血乳酸水平對(duì)重癥肺炎ARDS并發(fā)感染性休克病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

馮婷婷，陳曉兵,王言理，駱繼業(yè),于維凱

重癥肺炎是臨床常見的呼吸系統(tǒng)危急重癥，通常合并急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，病情危急、預(yù)后差、死亡率高。合并ARDS和感染性休克的重癥肺炎病人死亡率高達(dá)50%左右。及早判斷該類病人預(yù)后對(duì)于臨床早期診治及調(diào)整治療方案具有重要意義。多數(shù)研究[1-2]指出，感染性休克及ARDS病人早期存在酸堿平衡紊亂，且酸堿平衡紊亂可能是病情進(jìn)展的重要因素之一。血乳酸是反映酸堿平衡紊亂的重要指標(biāo)，通過血?dú)夥治黾纯蓹z測(cè)，方便快捷，血乳酸已成為多種重癥疾病的生物學(xué)標(biāo)志物[3]，但其在合并ARDS和感染性休克的重癥肺炎病人中臨床研究極少，且其對(duì)病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不明確。故本研究觀察入院時(shí)血乳酸水平對(duì)重癥肺炎ARDS并發(fā)感染性休克病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床預(yù)測(cè)病人死亡率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至2019年5月在江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院接受治療的102例重癥肺炎ARDS并發(fā)感染性休克病人。選取標(biāo)準(zhǔn)：病人符合重癥肺炎、ARDS及感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-6]；年齡>18歲；臨床資料完整；同意參加研究且簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院72 h內(nèi)死亡者；研究期間自行出院放棄治療者；正在參與其他研究；合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤、精神類疾病者；妊娠或哺乳女性；合并嚴(yán)重肝臟、腎臟、腦疾病影響預(yù)期生存者。102例病人中男55例，女47例，年齡25～68歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.5±3.6)kg/m2。根據(jù)入院后28 d存活情況將病人分為死亡組和存活組。

1.2 方法

1.2.1 采集病人資料 收集病人臨床資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、吸煙飲酒史、合并疾病、住院時(shí)間、入院時(shí)急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)及序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA評(píng)分)等。收集入院時(shí)生化等資料，包括白細(xì)胞(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板(PLT)、血尿素氮(BUN)、肝功能、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)。采用血?dú)馍瘍x(美國(guó)Nova公司)對(duì)外周動(dòng)脈血中乳酸、pH值、剩余堿(BE)、碳酸氫鹽、二氧化碳分壓(PaCO2)及氧分壓(PaO2)進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察死亡組和存活組臨床基礎(chǔ)資料差異，并觀察2組血?dú)夥治鼋Y(jié)果差異。分析血乳酸水平對(duì)28 d死亡率預(yù)測(cè)價(jià)值，并觀察影響死亡率的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、logistic回歸分析和ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 2組基礎(chǔ)資料比較 102例病人40例死亡(39.2%)，死亡組SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分高于存活組，住院時(shí)間長(zhǎng)于存活組(P<0.05)。2組性別、年齡、BMI、吸煙飲酒史、合并基礎(chǔ)疾病、WBC、CRP、PLT、BUN、PaO2/FiO2、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)差異均無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組基礎(chǔ)資料比較[n；百分率(%)]

2.2 2組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 死亡組動(dòng)脈血乳酸水平明顯高于存活組(P<0.01)。2組pH值、BE、碳酸氫鹽、PaCO2及PaO2差異均無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 死亡組及存活組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

2.3 乳酸水平預(yù)測(cè)28 d死亡的臨床價(jià)值 ROC分析顯示，乳酸預(yù)測(cè)28 d死亡的ROC曲線下面積為0.77，95%CI為0.66～0.89，最佳臨界點(diǎn)為6.24，靈敏度為64.2%，特異度為79.9%。

2.4 病人28 d死亡的危險(xiǎn)因素分析 將SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間、AST及乳酸作為自變量，死亡作為因變量進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示乳酸、SOFA評(píng)分是病人28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01和P<0.05)(見表3)。

表3 病人28 d死亡的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

合并ARDS和感染性休克的重癥肺炎病人病情較差，治療效果不佳，本研究中病人28 d死亡率為39.2%，提示合并ARDS和感染性休克的重癥肺炎死亡率高，應(yīng)引起臨床重視。及早地判斷該類病人預(yù)后對(duì)于臨床早期診治及調(diào)整治療方法具有重要意義。血乳酸屬于機(jī)體糖代謝中間產(chǎn)物，由紅細(xì)胞、腦組織及橫紋肌等組織產(chǎn)生，血乳酸水平主要依賴肝臟、腎臟合成及代謝速度，病理情況下血乳酸水平升高常見于呼吸衰竭或循環(huán)衰竭等急危重癥導(dǎo)致組織缺氧，乳酸生成增高，因此血乳酸水平可在一定程度上反應(yīng)疾病嚴(yán)重程度。

研究[7]顯示，血乳酸水平及乳酸清除率與感染性休克病人預(yù)后和治療效果相關(guān)，血乳酸可用于早期預(yù)測(cè)感染性休克病人預(yù)后。徐靚等[8]研究認(rèn)為，血乳酸水平及乳酸清除率可有效反映感染性休克治療效果。在重癥肺炎病人中，血乳酸水平與病人病情嚴(yán)重程度、治療時(shí)間、并發(fā)癥及預(yù)后密切相關(guān)[9]。但目前血乳酸水平在合并ARDS和感染性休克的重癥肺炎病人中臨床研究極少，其對(duì)病人預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值尚不明確。本研究結(jié)果顯示，死亡組動(dòng)脈血乳酸水平顯著高于存活組，且血乳酸水平是合并ARDS和感染性休克的重癥肺炎病人28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示動(dòng)脈血乳酸水平升高病人的預(yù)后較差，死亡率高，臨床應(yīng)在病人入院早期監(jiān)測(cè)血乳酸水平，密切觀察乳酸水平升高病人病情及治療效果，及時(shí)更改治療無效者治療方案。既往研究[8]證實(shí)，在感染性休克病人中血乳酸水平升高，與本研究結(jié)果相符。高延秋等[10]研究證實(shí)，血乳酸水平升高與合并ARDS和感染性休克的重癥肺炎病人預(yù)后不良相關(guān)，與本研究結(jié)果一致，但本研究病例數(shù)較多，證實(shí)乳酸對(duì)病人28 d死亡具有較高的價(jià)值，提示血乳酸是有效的預(yù)后標(biāo)志物，此外血清乳酸性質(zhì)穩(wěn)定，標(biāo)本容易獲得，檢測(cè)技術(shù)成熟，不易受到外界環(huán)境干擾，可作為預(yù)后的有效生物學(xué)標(biāo)志物，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

乳酸對(duì)合并ARDS和感染性休克的重癥肺炎病人預(yù)后的影響機(jī)制尚不清楚。既往臨床認(rèn)為血清乳酸是組織缺氧的標(biāo)志物，通常被用作膿毒癥/感染性休克嚴(yán)重程度和預(yù)后的生物學(xué)指標(biāo)[2]。但近年來，研究發(fā)現(xiàn)除了組織缺氧，乳酸在其局部環(huán)境中還具有免疫抑制作用，在免疫調(diào)節(jié)和炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[11]。研究[12]顯示，高水平的乳酸可以在各種組織和免疫細(xì)胞中下調(diào)糖酵解酶己糖激酶和磷酸果糖激酶表達(dá)，從而改變細(xì)胞功能。體外研究[13]顯示，下調(diào)乳酸水平可提高感染性休克小鼠存活率。最近的研究報(bào)道稱，外源性乳酸可誘發(fā)樹突狀細(xì)胞向逐步致耐受性表型轉(zhuǎn)變并促進(jìn)免疫抑制性調(diào)節(jié)T細(xì)胞分化[14]。HOQUE等[15]研究證實(shí)，乳酸具有誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞向M2表型轉(zhuǎn)變的能力，從而調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。隨著研究的深入，乳酸在ARDS及感染性休克中作用被逐漸重視，但其調(diào)節(jié)機(jī)制復(fù)雜，仍需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，動(dòng)脈血乳酸水平升高的重癥肺炎ARDS并發(fā)感染性休克病人預(yù)后較差，其水平可用于預(yù)測(cè)病人28 d死亡率。