桃紅四物湯加減聯(lián)合GINA方案對(duì)小兒支氣管哮喘的臨床影響分析

馬統(tǒng)帥，劉新光，單瑞娟，陳培莉

(商丘市第一人民醫(yī)院兒一科，商丘 476000)

支氣管哮喘是最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病之一，是一種以慢性氣道炎癥為特點(diǎn)的異質(zhì)性疾病。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，多與遺傳及環(huán)境因素有關(guān)，以咳嗽或氣促為主要臨床表現(xiàn)[1]。近年來(lái)，全世界哮喘患者的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)，治療方案以減少誘發(fā)因素、及時(shí)用藥、加強(qiáng)患者自我管理宣教和技能的培訓(xùn)為主[2]。據(jù)多年臨床觀察，筆者發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯加減聯(lián)合GINA方案能較好地控制小兒支氣管哮喘病情?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月～2017年12月本院收治的100例支氣管哮喘患兒，采用隨機(jī)原則分為治療組和對(duì)照組，每組50例。治療組：男性27例，女性23例；年齡4～13歲，平均年齡(7.91±1.66)歲。對(duì)照組：男性26例，女性24例，年齡5～13歲，平均年齡(8.10±1.73)歲。本研究已獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

西醫(yī)哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：① 有反復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘息、胸悶以及氣促癥狀或體征，與患兒接觸變應(yīng)原、物理性刺激、化學(xué)性刺激、冷空氣、氣道感染、運(yùn)動(dòng)以及機(jī)體過(guò)度通氣等因素有關(guān)，夜間或凌晨時(shí)分為高發(fā)或病情加重時(shí)間段。② 哮喘發(fā)作期間，出現(xiàn)兩肺散在、彌漫分布的呼氣相哮鳴音，且呼氣相延長(zhǎng)。③ 經(jīng)抗哮喘治療后上述臨床表現(xiàn)減輕，或自行緩解。④ 排除其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。⑤ 無(wú)典型臨床表現(xiàn)者，應(yīng)具備以下項(xiàng)目≥1項(xiàng)：證實(shí)體內(nèi)存在可逆性氣體受限；支氣管激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性；至少連續(xù)監(jiān)測(cè)2周時(shí)間，發(fā)現(xiàn)存在呼氣峰流量最大值日間變異率≥13%情況。

中醫(yī)哮病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：① 主癥：面色紫暗；唇甲青紫；舌質(zhì)暗或紫暗，舌有斑點(diǎn)或瘀斑；舌下靜脈迂曲、粗亂。② 次癥：脈澀；具備主癥中1項(xiàng)即可診斷為血瘀兼證。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合西醫(yī)哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)哮病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)者。② 屬于慢性持續(xù)期者。③ 入組前14天內(nèi)未接受任何抗生素類(lèi)藥物、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物、抗組胺類(lèi)藥物以及免疫調(diào)節(jié)類(lèi)藥物治療者。④ 對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意，自愿參與者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 肝、腎功能?chē)?yán)重不全者。② 嚴(yán)重哮喘，以及除哮喘以外的其他呼吸系統(tǒng)疾病者。③ 免疫系統(tǒng)或造血系統(tǒng)疾病者。④ 智力障礙，無(wú)法配合者。⑤ 藥物過(guò)敏者。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用桃紅四物湯隨癥加減進(jìn)行治療，共分為3組。藥物組成為桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸12 g、川芎9 g、生地黃10 g、白芍9 g、桔梗9 g、杏仁6 g。伴頭痛、鼻塞者加辛夷10 g、蒼耳子10 g；伴舌紅、苔黃者加金銀花12 g、黃芩10 g；伴咳痰清稀、寒邪入肺者，加白芥子10 g、萊菔子6 g、蜜制麻黃6 g[5]。上方每日一劑，水煎300 ml，150 ml/次，早晚溫服。治療組在桃紅四物湯隨癥加減治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用GINA方案進(jìn)行治療：① 桃紅四物湯用法用量與對(duì)照組一致。② GINA采取吸入用布地奈德混懸液(AstraZeneca Pty Ltd，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140475，規(guī)格：1 mg)治療：輕癥，bid，80 μg/吸；中度，1600 μg/吸。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1兒童哮喘控制測(cè)試(C-ACT)

由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)測(cè)試問(wèn)卷。C-ACT量表評(píng)估患兒既往4周哮喘癥狀、應(yīng)用急救藥物、日常生活受到影響程度等項(xiàng)目，共5項(xiàng)，統(tǒng)計(jì)總分。分?jǐn)?shù)評(píng)估等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：<10分、10～19分、20～24分、>25分，分別記為完全未控制、未控制、良好控制、完全控制[6]，良好控制及完全控制總和為控制率。

1.3.2臨床療效

隨訪(fǎng)觀察患兒治療后3個(gè)月內(nèi)無(wú)癥狀天數(shù)，無(wú)癥狀是指能保持正常活動(dòng)但未見(jiàn)明顯喘息。隨訪(fǎng)期內(nèi)，因哮喘發(fā)作再次就診次數(shù)。

1.3.3肺功能

利用峰速儀進(jìn)行測(cè)定，以呼氣高峰流量(peak expiratory flow rate，PEFR)變異率作為衡量肺功能指標(biāo)，依照不同顏色信號(hào)區(qū)域衡量不同PEFR最佳值：① 綠色區(qū)：最佳PEFR值80%～100%，說(shuō)明其為安全區(qū)，提示此時(shí)哮喘已緩解。② 黃色區(qū)：最佳PEFR值50%～80%，說(shuō)明其為警告區(qū)，提示可能存在哮喘發(fā)作情況。③ 紅色區(qū)：最佳PEFR值<50%，說(shuō)明其為危險(xiǎn)區(qū)，提示哮喘病情并未獲得控制，當(dāng)患者處于安靜狀態(tài)時(shí)，哮喘仍有時(shí)發(fā)作，需繼續(xù)治療。本研究將②和③作為結(jié)果異常，比較治療前及治療后即入院時(shí)、隨訪(fǎng)后的綠色區(qū)占比差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 C-ACT

治療后，治療組控制率62.0%(31/50)高于對(duì)照組32.0%(16/50)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=9.0325，P=0.0027)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前和治療后C-ACT值比較 n=50,n(%)

2.2 臨床療效

治療組患者無(wú)癥狀時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，且因哮喘發(fā)作就醫(yī)次數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 隨訪(fǎng)期內(nèi)哮喘患者的觀察結(jié)果

2.3 肺功能

治療前，治療組肺功能綠色區(qū)占比20.00%(10/50)與對(duì)照組的24.00%(12/50)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，治療組肺功能綠色區(qū)占比80.00%(40/50)高于對(duì)照組的36.00%(28/50)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 哮喘患兒肺功能的變化 n=50

3 討論

支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制顯示，氣道存在非特異性炎癥，病程較長(zhǎng)，一般為慢性。支氣管哮喘病變中炎癥反應(yīng)多與肥大細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞等有關(guān)，而且其氣流受限情況隨時(shí)間的改變而體現(xiàn)一定的可變性，如夜間或凌晨時(shí)分，發(fā)生甚至加重喘息或氣促等臨床表現(xiàn)，氣道對(duì)多種刺激因子的反應(yīng)性增高[7]。不僅如此，哮喘病情多反復(fù)，且屬于持續(xù)不斷過(guò)程。在病情的治療過(guò)程中可采取肺功能檢測(cè)，用于衡量病情嚴(yán)重程度及治療效果[8]。近年來(lái)，不少?lài)?guó)家哮喘患病率及病死率逐漸上升，逐漸受到人們重視。哮喘的核心病變是炎癥反應(yīng)，需減少與誘因的接觸，降低急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，避免復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生，以及由藥物治療帶來(lái)的不良反應(yīng)[9-10]。

《全球哮喘防治創(chuàng)議》(GINA)最新指導(dǎo)意見(jiàn)提出，要提高哮喘病情的控制效果、加強(qiáng)臨床表現(xiàn)改善程度。自2002年起，《全球哮喘管理和預(yù)防策略報(bào)告》每年更新一次，從比較全面的角度描述哮喘病變中的炎癥反應(yīng)機(jī)制，并且推薦治療哮喘的有效藥物，如吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)[11-13]。GINA的核心內(nèi)容主要是指在依照哮喘病情的嚴(yán)重程度等條件將其分成不同等級(jí)后，再采用對(duì)應(yīng)的治療手段進(jìn)行治療，如藥物治療頻次及用法用量，并根據(jù)病情的變化，及時(shí)調(diào)整藥物治療方案[14]。其目的在于減少因治療不足或治療過(guò)度導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，提升哮喘病情的控制效果[15-16]。需要注意的是，GINA在降級(jí)治療中強(qiáng)調(diào)，哮喘持續(xù)治療3個(gè)月方可適當(dāng)減少用藥。哮喘分級(jí)治療分為5級(jí)，1級(jí)治療強(qiáng)度最低，5級(jí)治療強(qiáng)度最高，藥物種類(lèi)、劑量逐步增加。1級(jí)時(shí)，單純予以吸入型β2受體激動(dòng)劑，或使用ICS；2～5級(jí)則聯(lián)用ICS及吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)[17-18]。ICS多作用于氣道炎癥細(xì)胞，局部抗炎效果良好，能夠提高β2受體基因表達(dá)；LABA主要作用在于松弛氣道平滑肌，并持久舒張氣道。二者聯(lián)合應(yīng)用，能降低嗜酸性粒細(xì)胞活化因子等多種炎癥細(xì)胞因子或介質(zhì)，且具有一定的互補(bǔ)作用[19-20]。

GINA指南提出哮喘是一種異質(zhì)性的慢性呼吸道疾病，需要個(gè)體化治療。我國(guó)中醫(yī)治療疾病一直強(qiáng)調(diào)因病制宜，根據(jù)患者體質(zhì)、癥候的不同予以對(duì)應(yīng)的方法進(jìn)行治療。支氣管哮喘在中醫(yī)理論中可歸于“哮病”，多認(rèn)為與痰壅肺竅或氣血虧虛、攝納失常有關(guān)，能引起肺氣不通、氣道不得升降，而發(fā)于哮喘，且哮喘日久，灼津化痰，加重咳喘病癥[21-22]。《血證論》記載“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血?jiǎng)t痰水自消”。本研究應(yīng)用桃紅四物湯作為哮喘基礎(chǔ)治療，該方來(lái)源于《醫(yī)宗金鑒》，可養(yǎng)血活血，用于治療血瘀所致諸病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)[23-26]，桃紅四物湯可廣泛用于內(nèi)外兒科等多門(mén)學(xué)科。桃紅四物湯組方中，生地黃及當(dāng)歸可滋陰消瘀、養(yǎng)血活血，桃花、紅花、川芎、白芍可活血化瘀、理氣通痹，另加桔梗、杏仁可兼以止咳化痰，利于恢復(fù)肺臟氣機(jī)[27]。諸藥合用，可產(chǎn)生活血化瘀、化痰平喘、理氣止咳的作用。本研究采用桃紅四物湯加減聯(lián)合GINA方案治療小兒支氣管哮喘，通過(guò)C-ACT指標(biāo)填寫(xiě)，觀察患兒治療后3個(gè)月內(nèi)無(wú)癥狀的天數(shù)、因哮喘發(fā)作需要就診的次數(shù)，以及肺功能改善情況，比較單獨(dú)使用桃紅四物湯加減治療和桃紅四物湯加減聯(lián)合GINA方案治療小兒支氣管哮喘的效果發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯加減聯(lián)合GINA方案治療效果優(yōu)于單獨(dú)使用桃紅四物湯加減治療的效果。

綜上所述，桃紅四物湯加減聯(lián)合GINA方案治療小兒支氣管哮喘，能緩解患者哮喘癥狀，減少急診就診次數(shù)，改善患者生活質(zhì)量，同時(shí)又降低了治療費(fèi)用，減輕了患者的治療負(fù)擔(dān)，值得應(yīng)用推廣。