某綜合醫(yī)院門診中成藥超說明書用藥情況調(diào)查與分析

白 玉,張麗萍,李 堯,黃一凡,于 麗,周文婧,邵春娥

(山東省淄博礦業(yè)集團有限責(zé)任公司中心醫(yī)院,淄博 255120)

超說明書用藥是指藥品在臨床使用過程中出現(xiàn)的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品說明書之內(nèi)的用法，也稱藥品未注冊用法，在國內(nèi)外都已成為臨床上較為普遍的用藥現(xiàn)象[1-2]。近年來，我國對處方中超說明書用藥方面的研究日益增多，但是基本都是對西藥超說明書用藥的研究，對中成藥超說明書用藥的研究較少。隨著國家對中藥的支持，中藥制藥技術(shù)的迅猛發(fā)展，市場中的中成藥品種日益增多，應(yīng)用范圍也越來越廣泛，處方中的中成藥超說明書用藥也越來越多。了解綜合醫(yī)院處方中的中成藥超說明書用藥情況，可以規(guī)范中成藥的臨床應(yīng)用，保證患者用藥安全，為超說明書用藥的研究提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。所以本研究回顧性調(diào)查了本綜合醫(yī)院門診患者4128張中成藥處方的超說明書用藥情況并進行分析，以期為臨床合理用藥提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究隨機抽取2017年10月～2018年3月期間本院的門診中成藥處方，共4128張進行調(diào)查點評，樣本涵蓋全院各科室，具有一定的代表性。

1.2 研究方法

1.2.1調(diào)查分析依據(jù)

根據(jù)國家發(fā)布的相關(guān)文件，如《關(guān)于印發(fā)中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知》《中華人民共和國藥典臨床用藥須知(中成藥卷)》和藥品說明書等，對中成藥處方中的超說明書用藥情況進行調(diào)查和分析。

1.2.2超說明書用藥的判斷標(biāo)準(zhǔn)和分類

主要根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)批準(zhǔn)的最新版藥品說明書、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知》對抽取的門診中成藥處方中出現(xiàn)的超說明書用藥情況進行判斷。

分別從以下4個方面對超說明書用藥情況進行統(tǒng)計和分析：用藥人群、適應(yīng)證、用法(給藥途徑)、用量(給藥頻次、給藥劑量)。對所抽取的每張?zhí)幏街械拿織l用藥記錄逐一判斷其與藥品說明書的相符性。

1.2.3統(tǒng)計分析方法

按照“1.2.1”和“1.2.2”中的方法隨機抽取門診中成藥處方，判斷分析其中存在的超說明書用藥情況，根據(jù)事先設(shè)計好的表格逐項填寫，對同一條用藥記錄中所存在的多個超說明書用藥類型分別做記錄。采用Microsoft Excel軟件進行統(tǒng)計和分析。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 超說明書用藥發(fā)生率

不少處方同時存在2種以上的超說明書用藥情況，同一種藥品也存在2種以上超說明書用藥情況。見表1。

表1 超說明書用藥發(fā)生率

2.2 超說明書用藥按類型匯總

超說明書用藥類型包括超適應(yīng)證用藥、超給藥頻次和劑量用藥、超適宜人群用藥、超給藥途徑用藥。分別按處方張數(shù)和用藥記錄計，結(jié)果見表2和表3，少數(shù)處方同時存在2種或以上超說明書用藥情況。

表2 超說明書用藥類型(按處方張數(shù)計)

表3 超說明書用藥類型(按用藥記錄計)

超說明書用藥類型的分析結(jié)果顯示，無論以處方張數(shù)計還是以用藥記錄計均以超適應(yīng)證用藥最多，其次為超給藥頻次和劑量用藥，然后是超適宜人群用藥，未發(fā)現(xiàn)超給藥途徑用藥。

2.3 超說明書用藥按科室匯總

以處方張數(shù)計對出現(xiàn)超說明書用藥的科室進行排名，結(jié)果見表4。各科室不同類型超說明書用藥分析見表5。

表4 門診中成藥處方中超說明書用藥各科室分布情況(按處方張數(shù)計)

表5 各科室不同類型超說明書用藥情況及占比(按用藥記錄計) n(%)

無論從超說明書用藥的處方張數(shù)還是用藥記錄來看，排在前3位科室的都是兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科。

對各科室超說明書用藥記錄分析得出，在各類超說明書用藥中超適應(yīng)證用藥涉及科室最廣，排在前4位的分別是耳鼻喉科、中醫(yī)科、老年病科、兒科；超給藥頻次和劑量用藥主要集中在中醫(yī)科和兒科；超適宜人群用藥基本集中在兒科。

2.4 超說明書用藥按藥品匯總

以用藥記錄計，對出現(xiàn)超說明書用藥的2880條用藥記錄涉及的藥品進行排名，排在前10位的藥品見表6。

表6 藥品超說明書用藥發(fā)生率

超說明書用藥記錄排在前3位的藥品分別是百蕊顆粒、裸花紫珠顆粒、麝香保心丸。

3 結(jié)果

根據(jù)超說明書用藥類型、科室和藥品對超說明書用藥處方和用藥記錄的調(diào)查結(jié)果進行分析，并深入了解超說明書用藥出現(xiàn)的原因。

3.1 超說明書用藥類型分析

3.1.1超適應(yīng)證用藥

無論以處方張數(shù)計還是以用藥記錄計，在所有超說明書用藥中超適應(yīng)證用藥最多、涉及科室最廣(包括中醫(yī)科、耳鼻喉科、兒科、老年病科、疼痛門診、機關(guān)門診等20多個科室)，幾乎覆蓋全院所有科室，共1152張?zhí)幏剑?208條用藥記錄，分別占超說明書用藥處方和用藥記錄的62.34%和41.94%。如機關(guān)門診某處方診斷為慢性肝損害、高血壓，處方開具云南白藥膏，而云南白藥膏說明書注明的功能主治為活血散瘀、消腫止痛、祛風(fēng)除濕，用于跌打損傷、瘀血腫痛、風(fēng)濕疼痛等癥；如消化內(nèi)科某處方診斷為胃炎，開具丹珍頭痛膠囊、百樂眠膠囊，而丹珍頭痛膠囊的功能主治為平肝息風(fēng)、散瘀通絡(luò)、解痙止痛，用于肝陽上亢、瘀血阻絡(luò)所致的頭痛、背痛頸酸、煩躁易怒，百樂眠膠囊的功能主治為滋陰清熱、養(yǎng)心安神，用于肝郁陰虛型失眠癥，癥見入睡困難、多夢易醒、醒后不眠、頭暈乏力、煩躁易怒、心悸不安等；如中醫(yī)科某處方診斷為慢性腎功能不全，處方開具麝香保心丸，麝香保心丸主要用于氣滯血瘀所致的胸痹，癥見心前區(qū)疼痛、固定不移，心肌缺血所致的心絞痛、心肌梗死見上述證候者；如兒科某處方患兒診斷為急性上呼吸道感染，處方開具益氣復(fù)脈膠囊，益氣復(fù)脈膠囊說明書中注明的功能主治為益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津，能改善冠狀動脈循環(huán)、降低心肌耗氧量，用于氣陰兩虧、心悸氣短、脈微自汗、冠心病、心絞痛和衰老等癥。

以上處方中的診斷與所開具藥物的說明書中記載的功能主治毫不相干，均屬典型的超說明書用藥。

3.1.2超適宜人群用藥

出現(xiàn)超適宜人群用藥的科室有兒科、耳鼻喉科、口腔科。以用藥記錄計，兒科共592條，占據(jù)總超適宜人群用藥記錄的94.87%，耳鼻喉科17條、口腔科15條，分別占2.72%和2.40%。兒科的超適宜人群用藥處方基本為處方所開具藥品的說明書中沒有兒童用藥的相關(guān)說明。同時，耳鼻喉科和口腔科出現(xiàn)的超適宜人群用藥處方也多數(shù)為兒童開具的此類處方。如患兒3歲10個月，診斷為上呼吸道感染，處方開具百蕊顆粒5 gtid，百蕊顆粒說明書中記載功能主治為清熱消炎、止咳化痰，用于急、慢性咽喉炎、氣管炎、鼻炎、感冒發(fā)熱、肺炎等。用法為開水沖服，1袋/次，tid，但是并未提及兒童用藥。再如患兒7歲診斷為鼻竇炎，處方開具玉屏風(fēng)顆粒5 gtid和蒼耳子鼻炎滴丸1.2 gtid，蒼耳子鼻炎滴丸說明書中也并未提及兒童用藥。

3.1.3超頻次和劑量用藥

超劑量用藥主要集中在中醫(yī)科(39.60%)、兒科(37.50%)、機關(guān)門診(6.11%)、婦產(chǎn)科(5.44%)、疼痛門診(4.48%)和耳鼻喉科(3.15%)。如診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病,處方開具復(fù)方丹參滴丸,30丸/次,tid,口服；說明書規(guī)定,10丸/次,tid,處方劑量為說明書的3倍。如患兒7歲診斷為鼻竇炎，處方開具玉屏風(fēng)顆粒5 gtid和蒼耳子鼻炎滴丸1.2 gtid。蒼耳子鼻炎滴丸為非兒童專用藥，說明書中規(guī)定用法為1.2 gtid，根據(jù)兒童使用中成藥的原則,一般6～9歲可服成人量的2/5～1/2,該患兒7歲,服用成人劑量為超劑量服用。蒼耳子鼻炎滴丸中蒼耳子，辛、苦、溫、有毒,兒童超劑量服用,很有可能導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR),甚至中毒。藥物的兩重性是藥物作用的基本規(guī)律之一，對于有明確使用劑量的應(yīng)慎重超劑量使用[3]。大劑量應(yīng)用中成藥在取得臨床療效的同時可能會導(dǎo)致ADR，WHO的一項調(diào)查表明，全球有1/3的患者死于不合理用藥而非疾病本身[4]。

3.1.4超給藥途徑用藥

本次抽查處方中未發(fā)現(xiàn)超給藥途徑用藥。通過了解得知醫(yī)院沒有合理用藥軟件支持，藥師本身的知識儲備以及長期以來的習(xí)慣導(dǎo)致藥師在處方審核時，僅對用藥途徑審核較嚴(yán)格。當(dāng)發(fā)現(xiàn)用藥途徑不符時，會與醫(yī)師及時溝通反饋，對錯誤用法進行糾正，從而有效杜絕了此類超說明書用藥現(xiàn)象。但對超適應(yīng)證、超頻次劑量、超適宜人群的用藥并沒有足夠的底氣進行實質(zhì)性的干預(yù)，所以其余3類超說明書用藥出現(xiàn)較多。

3.2 超說明書用藥科室分布

超說明書用藥在全院各科室廣泛存在，但無論以處方張數(shù)計還是以用藥記錄計，超說明書用藥排在前3位的科室都是兒科、中醫(yī)科和耳鼻喉科。從超說明書用藥記錄分析兒科，以超適宜人群用藥最多，其次是超頻次和劑量用藥，然后是超適應(yīng)證用藥；中醫(yī)科以超頻次和劑量用藥最多，其次為超適應(yīng)證用藥；耳鼻喉科以超適應(yīng)證用藥為最多，其次是超頻次和劑量用藥和超適宜人群用藥。

3.3 超說明書用藥藥品分布

抽查的處方涉及用藥品種112種，有88種出現(xiàn)超說明書用藥，占用藥品種的78.57%，不少處方同時存在2種以上的超說明書用藥情況，同一種藥品也存在2種以上超說明書用藥情況。以用藥記錄進行分析，百蕊顆粒出現(xiàn)最多(397條)，多為兒科開具的超適宜人群用藥處方，部分同時存在超頻次和劑量用藥；其次是裸花紫珠顆粒，多為兒科、耳鼻喉科為兒童患者開具的超適宜人群用藥處方，部分同時存在超適應(yīng)證用藥、超頻次和劑量用藥；第三是麝香保心丸多為中醫(yī)科開具的超頻次和劑量用藥，個別同時存在超適應(yīng)證用藥；第四是紅花逍遙片，多為老年科開具的超適應(yīng)證用藥。

4 討論

通過對本院門診中成藥處方中出現(xiàn)的超說明書用藥的類型、科室、藥品進行分析，筆者認(rèn)為本院門診中成藥處方中超說明書用藥情況在各個科室普遍存在，有明顯不合理的，也有醫(yī)生根據(jù)自身經(jīng)驗和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)用的，是藥品臨床應(yīng)用的科學(xué)實踐探索。醫(yī)療機構(gòu)超藥品說明書用藥管理專家共識中指出超藥品說明書用藥在臨床實踐中不可避免[5]。但是超說明書用藥無論是不合理用藥或者有循證醫(yī)學(xué)支持的都存在一定的風(fēng)險。任燕萍等[6]曾對700例ADR報告、1605條醫(yī)囑中的超說明書用藥情況進行調(diào)查，顯示共有267份超說明書用藥報告(38.1%)、416條超說明書醫(yī)囑(25.9%)。在ADR報告中超說明書用藥情況普遍存在，可以分為不合理用藥和有循證醫(yī)學(xué)支持2種情況。藥品說明書是臨床治療用藥的重要依據(jù)，是判斷用藥行為是否得當(dāng)?shù)姆梢罁?jù)。超說明書用藥不受法律保護，一旦因為超藥品說明書用藥導(dǎo)致出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)/事件，有可能引起醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員必須依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任[7]。經(jīng)濟上對于超說明書用藥，醫(yī)保和保險公司有可能不予報銷。因此，無論是本著對患者負責(zé)的態(tài)度，還是出于對醫(yī)療糾紛的防范，在臨床診療過程中，醫(yī)生都應(yīng)該杜絕缺乏科學(xué)依據(jù)的不合理的超說明書用藥，謹(jǐn)慎選擇有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的超說明書用藥。

4.1 超說明書用藥出現(xiàn)原因分析

經(jīng)本院藥師與醫(yī)生構(gòu)建聯(lián)動，多方溝通、分析總結(jié)經(jīng)驗，得出出現(xiàn)以上超說明書用藥處方的原因：① 藥品說明書相對滯后。根據(jù)患者病情和臨床診療的需要，醫(yī)生在實踐中探索出了說明書里沒有記載的新發(fā)現(xiàn)、新用途，以及部分有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持尚未被收載入說明書的情況。而臨床醫(yī)學(xué)是實踐科學(xué)，需要在探索嘗試中不斷進步，藥物在臨床使用過程中會產(chǎn)生新的發(fā)現(xiàn)和經(jīng)驗累積。藥品說明書的更新速度緩慢，往往跟不上科研的發(fā)展進度，所以可能使得藥品說明書內(nèi)容滯后[7]，導(dǎo)致臨床應(yīng)用出現(xiàn)超說明書用藥。② 兒科專用藥物缺乏。醫(yī)生在臨床診療中為兒童開具中成藥時應(yīng)注意其生理特殊性,根據(jù)兒童不同年齡階段的生理特點,選擇適宜的藥物、給藥方法、給藥劑量,宜優(yōu)先選擇兒童專用藥物[8]。但是根據(jù)不完全統(tǒng)計，市場供應(yīng)的兒童用藥品種不足成人的5%，90%的藥品沒有兒童專用劑型。雖然近年來隨著制藥技術(shù)的不斷發(fā)展，兒科用藥短缺的問題有所改善，但仍面臨十分艱巨的挑戰(zhàn)[9]。基于在診療中患兒病情較為復(fù)雜，如果醫(yī)生僅依據(jù)藥品說明書的規(guī)定用藥，患兒可能無法享受到最新的臨床實踐成果，甚至有可能無藥可用。所以，在兒科的醫(yī)療實踐中超說明書用藥較為普遍，甚至超說明書用藥已成為某些醫(yī)院治療兒科某些疾病的重要手段和主要組成部分[7]。③ 處方醫(yī)生對藥品說明書不熟悉。部分醫(yī)生尤其是不懂中醫(yī)、中藥相關(guān)知識的非中醫(yī)專業(yè)醫(yī)生，不太了解或者不能準(zhǔn)確理解中成藥的功能主治，導(dǎo)致開具處方時出現(xiàn)與說明書不符的超適應(yīng)證、超頻次和劑量用藥。④ 處方不規(guī)范。如診斷書寫不全或給藥劑量未修改?；颊呖赡芡瑫r有多種疾病，需要開具不同作用的藥物，部分醫(yī)生對電腦操作和醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)不熟悉或者由于其他原因?qū)戝e診斷或者查找不到合適的診斷而隨便開具診斷，或者并未注明所有的疾病診斷，導(dǎo)致出現(xiàn)超適應(yīng)證用藥情況。醫(yī)生不會或者因為忙碌而忽視了給藥劑量的修改導(dǎo)致超頻次和劑量用藥情況，如復(fù)方熊膽滴眼液12 mltid滴眼，麝香舒活搽劑80 mlqd外用等。⑤ 患者的原因。慢性病患者為減少來院開藥次數(shù)要求醫(yī)生多開藥品，導(dǎo)致出現(xiàn)超頻次和劑量給藥處方。

4.2 中成藥超說明書用藥的管理分析

筆者認(rèn)為本院可以從以下5個方面加強對中成藥超說明書用藥的管理，促進臨床合理用藥。

① 醫(yī)院應(yīng)建立中成藥合理應(yīng)用管理制度，加強對中成藥合理應(yīng)用的管理，同時定期對非中醫(yī)藥專業(yè)的醫(yī)生、藥師進行相關(guān)法律法規(guī)和中醫(yī)藥相關(guān)理論知識的培訓(xùn)，如《處方管理辦法》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《中藥學(xué)》《中醫(yī)診斷學(xué)》等，考核合格后授予中成藥處方權(quán)、審核權(quán)，減少因為不了解中醫(yī)藥知識和中成藥應(yīng)用原則而出現(xiàn)的不合理的超說明書用藥。

② 加強對超說明書用藥的處方審核。藥師要牢固掌握專業(yè)知識，并不斷持續(xù)學(xué)習(xí)及時更新知識、提高專業(yè)水平。在實際工作中嚴(yán)格執(zhí)行處方審核制度，發(fā)現(xiàn)超說明書用藥處方，及時與處方醫(yī)生溝通，對不規(guī)范、不合理的超說明書用藥處方要求處方醫(yī)生修改，醫(yī)生拒絕修改的，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配。杜絕因診斷書寫不全、劑量未修改等原因出現(xiàn)的超說明書用藥，努力減少類似為滿足慢性病患者開藥而開具超說明書常量的無科學(xué)依據(jù)的超說明書用藥處方。

③ 加強信息系統(tǒng)建設(shè)。完善信息系統(tǒng)的臨床診斷數(shù)據(jù)庫增加中醫(yī)診斷，加強對醫(yī)生信息系統(tǒng)應(yīng)用的培訓(xùn)，對年長的、信息系統(tǒng)操作困難的醫(yī)生，必須配年輕醫(yī)生跟診幫助其開具處方。建議引進合理用藥軟件，通過軟件對中成藥的超說明書用藥情況進行常規(guī)監(jiān)測，對于不合理的超說明書用藥設(shè)置警示或攔截。避免因信息系統(tǒng)導(dǎo)致不必要的超說明書用藥。

④ 建立超說明書用藥管理制度。醫(yī)學(xué)是實踐學(xué)科，只有在不斷的實踐中才能發(fā)展進步，部分超說明書用藥是臨床醫(yī)生基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、臨床經(jīng)驗及藥理機制自主應(yīng)用藥物來解決患者疾病問題，在某種程度上是對藥品說明書適應(yīng)證的有益補充。如果沒有醫(yī)生大膽創(chuàng)新，醫(yī)學(xué)就無法進步，所以超說明書用藥在臨床實踐中是不可避免的合理存在。醫(yī)院應(yīng)健全并切實落實相關(guān)超說明書用藥管理制度，對有科學(xué)依據(jù)或有循證醫(yī)學(xué)支持的超說明書用藥行為進行規(guī)范。如超說明說用藥必須提前告知患者并簽署知情同意書及時記錄在案，將臨床用藥需求及時反饋，形成安全、合理用藥的良性循環(huán)。杜絕沒有科學(xué)依據(jù)的、不合理的超說明書用藥。

⑤ 加強職業(yè)道德教育，超說明書合理用藥。雖然超說明書用藥在臨床不可避免，但作為醫(yī)生必須端正超說明書用藥的動機。美國超說明書用藥的前提即救人、無可代替藥、證據(jù)充分、受益大于風(fēng)險。結(jié)合我國國情，超說明書用藥的前提是為了患者利益、病情危險、無可替代藥品、有合理證據(jù)支持、患者知情并同意、用藥后及時記錄并備案[10]。醫(yī)院要加強對醫(yī)生的職業(yè)道德教育，做到所有的超說明書用藥都是為了患者的利益出發(fā)、不存在欺騙行為、動機純正、患者知情同意。

綜上所述，本院門診中成藥處方中超說明書用藥現(xiàn)象的存在較為普遍，應(yīng)設(shè)法加強對中成藥超說明書用藥的規(guī)范化管理，保證所有的超說明書用藥都有理有據(jù)、安全有效，確?；颊哂盟幇踩?。