L4橫突以下輸尿管上段結石兩種治療方法的前瞻性隨機研究

李 磊,桂贊龍,程華根,王傳圣

輸尿管上段結石的治療方法多種多樣，如體外沖擊波碎石(ESWL)、輸尿管鏡(包括硬鏡和軟鏡)碎石(URS)、經(jīng)皮腎鏡碎石、腹腔鏡和開放手術取石等，各有優(yōu)缺點，相互彌補。到目前為止仍沒有任何一種方法可作為治療輸尿管上段結石的最佳方案，但總體上是傾向于微創(chuàng)治療方法。近幾年，為了強調各種微創(chuàng)治療方法的適應證，提出了輸尿管三段四分法的新概念，即在原來分段方法的基礎上，將輸尿管上段再分為上段上和上段下，即以L4椎體橫突為界限將輸尿管上段分為上下兩個部分[1]。本研究前瞻性比較ESWL和URS在治療L4橫突以下的輸尿管上段結石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2018年2月至2019年11月需治療的L4橫突以下的輸尿管上段結石的病例。入選標準：(1)L4橫突以下、骶髂關節(jié)上緣以上的輸尿管上段結石；(2)結石長徑1.0～<2.0 cm；(3)單側，原發(fā)；(4)不透X線的陽性結石。排除標準：(1)停留時間過長的嵌頓性結石；(2)同側輸尿管手術史；(3)妊娠，重度肥胖；(4)結石遠端輸尿管狹窄；(5)無法截石位，雙下肢活動障礙；(6)凝血機制異常；(7)嚴重肝腎功能不全病人；(8)未控制或嚴重的尿路感染；(9)腹主動脈瘤病人。

最終158例病人納入本研究，按隨機數(shù)字表法將入組病人分入ESWL組80例和URS組78例。ESWL組男52例，女28例，左側49例，右側 31例，年齡19～73歲，結石長徑平均1.21 cm；URS組男56例，女22例，左側44例，右側34例，年齡23～72歲，結石長徑平均1.20 cm。再根據(jù)結石長徑將每組病人分為<1.3 cm和≥1.3 cm 2個亞組。ESWL組和URS組病人一般資料均具有可比性。

1.2 治療方法 ESWL組采用德國多尼爾體外沖擊波碎石機(Dornier Compact Delta Ⅱ)，術前行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血、腎功能、腎輸尿管膀胱造影(KUB)+腎盂靜脈造影(IVP)等檢查，治療前一天口服緩瀉劑進行腸道準備。病人取仰臥位，在X線下定位，沖擊頻率60～80次/分，沖擊次數(shù)1 800～2 000次，過程中監(jiān)測結石位移情況并適當微調至碎石最佳位置。碎石結束后，囑多飲水，保持每天尿量1 500 mL以上，給予十味利濕顆粒排石藥物。10～14 d后復查KUB，根據(jù)復查結果決定是否需要行二次體外碎石。

URS組病人術前行血常規(guī)、凝血、生化、胸片、心電圖、KUB+IVP、泌尿系B超或CT等檢查，術前半小時預防性應用抗生素，行椎管內麻醉或全身麻醉，采用F8.0～9.8輸尿管鏡探查，先進入膀胱，后在斑馬導絲引導下進入患側輸尿管，緩慢進鏡至輸尿管結石處，采用鈥激光或氣壓彈道將結石擊碎，將較大碎石塊鉗夾至膀胱，留置雙J管，并保留導尿，尿管于術后1 d拔除，雙J管予術后3～4周后復查時拔除。

1.3 評估指標 術后復查KUB或泌尿系CT，結石完全排凈或無意義小結石殘留，則作為碎石成功率的標準。ESWL組重復碎石后復查的結石排凈率為最終碎石成功率。詳細記錄病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況，如發(fā)熱、腎絞痛、嚴重肉眼血尿、石街形成、感染性休克、輸尿管穿孔或撕脫等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t′檢驗、χ2檢驗和Fisher′s確切概率法。

2 結果

2.1 2組治療情況比較 ESWL組一次碎石成功52例，二次碎石后成功63例，最終碎石成功率78.8%；12例無效或效果不明顯，5例形成石街，后期均加行URS。URS組一次碎石成功65例；3例失敗，改行切開取石術；10例結石殘留，術后加行ESWL。ESWL組的一次碎石成功率和醫(yī)療費用低于URS組，重復治療率高于URS組(P<0.01)，2組最終碎石成功率和并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組治療情況比較[n;百分率(%)]

2.2 2組病人亞組內和亞組間治療情況比較 ESWL組中結石長徑≥1.3 cm亞組一次碎石成功率和最終碎石成功率低于長徑<1.3 cm亞組(P<0.01)；URS組中2個亞組內碎石成功率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結石長徑≥1.3 cm的 URS組一次碎石成功率和最終碎石成功率高于ESWL組(P<0.01和P<0.05)；結石長徑<1.3 cm的ESWL組與URS組療效差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。各亞組內和亞組間比較，并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。各組均未發(fā)生感染性休克和輸尿管穿孔或撕脫等嚴重并發(fā)癥。

表2 2組病人亞組內和亞組間治療情況比較[n;百分率(%)]

3 討論

輸尿管結石的治療具有多樣化，其中體積較小的結石可以采用觀察自然排石或藥物排石治療。CHAU等[2]用阿夫唑嗪治療0.5～1.0 cm輸尿管結石的一項隨機對照研究認為，每天使用阿夫唑嗪，可以有效地提高輸尿管結石的自然排出，特別是對于上段輸尿管結石，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，更多的病人可以避免輸尿管鏡碎石或體外沖擊波碎石術的治療?？紤]到0.5～1.0 cm輸尿管結石可自然排出或藥物輔助排出，我們收集了結石長徑1.0～<2.0 cm的病例作為研究資料；而ESWL不適合應用于超過2.0 cm的輸尿管上段結石的治療，因此我們將結石長徑超過2.0 cm的病例剔除。

較大的輸尿管上段結石可選擇ESWL、URS或經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)，此三種方案治療失敗時可考慮選擇腹腔鏡手術或者開放手術，但具體治療方案的選擇依賴于各種各樣的因素，如結石的大小、疼痛、存在的時間、是否梗阻、成本及可利用的設備等[3]。在L4腰椎以上的輸尿管上段結石，很難用URS處理，且有很高的失敗率，但PCNL更有可能成功執(zhí)行[4]。PCNL能觸及L4橫突以上的輸尿管部位，故在此處發(fā)生的較大的、嵌頓的、或合并腎臟結石，可將PCNL作為一線治療方案。然而PCNL手術風險較高，尤其是合并感染的情形下[5]，且不能確保一定能觸及L4橫突以下輸尿管上段區(qū)域的結石，似乎此處結石可供選擇的創(chuàng)傷小的治療方案僅為ESWL和URS,因此我們以L4橫突以下輸尿管上段區(qū)域的結石作一前瞻性對照研究具有較高的臨床意義。

雖然ESWL和URS是治療輸尿管上段結石的有效手段，但是兩種方法均有其優(yōu)缺點，在實際臨床中關注的重點主要是結石排凈率和最小的侵襲性兩方面[6-7]。ESWL作為結石唯一非侵入性治療方法，有其多年的經(jīng)驗總結，進一步研究優(yōu)化無石率和治療安全性，有助于確保其在結石的治療中繼續(xù)發(fā)揮作用[8]。與輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡相比，ESWL是非侵襲性的操作，創(chuàng)傷小、無需麻醉，流程簡單等優(yōu)點易被病人接受；但ESWL治療也有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，其中最常見的并發(fā)癥是腰痛[9]；且排石期間可出現(xiàn)發(fā)熱(>38.0 ℃)、石街形成、甚至腎周血腫而住院治療[10]；碎石后排石時間較長，往往需1～3周的排石觀察，部分病人需要重復治療。URS需住院治療，但通常能快速解除梗阻，緩解疼痛，控制感染，避免腎臟的進一步損傷等優(yōu)點；但它是一個有損傷的侵襲性操作，在治療輸尿管中下段結石成功率較高，而治療輸尿管上段結石成功率不高，且有輸尿管撕脫、穿孔等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[11]。在臨床實踐中，兩者互相補充，若出現(xiàn)兩者均失敗，則可考慮開放手術。

在CECEN等[12]的研究中，輸尿管軟鏡與ESWL治療1.0～2.0 cm的輸尿管上段或腎臟中盞結石的療效相似，ESWL具有最小的損傷性，避免了應用全身麻醉以及所帶來的不適，認為輸尿管軟鏡應作為第二備選方案，或應用于體外碎石無效的病例。在KUMAR等[13]的一項隨機對照研究中，URS和ESWL治療輸尿管上段<2.0 cm結石病人，結果顯示：兩種方法都安全可靠，對于<1.0 cm結石來說，行ESWL更安全,無創(chuàng)傷,且療效與URS相似；然而對于1.0～2.0 cm的結石來說，URS更具有效果，重復治療率低。而我們的研究是以L4橫突為界限，對比分析L4橫突以下輸尿管上段區(qū)域的結石(結石長徑1.0～<2.0 cm)資料，并根據(jù)結石長徑大小進一步細分為<1.3 cm和≥1.3 cm兩亞組再進行比較，嚴格地篩選出最適合的治療方案。

綜上所述，位于L4橫突以下輸尿管上段結石的治療，若結石長徑1.3～<2.0 cm，首選URS；考慮到EWSL為非侵襲性的操作，且費用低，其他條件等同情形下，若結石長徑1.0～<1.3 cm，適合行ESWL。但最終選擇何種方法，應當結合病人的意愿、經(jīng)濟狀況、當?shù)氐尼t(yī)療設備及技術等。