腺病毒肺炎診斷及與新型冠狀病毒肺炎的鑒別診斷(附1例報告)

李曉娟，王迎難，倪吉祥

三峽大學人民醫(yī)院/宜昌市第一人民醫(yī)院，湖北宜昌443000

病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺部炎癥。研究[1]顯示，約24.5%的社區(qū)獲得性肺炎是由病毒引起的。病毒性肺炎臨床表現(xiàn)無特異性，病灶主要累及肺間質，當肺泡腔的氣體被液性滲出、炎癥細胞或壞死組織等取代，即出現(xiàn)實變，部分病變在進展過程中，纖維成分逐漸替代細胞成分從而形成纖維條索。自2019年12月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎疫情，隨后在我國其他地區(qū)及境外國家也出現(xiàn)了疫情的流行和播散[2,3]。研究[4]顯示，病毒性肺炎的影像學表現(xiàn)具有一定共性，早期CT檢查表現(xiàn)為磨玻璃影，所以新型冠狀病毒肺炎的確診有賴于新型冠狀病毒核酸檢測或病毒基因測序。由于核酸檢測有一定的假陰性率，且早期核酸檢測數量有限、耗時長，在新型冠狀病毒肺炎診療方案的修訂中，特別是新型冠狀病毒肺炎呈爆發(fā)性增長傳播期間，曾針對湖北省內核酸檢測陰性而影像學表現(xiàn)典型者，提出了臨床診斷病例的概念[5]。然而在此過程中，我們仍需將新型冠狀病毒肺炎與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染相鑒別[3]。腺病毒肺炎發(fā)病具有季節(jié)性，多在每年2、3月份流行，起病初期有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等呼吸道癥狀，實驗室檢查可有白細胞及淋巴細胞下降，C反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)可輕度升高，影像學表現(xiàn)為單側或雙側肺大片磨玻璃影或實變影。本研究結合1例腺病毒肺炎診斷及與新型冠狀病毒肺炎的鑒別診斷過程，分析腺病毒肺炎有效診斷及與新型冠狀病毒肺炎的鑒別診斷方法。

1 臨床資料

患者，男，66歲，2020年4月21日因“間斷咳嗽伴發(fā)熱3月余”就診?；颊?月24日曾因“間斷發(fā)熱1月”在三峽大學人民醫(yī)院接受肺部CT檢查、血常規(guī)+CRP檢測，肺部CT檢查結果顯示雙肺感染灶，以左側為主(圖1A)；血常規(guī)+CRP檢測結果顯示：白細胞(WBC,15.3×109/L)及CRP升高，淋巴細胞計數(L,0.38×109/L)及淋巴細胞比例(L%,2.5%)降低。按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[5]，患者于2月24日考慮為新型冠狀病毒肺炎臨床診斷病例，收治入院。住院期間，2月25日新型冠狀病毒核酸檢測陰性，2月27日新型冠狀病毒核酸檢測可疑陽性，其后多次篩查新型冠狀病毒核酸及抗體檢測均為陰性。入院1周內病情進展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭加重，需經鼻高流量吸氧維持氧合，復查肺部CT示病灶較前擴大進展。先后給予抗病毒(阿比多爾、奧司他韋、利托那韋/洛匹那韋、阿昔洛韋)、抗細菌感染(莫西沙星、阿奇霉素)、抗炎(甲強龍、強的松)等綜合治療，后病情逐漸趨于好轉，復查肺部CT示病灶較前吸收，于4月7日病情好轉穩(wěn)定，符合出院標準后辦理出院。4月21日，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴間斷咳嗽、納差，在門診行肺部CT檢查提示雙肺多處片狀病灶及磨玻璃樣病灶(圖1B)，遂以肺部感染收入院。患者既往有高血壓病史20余年，收縮壓最高達180 mmHg，長期口服苯磺酸左旋氨氯地平治療。

圖1 患者胸部CT檢查影像(肺窗)

2 診斷及鑒別診斷方法

患者入院后進行查體：體溫36.7 ℃，呼吸22次/分，血壓141/86 mmHg，神志清楚，皮膚黏膜無黃染，鎖骨上淺表淋巴結無腫大，頸軟，咽充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音，心率110次/分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。

患者血氣分析檢查結果在正常范圍內，血常規(guī)檢查結果顯示：WBC 12.01×109/L，L 1.1×109/L，L% 9.2%,中性粒細胞計數(N)9.81×109/L,N% 81.7%,CRP 52.14 mg/L。新型冠狀病毒抗體檢測結果顯示:新型冠狀病毒抗體IgM陰性、新型冠狀病毒抗體IgG陰性。新型冠狀病毒核酸檢測：2019nCoV核殼蛋白N基因陰性、2019nCoV開放閱讀編碼框1ab陰性。尿常規(guī)檢查結果顯示：尿潛血1+，尿糖1+。纖維蛋白原5.56 g/L；痰涂片:革蘭氏陽性球菌+++， 革蘭氏陽性桿菌+，革蘭氏陰性桿菌+。胱氨酸蛋白酶抑制劑C 1.05 mg/L；空腹血糖9.36 mmol/L；總蛋白59.5 g/L，白蛋白38.3 g/L；糞便常規(guī)+潛血、D-二聚體、電解質未見明顯異常。空腹血糖8.21 mmol/L，餐后2小時血糖19.87 mmol/L?；颊呷朐汉笥枰钥垢腥?左氧氟沙星500 mg，每日1次)、抗病毒(阿昔洛韋0.5 g，每日3次)及管理血壓、血糖等對癥支持治療。

4月26日復查肺部CT，雙肺多處片狀病灶及磨玻璃樣病灶，右肺病灶較前增大(圖2)，考慮肺炎。電子支氣管鏡檢查：支氣管黏膜炎性改變。肺泡灌洗液未檢出抗酸桿菌及細菌生長；灌洗液GM試驗陰性。1天后肺泡灌洗液宏基因二代測序技術(mNGS)測序結果回報為人腺病毒C型感染(見圖3)，人腺病毒C型覆蓋率為2.114 753%，深度為1.000X，序列數為6。最終診斷為：①腺病毒肺炎；②高血壓病3級(極高危)；③2型糖尿病?；颊咔捌诓≡钤龃罂紤]與入院時病情仍處于上升期、影像學改變存在滯后等相關，經評估患者此次住院表現(xiàn)為非危重型，遂繼續(xù)予以抗病毒(阿昔洛韋0.5 g，每日3次)、營養(yǎng)支持及管理血壓血糖等對癥支持治療。患者未再發(fā)熱，偶有咳嗽，未訴胸悶氣喘等癥，監(jiān)測生命體征平穩(wěn)。

圖2 患者胸部CT檢查影像(肺窗)

圖3 患者的mNGS測序結果

3 討論

人腺病毒(HAdV)是一種無包膜的雙鏈DNA病毒，病毒顆粒呈二十面體對稱結構，屬腺病毒科，基因組全長約34.7 kb，直徑80～110 nm。耐酸，耐乙醚和氯仿等脂溶劑；不耐熱，56 ℃條件下30 min可滅活此病毒[6]。腺病毒與多種疾病相關，輕癥的如感冒、上呼吸道感染、急性胃腸炎、結膜炎等，更為嚴重者能夠引起免疫功能正常或低下宿主致死性的感染[7]。人腺病毒有A-G 7個亞種和68個血清型[8]，通常認為B1、C、E組腺病毒主要引起呼吸道疾病,腺病毒已成為引起人類急性呼吸道感染的重要病原體之一。腺病毒通常能夠引起流行和爆發(fā)，尤其是在呼吸道或眼部感染時，它和中東呼吸綜合征冠狀病毒、H7N9流感A型病毒及禽流感H3N2變種病毒共同被認為是人類新型病毒性呼吸道感染的病原體[9-10]。研究[11]認為，由于病原學檢查結果難以獲取，并缺乏及時有效的檢測方法，腺病毒感染導致的肺炎發(fā)病率目前遠遠被低估。

作為最常見的引起呼吸道感染的病毒，腺病毒肺炎在臨床上并不少見，但其在臨床上很難同細菌性肺炎或其他類型病毒性肺炎相鑒別。在獲取病原學檢查結果之前，我們通常結合患者的發(fā)病年齡、季節(jié)、基礎疾病、臨床表現(xiàn)、胸部影像學特征、實驗室檢查等初步推斷可能的病原體。研究[12]顯示，腺病毒肺炎的流行具有明顯的季節(jié)性，大多發(fā)生在每年2、3月份，臨床特點多表現(xiàn)為急性上呼吸道感染癥狀、肌肉酸痛乏力、外周血白細胞正?；蚪档停碘}素原(PCT)正?；蜉p度升高，抗菌藥物治療無效，胸部影像學表現(xiàn)為雙側、多葉間質性滲出，有磨玻璃影，可伴有實變影。

2019新型冠狀病毒(SARS CoV 2)、嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒(SARS CoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS CoV)都屬于β屬冠狀病毒[13]。有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140 nm，基因特征與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoV ZC45和bat-SL-CoV ZXC21)接近[2]。COVID-19潛伏期1～14天，多為3～7天，常見臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、肌肉疼痛、乏力等全身癥狀，隨病情進展易出現(xiàn)呼吸急促，而上呼吸道感染癥狀不如全身癥狀常見[14],實驗室檢查表現(xiàn)為白細胞計數正?；驕p低，淋巴細胞計數呈進行性下降。部分患者CRP及血沉升高，肌酶譜升高[3]。COVID-19的肺部影像學表現(xiàn)以磨玻璃影和實變?yōu)橹饕卣?，雙側肺受累常見，多位于外周或胸膜下，下肺多見，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。COVID-19典型輕癥者表現(xiàn)為雙側磨玻璃影和胸膜下病灶，重癥者多表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變，少數呈“白肺”表現(xiàn)，以實變影為主，合并磨玻璃密度影，轉歸期實變病灶逐漸吸收，演變?yōu)槟ゲＡ佑?，可完全消失，或殘留部分纖維條索影[2]。

本例患者病灶分布于雙肺，左肺病灶多于右肺，以實變影為主，伴有支氣管充氣征，可見團片狀滲出性高密度影，隨著病情進展(氧合指數下降)，影像學表現(xiàn)為滲出實變影增多，與其他腺病毒肺炎影像特點相似[12,15]。而典型的COVID-19肺炎則表現(xiàn)為以磨玻璃影為主，肺部雙側、外周、多葉受累[16-17]。但僅依靠實驗室檢查和影像學表現(xiàn)無法準確判斷感染病原菌，需結合患者的臨床資料、流行病學史，并結合病原學檢查結果進一步確診。臨床上常用于檢測腺病毒抗體的免疫熒光技術和特異性酶免疫法雖檢測周期短，但靈敏度較低；病毒分離培養(yǎng)是腺病毒肺炎的診斷金標準，但陽性率低，檢測周期長。而mNGS直接從臨床標本中提取全部微生物的DNA，能夠快速、高效地檢出臨床標本中的病原微生物[18]，被廣泛應用于探究疑難感染病的病原體。mNGS測序在準確性和敏感性方面與傳統(tǒng)的病毒檢測技術相比均具有一定的優(yōu)勢。mNGS理論上揭示了樣本中所有的微生物信息，使能夠檢測出的病毒類型更多，陽性率更高，尤其對于免疫抑制宿主，如接受免疫治療、合并糖尿病、器官移植、HIV感染人群者，其病毒檢測陽性率較高。對于感染病原體不明確者，及時送檢肺泡灌洗液行mNGS檢測可幫助臨床更快的獲取病原體，是后續(xù)治療的關鍵。mNGS的不足之處是，目前臨床宏基因組學樣本的處理試劑、耗材各異，且測序平臺不一，生物信息分析對照數據庫也不同，因此亟需制定統(tǒng)一的質控標準及檢測流程[19]。

綜上所述，本文通過對一例疑似新型冠狀病毒肺炎后確診為腺病毒肺炎病例的回顧分析，加深了對病毒性肺炎影像學特點及臨床實驗室檢查的印象，各種病毒性肺炎影像表現(xiàn)類似，診斷需結合流行病學及病史資料，最終確診有賴于病原學檢查。mNGS測序靈敏度高，對較為疑難或重癥感染者的病原學診斷具有較大的臨床意義。