伴有精神病性癥狀的抑郁癥的臨床表現(xiàn)及處理

陳 潔 周芳珍

廣西南寧市第五人民醫(yī)院精神科 530001

伴有精神病性癥狀的抑郁癥(PMD)，又稱為伴精神病性癥狀的抑郁發(fā)作。PMD患者除了抑郁癥狀突出表現(xiàn)以外，存在妄想幻覺或抑郁性木僵等精神病性癥狀者稱為PMD，PMD是抑郁癥的一種亞型[1]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，PMD的發(fā)病率為0.40%，接近于精神分裂癥發(fā)病率的0.46%。20%～30%的抑郁癥患者伴有精神病性癥狀，伴有或不伴有精神病性癥狀的抑郁癥(單純抑郁癥)的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后均有所不同[2]，我們主要對(duì)PMD的臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)行綜述。

1 PMD的臨床表現(xiàn)

PMD患者的臨床表現(xiàn)為抑郁癥狀基礎(chǔ)上，出現(xiàn)幻覺妄想或罪惡妄想、災(zāi)難妄想、虛無妄想等精神病性癥狀，精神病性癥狀也可能與抑郁心境協(xié)調(diào)或不協(xié)調(diào)，如被害、被控制、思維插入等與其心境不協(xié)調(diào)。

1.1 精神病性癥狀與抑郁癥狀的關(guān)系 精神病性癥狀往往出現(xiàn)于重度抑郁癥患者中，輕度、中度的抑郁癥患者一般不伴發(fā)精神病性癥狀。PMD患者的抑郁癥狀重于精神癥狀，兩者之間的關(guān)系是：(1)精神病性癥狀出現(xiàn)的時(shí)間段為先存在抑郁癥狀，后出現(xiàn)精神病性癥狀，或者同時(shí)存在抑郁癥狀和精神病性癥狀[3]。(2)抑郁癥狀突出，精神癥狀間斷出現(xiàn)而且不顯著，患者有意隱瞞其癥狀，不暴露其內(nèi)心感受時(shí)不易被察覺，一般在詢問病史中獲得或經(jīng)過觀察中發(fā)現(xiàn)[4]。(3)精神病性癥狀易與其他疾病相混淆，因?yàn)榛糜X妄想的影響，常被誤診為雙相情感障礙、精神分裂癥可能性較高，但是根據(jù)患者的情感協(xié)調(diào)性及精神病性癥狀和抑郁癥狀出現(xiàn)的先后順序、抑郁癥狀的嚴(yán)重程度、精神病性癥狀持續(xù)時(shí)間等可以加以鑒別。(4)精神病性癥狀可視為嚴(yán)重抑郁癥狀的延伸，例如患者的無用妄想、災(zāi)難性妄想等是抑郁心境的體現(xiàn)[1]。

1.2 精神病性癥狀與抑郁癥狀的特點(diǎn) (1)抑郁癥狀表現(xiàn)?；颊咔榫w低落、心情郁悶、興趣喪失或減少、快感缺失、思維遲緩、動(dòng)作遲緩，其意志力減退，有無望感，對(duì)未來失望，孤獨(dú)無助感，有無用感，感到成為社會(huì)無用之人的負(fù)性認(rèn)知。精神檢查時(shí)，患者接觸被動(dòng)，少言少語，或緘默不言，有時(shí)患者唉聲嘆氣和傷心落淚，不主動(dòng)傾訴其內(nèi)心體驗(yàn)，其記憶力差，計(jì)算力差，缺乏自知力?；颊叱霈F(xiàn)睡眠障礙、食欲減退、精力不足、四肢乏力等表現(xiàn)，PMD患者更易伴有焦慮癥狀，伴有呼吸不暢、頭痛、手腳發(fā)麻、腹部不適、便秘等各種軀體不適主訴也明顯多于不伴有精神病性癥狀的抑郁癥[4]。(2)精神病性癥狀。表現(xiàn)為言語性幻聽、責(zé)怪性的幻聽、嘲諷性言語性幻聽或單調(diào)的幻覺；多為罪惡妄想、虛無妄想、無用妄想及貧窮妄想等，這些幻覺和妄想內(nèi)容與患者的抑郁心境相協(xié)調(diào)，加重患者的抑郁心境；患者也可出現(xiàn)與抑郁心境不協(xié)調(diào)的幻覺妄想，如命令性幻聽、關(guān)系妄想、被害妄想、嫉妒妄想、被跟蹤感等[1]。木僵的患者出現(xiàn)口水在口內(nèi)蓄積，肌張力增高，緘默不言，甚至出現(xiàn)蠟樣屈曲。文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)重抑郁發(fā)作時(shí)，其精神病性癥狀是其負(fù)性思維、負(fù)性心境的極端延伸。例如患者罹患某種尚未被診斷的嚴(yán)重疾病時(shí)，出現(xiàn)幻嗅(聞到來自身難聞的氣味)或非理性的恐懼、被害觀念、被追蹤妄想等[2]。(3)自殺死亡的風(fēng)險(xiǎn)。PMD患者自殺未遂及自殺死亡的風(fēng)險(xiǎn)高于精神分裂癥、雙相障礙及不伴有精神病性癥狀者。(4)與單純抑郁癥比較，PMD患者病前性格內(nèi)向、敏感多疑、孤僻不合群的人或發(fā)病前有應(yīng)激事件發(fā)生者等，易合并精神病性癥狀。PMD患者與難治性抑郁癥一樣，其認(rèn)知靈敏度、執(zhí)行能力等認(rèn)知功能損害明顯于單純抑郁癥者[5]。(5)預(yù)后良好。PMD治療效果優(yōu)于精神分裂癥，甚至抗抑郁劑治療可以緩解病情；一項(xiàng)隨訪10多年的研究顯示，PMD的預(yù)后優(yōu)于精神分裂癥，無衰退現(xiàn)象，但其試圖自殺或自傷行為多于精神分裂癥者。

1.3 PMD其他癥狀 PMD患者的睡眠障礙、自殺企圖或自殺行為、認(rèn)知功能損害及晝重夜輕等比單純抑郁癥患者更加明顯，抑郁發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)更加頻繁，合并坐立不安、煩躁、激越行為等焦慮癥狀更明顯，由于精神癥狀的影響，PMD患者的行為障礙明顯多于單純抑郁癥，沖動(dòng)、傷人、毀物及不合作比單純抑郁癥明顯，進(jìn)食障礙、強(qiáng)迫性障礙、焦慮癥共病等多于單純抑郁癥。

2 PMD的臨床診斷

患者的臨床表現(xiàn)必須符合抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上，伴有幻覺妄想等精神病性癥狀，但不具備精神分裂癥的典型癥狀，不符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)者稱為PMD[1]。PMD鑒別診斷主要有：(1)重度抑郁發(fā)作基礎(chǔ)上，患者的精神病性癥狀不典型、缺乏系統(tǒng)化、表現(xiàn)不突出、非持續(xù)性存在、無精神分裂癥的古怪離奇癥狀及原發(fā)性妄想時(shí)，考慮為PMD。(2)PMD的精神病性癥狀容易被抑郁癥狀所掩蓋、患者不主動(dòng)暴露，需密切觀察。(3)抑郁癥患者的自罪、貧窮妄想、被害妄想、虛無妄想等癥狀，不應(yīng)該歸為抑郁綜合征[3]，而是PMD的組成部分，臨床醫(yī)師應(yīng)該重視，以免誤診。(4)與精神分裂癥鑒別：PMD患者雖然也有興奮躁動(dòng)、幻聽的表現(xiàn)，但是精神分裂癥的思維內(nèi)容荒謬離奇，原發(fā)性妄想多見，存在思維控制感、思維插入或思維撤走等；精神分裂癥的妄想與環(huán)境不協(xié)調(diào)，其情感淡漠、動(dòng)作刻板單調(diào)，陰性癥狀加重時(shí)，進(jìn)入一種精神衰退狀態(tài)。而PMD的抑郁癥狀緩解后，仍然保持良好的社會(huì)功能與人格的基本完整，精神分裂癥與PMD的治療方案、預(yù)后均不同，需注意區(qū)別。

3 PMD的治療

目前，PMD的治療有抗抑郁劑和抗精神病藥物治療、心理治療、電休克及經(jīng)顱磁刺激治療。

3.1 抗抑郁劑治療 藥物首選為新型抗抑郁劑，即選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI，文拉法辛)、去甲腎上腺素能與特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NaSSA，米氮平)等。新型抗抑郁劑明顯改善抑郁癥狀、負(fù)性思維，恢復(fù)患者的認(rèn)知功能，不良反應(yīng)少[6]。研究者使用文拉法辛治療難治性抑郁癥及PMD[7-8]顯示，文拉法辛明顯改善抑郁癥狀，消除患者的自殺及負(fù)性情緒。文獻(xiàn)報(bào)道，單藥治療不佳的患者，聯(lián)合不同種類的抗抑郁劑，以提高療效，例如米氮平聯(lián)合帕羅西汀治療的效果優(yōu)于單用帕羅西汀[9]。SSRI的代表藥物有帕羅西汀、艾司西酞普蘭、氟伏沙明、舍曲林等聯(lián)合米氮平或文拉法辛治療對(duì)PMD癥狀有明顯改善作用?？咕癫∷幬锸强挂钟魟┑脑鲂瑓f(xié)同改善抑郁癥狀，消除幻覺妄想，采用聯(lián)合治療可提高療效[10-11]。PMD抗抑郁劑治療原則[6]：(1)個(gè)體化及靶癥狀治療；(2)逐步遞增療法，視藥物不良反應(yīng)和病情加量；(3)足量足療程治療；(4)單一用藥原則，如療效不佳可增效治療或兩聯(lián)抗抑郁劑聯(lián)合，并注意藥物相互作用；(5)密切觀察病情變化和不良反應(yīng)情況，及時(shí)處理；(6)聯(lián)合心理治療及物理治療，提高療效；(7)PMD的共病比較常見，例如強(qiáng)迫性障礙、焦慮性障礙等，注意對(duì)共病進(jìn)行治療。

3.2 抗精神病藥物治療 對(duì)精神病癥狀比較突出的患者，及早使用抗精神病藥給予鎮(zhèn)靜，控制患者的興奮躁動(dòng)，緩解其行為障礙，有利于其他治療的開展。因?yàn)榭挂钟魟┢鹦?～3周起效，故抗精神病藥物與抗抑郁藥治療同時(shí)進(jìn)行，兩類藥物有協(xié)同作用。如果患者不合作，非口服使用抗精神病藥物治療，待精神癥狀緩解后再使用抗抑郁劑治療；精神癥狀緩解后再用抗精神病藥物治療要維持一段時(shí)間，不能過早停用，以免癥狀再燃[10]。公認(rèn)的抗抑郁劑的增效劑有利培酮、喹硫平、帕利哌酮、阿立哌唑、奧氮平等新型抗精神病藥物，這些抗精神病藥物用于難治性抑郁的增效治療，改善抑郁癥狀、精神癥狀，提高臨床效果，恢復(fù)患者的社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量[11-12]。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的抗精神病藥物是D2受體的強(qiáng)阻滯劑，阻斷D2受體改善精神癥狀同時(shí)，強(qiáng)大的抑制多巴胺信號(hào)向中樞伏隔核區(qū)域(主要犒賞通路)傳遞，加重抑郁癥狀，甚至加重患者的認(rèn)知功能損害，故慎用[13]。

3.3 經(jīng)顱磁刺激及電休克治療 (1)經(jīng)顱磁刺激是新興的物理治療抑郁障礙的方法之一，其刺激大腦而調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能，既可以改善抑郁情緒，又可消除精神病性癥狀，改善患者認(rèn)知功能障礙。研究顯示[14]，輔助經(jīng)顱磁刺激治療改善伴有精神病性癥狀的抑郁癥患者的效果與電休克的療效相當(dāng)，顯著改善抑郁癥狀和精神癥狀，恢復(fù)患者認(rèn)知功能，幾乎無不良反應(yīng)。(2)電休克治療療效確切，起效快于藥物治療，其安全性高，適合于自殺風(fēng)險(xiǎn)高、對(duì)藥物治療療效差的患者，但遠(yuǎn)期效果差，需要抗抑郁劑鞏固和維持治療。對(duì)于行為紊亂及拒食、木僵的患者采用電休克聯(lián)合藥物治療，可更快地緩解抑郁癥狀和精神癥狀，提高療效，消除焦慮癥狀，改善抑郁癥患者的睡眠障礙，消除自殺觀念和行為[15]。藥物和電休克治療有協(xié)同作用，更有利于疾病的恢復(fù)。

3.4 心理治療 對(duì)于其家庭支持系統(tǒng)不好或患者的社會(huì)適應(yīng)不良，以及有應(yīng)激事件難以解決的患者，進(jìn)行心理治療。抑郁癥患者常有不良的認(rèn)知體系，采用認(rèn)知行為治療糾正患者負(fù)面的、錯(cuò)誤的認(rèn)知，治療者持肯定的態(tài)度，應(yīng)幫助患者重新分析事實(shí)，實(shí)事求是，客觀看待事物發(fā)展，不要把事情看得太絕對(duì)化，建立良好的認(rèn)知來指導(dǎo)行為[16]。在行為治療中，采用陽性強(qiáng)化法，鼓勵(lì)患者參加集體活動(dòng)性，恢復(fù)正常的社會(huì)活動(dòng)。教會(huì)患者利用家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)解決問題。采用精神分析動(dòng)力取向治療，分析患者潛意識(shí)里的心理活動(dòng)過程，探討這些潛意識(shí)因素對(duì)患者當(dāng)下的人際關(guān)系、行為模式和心理狀態(tài)的影響，使得患者認(rèn)識(shí)到心理活動(dòng)與疾病的關(guān)系，解除或減輕患者過重的心理負(fù)擔(dān)和精神壓力，增強(qiáng)自身整合能力。幫助患者心理成長(zhǎng)，自行解決生活和工作中的實(shí)際困難，提高應(yīng)對(duì)困難的能力[17]。

總之，PMD是抑郁癥的一種亞型，精神病性癥狀出現(xiàn)于重度抑郁癥患者中，抑郁癥狀嚴(yán)重，精神癥狀可以間斷出現(xiàn)或非持續(xù)性存在。與單純抑郁癥不同，PMD發(fā)病年齡早，抑郁發(fā)作頻繁，自殺死亡的風(fēng)險(xiǎn)高，合并睡眠障礙、軀體不適或焦慮癥狀多見。多采取抗抑郁劑、抗精神病藥物及非藥物治療的綜合治療措施，促進(jìn)疾病的康復(fù)。