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    極低/超低出生體質(zhì)量?jī)好撾x暖箱時(shí)機(jī)的觀察

    2020-12-17 05:23:08宋佳音于鳳英趙志娟李欣欣趙春苗
    關(guān)鍵詞:奶量胎齡早產(chǎn)兒

    楊 凡,宋佳音,臧 爽,于鳳英,趙志娟,姜 紅,李欣欣,趙春苗,范 玲

    隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步,在成功搶救、幫助危重早產(chǎn)兒度過(guò)危險(xiǎn)期的同時(shí),醫(yī)務(wù)工作者也在不斷關(guān)注如何讓早產(chǎn)兒盡早適應(yīng)外界環(huán)境溫度,盡早回歸家庭照顧。在臨床護(hù)理中,出生時(shí)保暖是減少早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[1],隨著日齡增長(zhǎng),患兒需要不斷自我調(diào)節(jié)維持體溫正常,逐漸過(guò)渡到嬰兒床中適應(yīng)外界環(huán)境。本文就極低/超低出生體質(zhì)量?jī)?VLBW/ELBW)離開(kāi)暖箱入普通嬰兒床的適宜時(shí)間及護(hù)理作一探討。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇我院2015年1-10月新生兒病房收治的VLBW/ELBW 154例(觀察組),其中男74例,女80例,出生時(shí)胎齡26+3~37周,出生體質(zhì)量988~1 499 g,校正胎齡28~37周,出暖箱時(shí)患兒日齡為7~61 d,出箱奶量為10~45 mL,出箱體質(zhì)量為1 375~2 240 g,住院時(shí)間為19~79 d。對(duì)照組為我院2014年1-10月收治的150例患兒,其中男84例,女66例,出生時(shí)胎齡27+2~37周,出生體質(zhì)量968~1 420 g,校正胎齡26+3~37周,出暖箱時(shí)患兒日齡為21~60 d,出箱奶量為20~47 mL,出箱體質(zhì)量為1 800~2 270 g,住院時(shí)間為36~73 d。2組性別、出生體質(zhì)量、出生胎齡、出生校正胎齡具有可比性。

    1.2 方法 對(duì)照組按傳統(tǒng)出箱方法,當(dāng)體質(zhì)量達(dá)到1 800 g,無(wú)感染及其他病理表現(xiàn),一般狀態(tài)良好,生命體征平穩(wěn),體質(zhì)量穩(wěn)步增長(zhǎng),暖箱溫度≤30.5 ℃情況下早產(chǎn)兒可以維持正常體溫,即可出箱。觀察組當(dāng)患兒體溫超過(guò)36.8 ℃給予降低箱溫0.5 ℃,保持患兒體溫在36 ℃以上,定期觀察后調(diào)節(jié)箱溫,直至箱溫降低至30.5 ℃,當(dāng)暖箱溫度≤30.5 ℃情況下患兒可以維持正常體溫,當(dāng)排除生理需要(如饑餓、排便)等影響因素后,患兒仍在暖箱內(nèi)表現(xiàn)出煩躁或哭鬧時(shí),給予患兒出暖箱入普通病床護(hù)理。對(duì)照組和觀察組入普通床后給患兒戴嬰兒帽,穿單衣,小單包裹,頸部以下蓋單層?jì)雰罕蛔颖E?。每天定時(shí)測(cè)量4次體溫,觀察患兒體溫的數(shù)值與變化,更換尿布、喂奶、輸液等巡視時(shí)觀察患兒的一般狀況,及時(shí)與醫(yī)生溝通,給予相應(yīng)處置。收集2組患兒入院到出院的相關(guān)資料,總結(jié)治療與護(hù)理經(jīng)驗(yàn),觀察出生體質(zhì)量、出生胎齡和校正胎齡、出箱時(shí)的奶量與體質(zhì)量、出箱日齡、住院時(shí)間。體質(zhì)量測(cè)量在生后1 h內(nèi)及每日晨間護(hù)理前空腹將患兒裸體放在電子稱(chēng)上稱(chēng)取。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和多元回歸分析。

    2 結(jié)果

    2.1 2組患兒住院情況比較 觀察組154例患兒均順利出院,其中144順利出暖箱入普通嬰兒床,未再次入箱,10例患兒出暖箱后2次入箱,其中5例患兒出暖箱后體溫不能維持正常重新入暖箱,5例患兒出暖箱后由于黃疸、感染等原因再次入暖箱,約1周左右再次出箱入普通床;所有患兒出院后隨訪時(shí)間為第2天、1周、2周、3周、1個(gè)月,隨訪內(nèi)容為患兒一般狀況、體溫、喂養(yǎng)、排便、睡眠等,并給予家庭護(hù)理指導(dǎo),8例患兒出院后由于呼吸道感染、腹瀉等原因二次返院,入院后7~14 d后出院。對(duì)照組150例患兒順利出院,其中135例患兒未再次入箱,15例患兒2次入箱后,約1周入普通床后出院。觀察組出箱體質(zhì)量、出箱奶量、出箱日齡和住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

    表1 2組VLBW/ELBW的住院情況比較

    2.2 影響VLBW/ELBW住院時(shí)間的多元回歸分析 將出箱體質(zhì)量、出生校正胎齡、出箱奶量作為自變量,觀察組住院時(shí)間作為因變量,進(jìn)行多元回歸分析。模型的F值=28.161,P<0.01,可以認(rèn)為模型有意義;調(diào)整的R2=0.212,模型的擬合度較好,且變量的VIF值均<10,說(shuō)明自變量之間不存在共線性,結(jié)果顯示影響住院時(shí)間的因素為出生校正胎齡、出箱體質(zhì)量和出箱奶量(見(jiàn)表2)。

    表2 影響VLBW/ELBW住院天數(shù)的多元回歸分析(n=304)

    3 討論

    傳統(tǒng)VLBW/ELBW出暖箱的時(shí)間及條件[2]是:患兒體質(zhì)量達(dá)2 000 g左右或以上,體溫正常;在不加熱的暖箱內(nèi),室溫維持在24~26 ℃時(shí),患兒能保持正常體溫;患兒在溫箱中生活了1個(gè)月以上,體質(zhì)量雖不到2 000 g,但一般情況良好。出箱延遲,就會(huì)造成住院時(shí)間延長(zhǎng),住院費(fèi)用增加,增加感染的機(jī)會(huì),也會(huì)增加患兒家屬的焦慮,所以出箱的契機(jī)是非常重要的。研究[3]表明,早期出箱的患兒住院時(shí)間較短。對(duì)于VLBW/ELBW,護(hù)理人員在工作中做好患兒的監(jiān)測(cè)與護(hù)理,加強(qiáng)喂養(yǎng),出箱后加強(qiáng)觀察,才能避免再次入箱,為盡早出院做好準(zhǔn)備。

    3.1 體溫監(jiān)測(cè)與觀察 傳統(tǒng)方法只有當(dāng)患兒超過(guò)正常體溫時(shí)才予以降低箱溫,患兒可能出現(xiàn)煩躁、心率增快或周身出現(xiàn)紅疹等,此時(shí)患兒已經(jīng)感到不適,本研究是在保證患兒體溫處于正常時(shí),逐漸微量下調(diào)暖箱的溫度,每次測(cè)量體溫時(shí),如果體溫超過(guò)36.8 ℃時(shí)下調(diào)暖箱溫度,每次下調(diào)0.5 ℃。當(dāng)暖箱溫度由最初入箱時(shí)的34~35 ℃逐漸下調(diào)至30.5 ℃時(shí),這時(shí)暖箱溫度與環(huán)境溫度相差無(wú)幾,此時(shí)出箱后用棉被包裹患兒,給患兒戴帽子,其體溫就得到了保證。此方法可以防止患兒出現(xiàn)體溫過(guò)高的情況,讓患兒提早適應(yīng)環(huán)境溫度,且過(guò)程循序漸進(jìn),利于早出箱。同時(shí)根據(jù)個(gè)體差異,動(dòng)態(tài)調(diào)整也有利于為患兒提供個(gè)性化的護(hù)理,更快適應(yīng)外界環(huán)境。出箱后加強(qiáng)體溫管理,在非測(cè)量體溫時(shí)間段,護(hù)士巡視期間或喂奶、更換尿布、輸液等處置時(shí),體溫的密切觀察也可防止體溫過(guò)低,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

    3.2 體質(zhì)量的觀察與測(cè)量 環(huán)境溫度低,保暖不當(dāng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重感染、腦損害、缺氧、低血糖等。但體溫正常只能表明產(chǎn)熱和散熱的平衡,機(jī)體會(huì)動(dòng)用較多的熱量維持體溫,因而影響小兒體質(zhì)量的增長(zhǎng),所以體質(zhì)量的觀察也是非常重要的[4]。VLBW/ELBW應(yīng)放置在加溫加濕的暖箱中,降低體質(zhì)量下降[5],但當(dāng)患兒出現(xiàn)非病理性的哭鬧煩躁,反而會(huì)消耗機(jī)體熱量,影響體質(zhì)量增長(zhǎng),所以在環(huán)境溫度允許的情況下應(yīng)及時(shí)出箱給予包裹,避免因煩躁造成多余的熱量消耗,保證體質(zhì)量穩(wěn)步增長(zhǎng)。

    3.3 喂養(yǎng)的觀察與護(hù)理 早產(chǎn)兒的體溫維持主要依靠碳水化合物供給熱量,在糖原不足、棕色脂肪較少的情況下,體溫就難以維持正常范圍。本研究中當(dāng)患兒經(jīng)口喂養(yǎng)奶量達(dá)到(31.15±5.91)mL,后給予患兒出箱,出箱時(shí)體質(zhì)量約為(1 716.57±158.92)g,各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)。出箱后的VLBW/ELBW大部分都已經(jīng)停止了腸外營(yíng)養(yǎng)供給,而體質(zhì)量的穩(wěn)步增長(zhǎng)需要靠足夠的奶量來(lái)供給,隨著奶量增加,逐漸減少葡萄糖的輸入以過(guò)渡到全腸道喂養(yǎng)[6]。逐步降低箱溫可以減少體溫波動(dòng)對(duì)患兒胃腸道的刺激,減少喂養(yǎng)不耐受,有利用患兒更快達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),逐步適應(yīng)環(huán)境。

    當(dāng)患兒沒(méi)有感染,一般狀態(tài)良好,在暖箱這個(gè)狹小的環(huán)境中無(wú)法適應(yīng)時(shí),就應(yīng)考慮是否應(yīng)該出箱;但當(dāng)患兒一般狀態(tài)較差,體溫不升,其所需要的環(huán)境溫度也相對(duì)提高,應(yīng)給患兒提供一個(gè)安靜的利于治療和生活的環(huán)境,此時(shí)患兒不適宜出箱。而隨著日齡逐漸增長(zhǎng),各器官發(fā)育日趨成熟后,其在暖箱中會(huì)出現(xiàn)易哭鬧、睡眠不實(shí)等情況,與早產(chǎn)兒日趨渴望愛(ài)撫的心理需要也存在一定關(guān)系。當(dāng)出箱給予患兒棉被包裹后,使早產(chǎn)兒有了安全感,哭鬧減少后使體能消耗減少,體質(zhì)量增長(zhǎng)更為理想。

    VLBW/ELBW出箱標(biāo)志其可以適應(yīng)外部環(huán)境,除了奶量、體質(zhì)量、日齡、體溫等,還應(yīng)綜合考慮其狀態(tài)反應(yīng)等,應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察,當(dāng)校正胎齡大的VLBW/ELBW奶量明顯增加,在暖箱中出現(xiàn)不舒適的表現(xiàn)時(shí),給予出暖箱,避免消耗能量或睡眠不實(shí)影響體質(zhì)量平穩(wěn)增長(zhǎng),而出箱后患兒盡快適應(yīng)了外界環(huán)境,有利于早日達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),減少住院時(shí)間,降低感染的發(fā)生率,節(jié)省了住院費(fèi)用,患兒盡早回到家庭生活環(huán)境。而醫(yī)務(wù)人員應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)隨訪,隨訪過(guò)程中繼續(xù)評(píng)價(jià)出院的VLBW/ELBW生長(zhǎng)發(fā)育情況,為早產(chǎn)兒提供更好的家庭護(hù)理幫助。

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