存在心絞痛癥狀患者應(yīng)積極采取合適措施確診，給予適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)，增加心肌供血。