顯微鏡下精索靜脈曲張手術(shù)的體會(huì)

卓紅兵，楊增士，黃堅(jiān)成

（中山市小欖人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 中山 528415）

我科自2018年開展顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)以來，病例數(shù)為30例，對(duì)30例各種情況的精索靜脈曲張患者行顯微鏡下手術(shù)治療做了系統(tǒng)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 30例精索靜脈曲張患者，其中14例為青少年精索靜脈曲張，年齡10～18歲，合并胡桃夾綜合征10例，其中9例選擇同時(shí)行精索靜脈- 腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)；16例為成人精索靜脈曲張，年齡19～40歲。左側(cè)精索靜脈曲張21例，雙側(cè)9例。10例精液質(zhì)量檢查顯示精子活動(dòng)力低，畸形率高；術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并鞘狀突未閉合1例同時(shí)行疝囊頸結(jié)扎術(shù)。

二、方法 常規(guī)消毒麻醉后，取腹股溝外環(huán)口下方1cm 切口，長約2～2.5cm 切口，切開皮膚、皮下組織，精索外筋膜，提睪肌，以皮條牽引，打開提睪肌和精索筋膜，將輸精管分離并再次以皮條牽引，顯露精索內(nèi)靜脈，在放大8～15倍手術(shù)顯微鏡下，在垂直精索的同一水平面逐一結(jié)扎離斷精索內(nèi)靜脈各分支，術(shù)中淋巴管和動(dòng)脈予以完整保留。同時(shí)結(jié)扎提睪肌靜脈，直徑大于2mm 的輸精管靜脈可游離后結(jié)扎。對(duì)于合并胡桃夾需同時(shí)行精索靜脈- 腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)者，選腹股溝切口，行結(jié)扎精索靜脈同時(shí)，需要選擇1條靜脈口徑與腹壁下靜脈口徑相似粗細(xì)部位，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，近心端先以血管夾夾住備吻合用，于精索內(nèi)側(cè)，分開腹橫筋膜，找到腹壁下靜脈并游離，遠(yuǎn)離近心端切斷該血管，行遠(yuǎn)心端結(jié)扎。將精索靜脈近心端與腹壁下靜脈近心端吻合，術(shù)后罌粟堿30mg 肌肉注射2次/d，術(shù)后第2d 開始阿司匹林腸溶片100mg 1次/d，口服，治療1周。1例合并鞘狀突未閉合，同時(shí)行疝囊頸結(jié)扎術(shù)。

結(jié) 果 22例患者均術(shù)后2～4d 出院，同時(shí)行精索靜脈- 腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)者，需擴(kuò)血管，抗凝治療，術(shù)后1 周出院，術(shù)后隨訪1～6月，無發(fā)生睪丸萎縮，鞘膜積液，10例精液質(zhì)量下降患者術(shù)后復(fù)查精子質(zhì)量均明顯改善；17例陰囊墜脹癥狀消失，1例改善不明顯，1例至女方懷孕；8例合并胡桃夾患者術(shù)后復(fù)查血尿消失，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。1例合并胡桃夾患者，術(shù)后蛋白尿改善不明顯。

討 論 精索靜脈曲張（VC）發(fā)生率在男性人群中約為8%～23%[1]，是男性不育的首位原因。VC 為進(jìn)展性病變，可引起睪丸生長障礙及睪丸功能逐漸衰退導(dǎo)致不育癥，部分VC 患者伴發(fā)陰囊部的牽拉、墜脹感、隱痛和鈍痛，VC 的手術(shù)方法包括傳統(tǒng)開放手術(shù)（經(jīng)腹膜后途徑和經(jīng)腹股溝途徑）、腹腔鏡手術(shù)、顯微外科手術(shù)及介入栓塞術(shù)等。其中精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)（MV）更被證實(shí)可明顯降低復(fù)發(fā)率、減少并發(fā)癥，充分改善男性生育功能，已被認(rèn)為是治療VC 的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。該手術(shù)可選擇外環(huán)下低位切口，可同時(shí)阻斷提睪肌靜脈，降低復(fù)發(fā)率，缺點(diǎn)是該處精索靜脈成網(wǎng)狀包圍睪丸動(dòng)脈，術(shù)中分離困難，手術(shù)時(shí)間延長。對(duì)于初學(xué)者來說，可選擇腹股溝切口，靜脈數(shù)相對(duì)較少，且容易分離，只是切口稍大，需要切開腹外斜肌腱膜及部分腹內(nèi)斜肌，稍向下游離提睪肌，也可以處理提睪肌靜脈，對(duì)于合并胡桃夾綜合征的患者，由于腎靜脈受壓，腎靜脈內(nèi)壓力升高，可導(dǎo)致血尿、蛋白尿、精索靜脈曲張等，該切口可同時(shí)行精索靜脈- 腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，使左腎靜脈血部分經(jīng)過精索靜脈→腹壁下靜脈→髂外靜脈回流，以降低左腎靜脈壓。

手術(shù)適應(yīng)癥選擇：⑴男性不育患者；⑵檢查應(yīng)發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量異常，有生育要求；⑶伴發(fā)的墜脹、疼痛等相關(guān)癥狀較嚴(yán)重，影響生活質(zhì)量；⑷Ⅱ度或Ⅲ度VC 并血睪酮水平明顯下降，睪丸小于正常20%。而對(duì)于青少年型VC 手術(shù)，建議的手術(shù)適應(yīng)證：⑴VC 引起患側(cè)睪丸體積明顯縮??；⑵Ⅱ度或Ⅲ度VC；⑶合并胡桃夾綜合征。

MV 技術(shù)可實(shí)現(xiàn)精索內(nèi)動(dòng)脈、靜脈、淋巴管的精細(xì)分離，不僅可減少漏扎，減少復(fù)發(fā)，更可確實(shí)防止術(shù)后睪丸缺血萎縮，提高精液質(zhì)量，防止誤扎淋巴管，導(dǎo)致術(shù)后睪丸鞘膜積液，睪丸疼痛不適?；颊咝g(shù)后隨訪1～6月，術(shù)后無發(fā)生睪丸萎縮，鞘膜積液，成年患者術(shù)后6月復(fù)查精子質(zhì)量明顯改善；陰囊墜脹癥狀明顯改善；合并胡桃夾患者術(shù)后復(fù)查尿，提示血尿消失，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。1例合并胡桃夾患者，行精索靜脈- 腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)后6月蛋白尿改善不明顯，原因是精索靜脈分支多，無一條較直，粗的靜脈，導(dǎo)致吻合困難，術(shù)后B 超檢查提示吻合血管不通暢，考慮血管堵塞。

術(shù)中注意要點(diǎn)：1.若發(fā)生出血，視野不清，建議先用小紗布?jí)浩葦?shù)分鐘后，往往能夠止血，若發(fā)生動(dòng)脈壁破損，有學(xué)者建議先用小紗布或棉簽壓迫1～2min后，壓迫近端（有時(shí)須壓迫兩端）血管以止血、充分顯露破口，再用8～9 個(gè)0 的不可吸收顯微縫線進(jìn)行管壁縫合止血，若保證已確實(shí)保留2 條以上的動(dòng)脈后也可考慮一并結(jié)扎止血[3]。2.我們發(fā)現(xiàn)切口越向下、越靠近睪丸，則精索靜脈分支越多，且靜脈間逐步由較直的平行血管轉(zhuǎn)化為呈網(wǎng)狀或蔓狀的靜脈血管網(wǎng)，分離血管難度明顯較高位切口手術(shù)困難，手術(shù)工作量增大，術(shù)中可用一橡皮管向下牽拉精索，使手術(shù)操作平面盡量高位，減少手術(shù)難度。3.分離結(jié)扎靜脈一定在垂直精索的同一平面進(jìn)行，防止漏扎和重復(fù)結(jié)扎。4.手術(shù)打開精索鞘膜后，可先肉眼下操作，結(jié)扎明確的靜脈，不能確定動(dòng)靜脈及淋巴管時(shí)，改用顯微鏡下操作，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。5.行精索靜脈- 腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)時(shí)，選擇精索靜脈要盡量分支少，管徑和腹壁下靜脈相近，且無靜脈瓣，切斷靜脈血管后近心端不斷有血液流出。吻合后血管勿扭曲成角。6.基層單位往往缺少細(xì)針型超聲探頭來檢查睪丸動(dòng)脈，可根據(jù)顯微鏡下見動(dòng)脈有搏動(dòng)，血管顏色更紅，血管更充盈飽滿來判斷。有時(shí)術(shù)中動(dòng)脈因被壓迫或痙攣搏動(dòng)難以肉眼識(shí)別，需要術(shù)中操作輕柔，盡量減少鉗夾、牽拉血管而引起動(dòng)脈痙攣；并請(qǐng)麻醉醫(yī)師配合保持收縮壓100 mmHg 以上，以利于觀察找到動(dòng)脈；使用利多卡因或稀釋的罌粟堿預(yù)防血管痙攣。同時(shí)松解血管鞘膜有利于觀察到血管搏動(dòng)。7.遇到小的靜脈血管往往在官腔中央有一條紅線，而淋巴管腔內(nèi)為透明官腔?？膳c之鑒別。8.術(shù)中發(fā)現(xiàn)顯微鏡下鞘膜囊壁周圍組織不清楚，分離困難，先游離并處理鞘膜囊壁，再在顯微鏡下處理精索靜脈會(huì)容易些。9.術(shù)中若發(fā)現(xiàn)提睪肌靜脈及輸精管靜脈擴(kuò)張，大于2mm，可同時(shí)結(jié)扎，但輸精管靜脈至少保留一條，利于回流。

結(jié)論：在治療精索靜脈曲張中，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)創(chuàng)小，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，可同時(shí)處理合并胡桃夾綜合征。