影像學(xué)檢查在腹部創(chuàng)傷性血管損傷診斷中的應(yīng)用

黃建斌

（桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 廣西 桂林 541199）

隨著交通和工業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)傷所致腹部血管損傷發(fā)病率越來越高，其病情較兇險(xiǎn)，救治中常發(fā)生延誤處理、漏診率高,輕則致殘,重則往往來不及搶救而不明原因地死亡,一直是外科臨床工作中的重大挑戰(zhàn)之一[1]。致命性疾病腹部血管損傷臨床統(tǒng)計(jì)，死亡率已超過50%，大數(shù)腹部患者，因血管損傷，而引起大量失血，同時(shí)還合并周圍器官損傷[2]?，F(xiàn)就常用影像學(xué)技術(shù)對(duì)腹部創(chuàng)傷性血管損傷診斷的現(xiàn)狀和進(jìn)展作一綜述。

1 病因

腹部血管損傷臨床分為三種，即開放性、鈍挫傷、醫(yī)源性。其中，前者是腹部血管損傷最常見的引發(fā)原因，好發(fā)于銳器傷，如刀傷、槍彈傷等，占腹部血管損傷的95%[3]；閉合性血管損傷多見于撞擊傷及醫(yī)源性損傷，其發(fā)生率相對(duì)較低，僅占5%～10%。腹部血管損傷后，增加出血量，因出血量的增加，易引起失血性休克，危及患者生命，也是影響腹部損傷救治效果的因素[4]。

2 成像方法

2.1 超聲檢查

腹部超聲檢查是一種可以床邊進(jìn)行的檢查，具有快速、無創(chuàng)、操作簡便、無需搬動(dòng)患者，且可反復(fù)進(jìn)行[5]。超聲檢查可以明確腹腔大血管的走行及形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，特別是彩色多普勒廣泛應(yīng)用于急性血管損傷的術(shù)前診斷，因腹部外傷后血管損傷后多合并臟器損傷后出血，或內(nèi)容物外溢，氣體干擾，給超聲檢查帶來困難[6]。彩超在腹腔出血檢查中，陽性檢出率較高，但在臟器定位與損傷診斷中，效果較差，常用于血流不穩(wěn)定腹部血管損傷的患者床旁監(jiān)測(cè)，另外其主觀依賴性強(qiáng)，對(duì)操作者的要求相對(duì)較高[7]。

2.2 計(jì)算機(jī)斷層掃描

多層螺旋CT血管成像（MSCTA）作為一種安全無創(chuàng)的檢查手段[8]，且檢查費(fèi)時(shí)少，特別是64層螺旋CT，其可實(shí)現(xiàn)同性掃描，且在不同角度，開展多平面重組檢查，并與原始軸位相等[9]，利用后處理軟件對(duì)原始圖形進(jìn)行曲面重組（CPR）、多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）及容積再現(xiàn)（VR）后處理重建，對(duì)腹部血管損傷的診斷率高，不僅可以顯示損傷部位，并在一定程度上顯示損傷血管類型，對(duì)于臨床治療方案的選擇也有重要的意義，據(jù)有關(guān)報(bào)道，血管成像圖與導(dǎo)管血管造影檢查結(jié)果相近，故應(yīng)用較廣，特別是在血管損傷嚴(yán)重患者中，可以做到早期診斷，且對(duì)有病情不是很重，懷疑有腹部血管損傷者，常用此方法進(jìn)行診斷。而不同CTA后處理技術(shù)對(duì)腹部血管損傷也有各自的優(yōu)點(diǎn)與不足。MPR在血管損傷診斷中，可以在不同方位下，進(jìn)行重組，觀察旋轉(zhuǎn)，了解結(jié)構(gòu)，預(yù)防其它因素的干擾，對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，觀察管腔狹窄程度[10]。MIP可以順著數(shù)據(jù)進(jìn)行圖形重組與編碼，對(duì)比度較高，可以準(zhǔn)確了解血管密度，清晰分辨出血管壁鈣化情況與管腔，提高細(xì)小血管檢測(cè)準(zhǔn)確度，有效評(píng)估支血管情況，但MIP又在血管狹窄中診斷時(shí)，準(zhǔn)確性較差。VR可以多方位、多角度地了解動(dòng)脈分支、走行情況，明確血管損傷情況與其周圍臟器的關(guān)系[11]，受眾多醫(yī)生與患者的歡迎。但是，CTA因需要碘對(duì)比劑，這可能會(huì)加劇腎功能異?；颊呋蚰I功能異常史患者的腎功能惡化，以及可能引起過敏反應(yīng)[12]。據(jù)報(bào)道利用CT寶石能譜單能量成像（GSI）及自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建技術(shù)（ASIR）可以在對(duì)比劑劑量及低電壓的條件下就可以獲得滿足影像診斷要求的CT圖像[13]，可以降低患者因輻射或?qū)Ρ葎淼臐撛陲L(fēng)險(xiǎn)。MSCTA在非創(chuàng)傷性的血管源性急腹癥及腹部腫瘤診斷的應(yīng)用較為成熟，但目前對(duì)創(chuàng)傷性的血管損傷的影像表現(xiàn)報(bào)道較少[14-16]。

2.3 DSA

目前，DSA是血管病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但此檢查為有創(chuàng)檢查，檢杳時(shí)間較長，不適宜血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，同時(shí)對(duì)于有替在血管損傷診斷時(shí)，此方法還會(huì)因醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足或是其它原因而增加醫(yī)源性損傷[17]。有報(bào)道認(rèn)為血管造影屬于有創(chuàng)檢查[18]，操作復(fù)雜，黏稠的造影劑可能造成側(cè)支循環(huán)的痙攣、血栓形成，加重相應(yīng)器官或臟器的缺血，可出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥且具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)創(chuàng)傷性血管病變所伴發(fā)征象顯示有限，難以適合老體弱的急危重患者[19]。

2.4 MRI

磁共振血管成像（MRA）具有多參數(shù)成像、分辨率高及無創(chuàng)的特點(diǎn)[20]，對(duì)腹部血管損傷診斷的正確率較高，但其成像時(shí)間較長，且呼吸、腸蠕動(dòng)易影響圖像質(zhì)量，對(duì)出血量較大、病情危急或帶有金屬設(shè)備的外傷性患者不宜應(yīng)用。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)腹部外科手術(shù)患者采用MR LAVA技術(shù)進(jìn)行掃描可對(duì)脂肪與水份進(jìn)行分離，由此可以獲得獨(dú)立的圖像，可將屏氣時(shí)間進(jìn)一步縮短，并可以提高圖像的清晰度，且不會(huì)產(chǎn)生變形偽影情況，更有利用對(duì)影像進(jìn)行分析判斷[22]。陳志健等研究得出采取MR LAVA技術(shù)進(jìn)行腹部血管成像可達(dá)到與多層螺旋CT血管成像相同的效果，且不會(huì)對(duì)人造成輻射損傷[20]。

3 總結(jié)

綜上所述，腹部創(chuàng)傷性血管損傷發(fā)病率較高，需要在診治過程中，用最短的時(shí)間，取得最優(yōu)的診斷依據(jù)，為臨床提高患者診治效果奠定良好的基礎(chǔ)。因此對(duì)于腹部創(chuàng)傷性血管損傷快速、準(zhǔn)確的影像學(xué)技術(shù)，是臨床治療方案制定中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但目前臨床對(duì)其的診斷，沒有統(tǒng)計(jì)定論，每種影像技術(shù)均有優(yōu)缺點(diǎn)，B超檢查無創(chuàng)且可反復(fù)進(jìn)行，對(duì)腹腔出血診斷的陽性率高；DSA為腹部血管損傷最佳診斷方式，能了解血管損傷情況與部位，為醫(yī)生提供依據(jù)，同時(shí)，此方法可以在了解管血損傷情況下，對(duì)患者實(shí)施血管栓塞治療；MRI因其準(zhǔn)確性以及無放射性，隨著MR LAVA技術(shù)發(fā)展MRI有望成為腹部血管損傷臨床應(yīng)用的重要技術(shù)之一。MSCTA因覆蓋范圍大、安全性能好及空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn),通過可以在工作站進(jìn)行多種后處理重建技術(shù)，可以準(zhǔn)確的判斷腹部血管損傷及其并發(fā)癥，是目前最有效且適用于推廣臨床的影像學(xué)技術(shù)。隨著高端螺旋CT的普及、寶石能譜單能量成像（GSI）及自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建技術(shù)（ASIR）的發(fā)展，MSCTA在腹部創(chuàng)傷性血管損傷應(yīng)用將更加深入。