CCTA 對冠心病的診斷優(yōu)勢及研究進(jìn)展

張中寶，張曉琴（通訊作者）

（1 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

（2 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

1 冠心病背景及影響因素

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（Coronary heart disease，CAD）發(fā)病率逐年增加，目已成為全球最常見的死亡原因[1]。我國在人口老齡化以及熬夜、吸煙、久坐等不健康生活方式盛行的背景下，國民心血管病危險(xiǎn)因素顯著增加，所以早期對冠心病進(jìn)行診斷具有重要的臨床意義。

2 冠心病目前主要檢查方法

冠心病的診斷分有創(chuàng)和無創(chuàng)檢查。有創(chuàng)檢查包括冠狀動脈造影和血管內(nèi)超聲，其中冠脈造影被認(rèn)為是診斷冠脈血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，可以明確顯示冠狀動脈狹窄的部位、范圍和程度，但也可能在血管迂曲處產(chǎn)生對狹窄的誤判[3]。血管內(nèi)超聲是將高頻微型超聲探頭利用導(dǎo)管導(dǎo)入冠狀動脈血管腔內(nèi)，通過電子成像系統(tǒng)，將血管腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)細(xì)微解剖顯示出來，是診斷血管斑塊的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。但其價(jià)格昂貴，不適于基礎(chǔ)檢查及推廣，且上述檢查共同點(diǎn)皆為有創(chuàng)。所以無創(chuàng)檢查對冠心病的早期診斷顯得格外重要?，F(xiàn)有無創(chuàng)檢查的方式主要包括：心電圖、心肌酶學(xué)檢查、超聲心動圖、核磁共振冠脈成像以及冠狀動脈CTA。其中心電圖是臨床輔助診斷冠心病的常用方法，特別是心電圖運(yùn)動負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，對判斷心肌缺血程度有一定提示作用[5]，但易受用藥或生活習(xí)慣等因素影響。心臟超聲可以直接觀察心臟結(jié)構(gòu)，對心腔內(nèi)血栓、乳頭肌功能及室壁瘤有重要診斷價(jià)值[6]，但無法顯示冠脈管腔的狹窄程度。心臟核磁共振成像具有安全、無輻射、軟組織佳等優(yōu)勢，可以顯示心肌結(jié)構(gòu)和血流速度等血管功能方面的信息[7]，雖應(yīng)用前景廣闊，但掃描時(shí)間長，對患者呼吸頻率要求較高等不足還需進(jìn)一步完善。

3 CT 在冠心病診斷的優(yōu)勢及研究現(xiàn)狀

3.1 CCTA 對冠狀動脈形態(tài)學(xué)評價(jià)

隨著CT 技術(shù)的快速發(fā)展。相比于侵入性冠脈造影，影像學(xué)檢查憑借無創(chuàng)、便捷等優(yōu)勢，在冠心病早期診斷與鑒別診斷中發(fā)揮了重要作用。當(dāng)前CCTA 高分辨率圖像能夠清晰顯示冠脈各主要分支，為更直觀評估冠脈狹窄程度提供了有利的條件，且對冠脈狹窄的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值達(dá)到90%以上，對狹窄檢出率達(dá)到95%[8]。目前冠狀動脈CT 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于血管狹窄評估、斑塊性質(zhì)分析、PCI 術(shù)后隨訪以及冠脈發(fā)育異常等方向。而當(dāng)前CT 心臟成像應(yīng)用熱點(diǎn)主要集中在快速掃描、低劑量成像，能量技術(shù)以及心功能分析這幾方面。

3.2 CCTA 對冠狀動脈功能學(xué)評價(jià)

近年來國內(nèi)相關(guān)研究[9]中發(fā)現(xiàn)，冠脈狹窄程度與病變區(qū)心肌缺血程度一致性較差，冠狀動脈血流儲備不單純由冠狀動脈狹窄所決定的，病變長度，斑塊形態(tài)、生化組成，內(nèi)皮因子和微血管健康等也是影響其因素之一。所以評價(jià)患者冠狀動脈狹窄程度與心肌血流灌注的相關(guān)性，對預(yù)后具有重要意義。

FFR（fractional blow reserve）即冠狀動脈狹窄處最大血流量與理想狀態(tài)無狹窄時(shí)血流量的比值，目前已被認(rèn)為是評估冠脈狹窄處是否存在缺血的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。但費(fèi)用高昂等問題在臨床推廣中難免受限。在計(jì)算機(jī)快速流體力學(xué)快速發(fā)展下，基于CCTA 圖像模擬冠脈血流速度計(jì)算FFR 亦成為可能。作為新興前沿技術(shù)，F(xiàn)FRCT 的計(jì)算需要5 個(gè)基本步驟：提取冠狀動脈CTA 信息創(chuàng)建患者特異性解剖模型、測定理想狀態(tài)冠狀動脈各分支血流量、確定心肌微循環(huán)阻力、假設(shè)最大充血狀態(tài)下評估冠狀動脈阻力的變化和應(yīng)用CFD 方法計(jì)算靜息態(tài)及最大充血狀態(tài)下冠狀動脈血流量，壓力和充血速度。在相關(guān)報(bào)道中[11]有學(xué)者以FFR為參考標(biāo)準(zhǔn)，比較FFRCT 與管腔密度梯度（transluminal attenuation gradient TAG）及CCTA 對血流梗阻性病變診斷價(jià)值結(jié)果顯示，F(xiàn)FRCT 的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為82.7%、74.5%、64.2%和88.6%，明顯高于TAG（53.8%、45.7%、35.4%、64.2%），并且與CCTA（84.6%、39.4%、43.6%、82.2%）相比，F(xiàn)FRCT 的特異性也明顯提高。當(dāng)然，F(xiàn)FRCT 也有一定局限性，F(xiàn)FRCT不涉及腺苷的生理性充血，因此它不是生理學(xué)測試，而是一種基于生理學(xué)的數(shù)學(xué)模型。雖然FFRCT 可以證明大多數(shù)患者的準(zhǔn)確性，但其在個(gè)體患者水平上的效用仍然不確定；其次，由于建模技術(shù)尚不完善，部分細(xì)節(jié)需要依賴人工調(diào)整，所以每例病人平均需要2 ～4h，計(jì)算耗時(shí)也是當(dāng)前局限之一[12]。

4 小結(jié)與展望

隨著影像檢查技術(shù)的發(fā)展，CT在冠心病診斷愈加重要，特別是CT 的普及，成為中低危冠心病患者的重要篩查工具。FFRCT 的出現(xiàn)彌補(bǔ)了常規(guī)CT 對冠狀動脈功能性評價(jià)的不足，能夠?qū)跔顒用}進(jìn)行形態(tài)學(xué)及功能學(xué)的雙重評估，真正實(shí)現(xiàn)了冠心病的診斷、治療指導(dǎo)及療效評估的“一站式”檢查，相信隨著CT 技術(shù)的進(jìn)一步完善，對冠心病的診斷會發(fā)揮更大的作用。