急性腦梗死病人外周血血管內(nèi)皮生長因子動態(tài)變化與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)性研究

陳亞男，王雪麗，劉忠倫，呂晶晶，吳 曉，何學(xué)明，4，許 瑾

血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)家族因其對血管化的調(diào)節(jié)而聞名。在大腦中，VEGF是血管生成、神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)發(fā)生的重要調(diào)節(jié)因子,但病理?xiàng)l件下，VEGF還介導(dǎo)著血腦屏障破壞和血管滲漏、神經(jīng)炎癥等而加重病情[1]。目前VEGF在腦梗死中的臨床研究主要集中于內(nèi)在的VEGF水平作為預(yù)測急性腦梗死(ACI)病情及預(yù)后的生物標(biāo)志物。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，腦梗死急性期血清VEGF水平的升高與3個月的功能改善成正比。然而，還有研究[3]發(fā)現(xiàn)，血清VEGF水平可能因腦梗死病因亞型不同而意義相反。因此，目前的數(shù)據(jù)很難確定VEGF水平變化在哪種情況下是有益的。本研究旨在研究ACI病人血清VEGF水平動態(tài)變化及血清VEGF水平與ACI病人病情嚴(yán)重程度和功能預(yù)后的相關(guān)性,以期為預(yù)測ACI病人的病情及預(yù)后情況提供有力的血生化指標(biāo)證據(jù)，對指導(dǎo)今后的治療策略提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2019年3-11月于連云港東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的首次發(fā)生腦梗死的病人46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)癥狀出現(xiàn)后24 h內(nèi)入院；(2)經(jīng)頭顱MRI或CT確診,符合《中國腦血管疾病分類2015》[4]ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死病史的病人；(2)出血性卒中、頭部外傷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；(3)發(fā)病前存在的肢體功能障礙或嚴(yán)重認(rèn)知、語言功能障礙；(4)有嚴(yán)重的心臟、腎臟、肝臟或癌性疾病。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH stroke scale,NIHSS)進(jìn)行卒中神經(jīng)功能評分，將入院時(shí)病人分為3組：輕度卒中組(1～4分)18例，中度卒中組(5～15分)18例，重度卒中組(16～42分)10例。于發(fā)病第14天重新評估NIHSS評分，并將NIHSS評分較入院時(shí)下降≥4分[5]或入院時(shí)評分<4分[6]，重新評估后評分未增加，定義為預(yù)后良好，反之為預(yù)后不佳。另外收集年齡、性別匹配的接受常規(guī)體檢的近期無感染、近期無頭部外傷或嚴(yán)重疾病史的健康人15名作為對照組。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，并且所有參與者均簽署書面知情同意。

1.2 標(biāo)本采集 取ACI病人發(fā)病1、3、7、14 d清晨空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血樣品3 mL，離心后提取血清放置于-70 ℃冰箱保存，待所有樣本集齊后統(tǒng)一測定血清VEGF水平。對照組空腹采血一次，標(biāo)本處理同上。首次取樣時(shí)同時(shí)測定其他一般臨床生化指標(biāo)。

1.3 測量方法 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清VEGF水平。人VEGF ELISA試劑盒購于碧云天生物技術(shù)研究所(中國)，實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 輕、中、重度卒中3組的基線特征比較 3組病人臨床特征包括年齡、性別、糖尿病、高血壓、心臟病病史、吸煙、飲酒、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、同型半胱氨酸(HCY)、初始收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)、空腹血糖水平、血紅蛋白(HbA1c)、血沉(ESR)等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但入院時(shí)SBP、LDL、TC、HCY水平有隨著病情嚴(yán)重程度增加而升高的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組血清白細(xì)胞(WBC)、ESR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 基線特征比較

2.2 ACI組和對照組不同時(shí)間點(diǎn)血清VEGF水平比較 與對照組血清VEGF水平相比，ACI組在發(fā)病1、3、7、14 d血清VEGF水平均明顯升高(P<0.01)。另外ACI組VEGF在7 d時(shí)達(dá)高峰，幾乎是對照組的3倍(P<0.01),在14 d時(shí)下降，但與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

表2 ACI組和對照組不同時(shí)間點(diǎn)血清VEGF水平比較

2.3 卒中3組ACI病人血清VEGF水平比較 ACI組病人血清VEGF水平在不同時(shí)間點(diǎn)均隨著病情嚴(yán)重程度增加而有升高趨勢，但除了在發(fā)病14 d外(P<0.05)，余時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同嚴(yán)重程度ACI病人血清VEGF水平均在發(fā)病7 d達(dá)到最高(P<0.01)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中、重度組ACI病人血清VEGF水平在發(fā)病3 d時(shí)就已經(jīng)明顯高于發(fā)病1 d(P<0.01)。重度組ACI病人血清VEGF水平在發(fā)病14 d時(shí)仍高于發(fā)病1 d(P<0.05)(見表3)。

表3 3組ACI病人血清VEGF水平比較

2.4 ACI病人不同時(shí)點(diǎn)血清VEGF水平與入院時(shí)NIHSS評分的相關(guān)分析 ACI病人發(fā)病3、7、14 d血清VEGF水平與入院時(shí)NIHSS評分呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，相關(guān)系數(shù)分別為0.305、0.346、0.355；發(fā)病1 d時(shí)的血清VEGF水平與入院時(shí)NIHSS評分無明顯相關(guān)性(P>0.05)。

2.5 不同預(yù)后情況的ACI病人血清VEGF水平比較 預(yù)后差組ACI病人血清VEGF水平均有高于預(yù)后好組的趨勢，但卒中1 d、卒中14 d,組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 不同預(yù)后情況的ACI病人血清VEGF水平比較

2.6 相同卒中程度組不同預(yù)后的ACI病人血清VEGF水平比較

2.6.1 輕度卒中組不同預(yù)后病人血清VEGF水平比較 預(yù)后差組病人在發(fā)病1 d、3 d時(shí)血清VEGF水平明顯高于預(yù)后好組(P<0.01)，而在其他各時(shí)點(diǎn)2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表5)。

表5 輕度卒中組不同預(yù)后病人血清VEGF水平比較

2.6.2 中度卒中組不同預(yù)后病人血清VEGF水平比較 預(yù)后好組與預(yù)后差組血清VEGF水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表6)。

表6 中度卒中組不同預(yù)后病人血清VEGF水平比較

2.6.3 重度卒中組不同預(yù)后病人血清VEGF水平比較 各時(shí)點(diǎn)預(yù)后差組血清VEGF水平均有較預(yù)后好組高的趨勢，但2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表7)。

表7 重度卒中組不同預(yù)后病人血清VEGF水平比較

3 討論

VEGF是血管新生的關(guān)鍵介質(zhì)，可在低氧、炎癥等因素誘導(dǎo)下表達(dá)[7]。本研究檢測了ACI病人血清VEGF的動態(tài)變化，與年齡匹配的對照組相比，ACI發(fā)生后血清VEGF的表達(dá)顯著增加，7 d時(shí)達(dá)到高峰，14 d時(shí)仍明顯高于對照組。這一結(jié)果與和SLEVIN等[8]報(bào)道一致。

ACI后病情的預(yù)測、評估對病人和臨床醫(yī)生都很重要。既往的研究[9]已經(jīng)表明高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、吸煙、冠心病，以及生活方式因素，如肥胖、飲食、營養(yǎng)不良和缺乏運(yùn)動等是腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這些危險(xiǎn)因素是否和腦卒中的損傷嚴(yán)重程度相關(guān)，很少有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果表明，這些危險(xiǎn)因素和腦損傷的嚴(yán)重程度并沒有顯著的相關(guān)性，盡管入院時(shí)SBP、LDL、TC、HCY水平有隨著病情嚴(yán)重程度增加而上升的趨勢。BHASIN等[10]將VEGF納入ACI臨床預(yù)測模型研究中，證明了VEGF在預(yù)測ACI嚴(yán)重程度和預(yù)后中的準(zhǔn)確性。本研究發(fā)現(xiàn)，在ACI發(fā)生后神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度方面，隨著病情嚴(yán)重程度增加，血清VEGF水平有升高趨勢，雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩者間存在正相關(guān)關(guān)系，提示一定條件下，VEGF可以作為評估ACI嚴(yán)重程度的指標(biāo)。這一結(jié)果與SLEVIN等[8]研究一致，不同的是，他們將腦梗死體積大小作為評判梗死嚴(yán)重程度的指標(biāo)，而我們的研究使用NIHSS評分作為ACI嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

趙剛等[3]也認(rèn)為突然急性的嚴(yán)重腦缺血，VEGF水平升高可能僅僅反映缺血損傷的嚴(yán)重程度。但對于慢性動脈粥樣硬化性血栓性梗死病人而言，VEGF可能在腦梗死發(fā)生前就已經(jīng)開始上調(diào)，并發(fā)揮促進(jìn)血管新生和保護(hù)神經(jīng)的作用，預(yù)示著有良好的預(yù)后。XUE等[11]研究表明血清VEGF水平與內(nèi)皮祖細(xì)胞的增加密切相關(guān),認(rèn)為其是參與缺血腦組織的血管生成的有效證據(jù)，并且這一持續(xù)性高水平的表達(dá),可能更有利于血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，為血管再生提供更長期的有益效果。

本研究結(jié)果顯示預(yù)后差組的輕、重度卒中組病人各時(shí)間點(diǎn)血清VEGF水平相對于預(yù)后好組有升高趨勢，提示急性期VEGF水平的增高不利于預(yù)后。除了上述解釋外，我們認(rèn)為急性期VEGF的快速增加，并沒有發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)因子的作用，反而可能更側(cè)重于增加血腦屏障的通透性，促進(jìn)腦水腫，從而使得預(yù)后較差。盡管在中度卒中組沒有觀察到這一現(xiàn)象，我們認(rèn)為這可能受到與組內(nèi)樣本量及樣本組成的影響。而且重度ACI病人的外周血WBC計(jì)數(shù)最大，也有研究[8]表明外周WBC增多可能與VEGF的表達(dá)有關(guān)，不排除早期VEGF的表達(dá)促進(jìn)了炎癥反應(yīng)，加重組織損傷。

由于本文樣本量偏小，組間觀測值差距較小，盡管研究具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但臨床意義有待進(jìn)一步研究。另外我們僅測定血清VEGF水平，尚不清楚血清VEGF水平是否反映了同時(shí)存在的腦細(xì)胞內(nèi)或間質(zhì)水平。其次，盡管NIHSS評分量表是評估缺血性腦梗死病人初始臨床嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后的一個非常合適的工具，但對于短期(2周)功能預(yù)后評估可能不是理想的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。

綜上，ACI發(fā)生后血清VEGF立即升高，并且在較長一段時(shí)間內(nèi)維持在較高水平。血清VEGF表達(dá)水平和ACI病程、病情嚴(yán)重程度以及短期功能預(yù)后相關(guān)。進(jìn)一步研究VEGF的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制，外源性調(diào)控VEGF的表達(dá)將有助于降低ACI病人預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。