護(hù)理干預(yù)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張患者的效果評(píng)估

吳曉芳，繆雪蘭，趙紅

溧陽市人民醫(yī)院，江蘇溧陽 213300

血液透析作為保障和維持終末期腎衰竭患者生命安全的一項(xiàng)重要治療措施， 當(dāng)前臨床多選擇自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血液透析患者的首選手術(shù)方案， 具有血流量穩(wěn)定、使用時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)保障血管通路的穩(wěn)定性具有非常重要的作用[1-2]。 然而血液透析患者生存時(shí)間持續(xù)延長(zhǎng)的情況下， 其持續(xù)接受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺治療時(shí)所出現(xiàn)的各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)不斷增加，尤其以血管瘤樣擴(kuò)張為例，非常容易引發(fā)血液透析患者血栓、感染等不良癥狀，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[3-4]。 合適的護(hù)理干預(yù)對(duì)于患者疾病康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床意義，基于此，該研究便利選取2018 年7 月—2019 年12 月在該院接受救治的血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張病例共40 例為研究對(duì)象， 將整理總結(jié)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張患者的護(hù)理措施與效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利收集在該院接受救治的血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張病例共40 例， 其中男性25 例、 女性15例；年齡25~72 歲，平均（48.2±6.6）歲；血液透析治療持續(xù)時(shí)間12~125 個(gè)月，平均（67.4±6.5）個(gè)月。該組病例血管瘤擴(kuò)張病情發(fā)展中瘤體體積大小為（1.5~3.0）cm×（1.5~3.0）cm×（1.5~2.0）cm， 同時(shí)該組病例血液透析血流量為230~280 mL/min， 有前臂內(nèi)瘺者32 例、 上臂內(nèi)瘺者8例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)過明確的診斷，并且可以收集到患者完整的檢查和病史資料； ②對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，可以有效地接受護(hù)理干預(yù)者；③研究符合《赫爾率基宣言》，準(zhǔn)則患者均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生嚴(yán)重的感染性疾病者；②重要器官衰竭性疾??； ③精神系統(tǒng)疾病或者意識(shí)障礙性疾病無法有效配合研究者；④不依從、不配合及拒絕參加研究者。

1.2 護(hù)理方法

結(jié)合以往臨床經(jīng)驗(yàn)、 患者個(gè)人病情以及相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析， 發(fā)現(xiàn)該組患者血管瘤樣擴(kuò)張的原因涵蓋透析時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)、反復(fù)局部穿刺、穿刺方式、拔針后壓迫止血方式等均會(huì)對(duì)患者血管瘤樣擴(kuò)張?jiān)斐刹焕绊?，同時(shí)患者個(gè)人存在的高血壓、動(dòng)脈硬化等癥狀也會(huì)對(duì)血管瘤樣擴(kuò)張?jiān)斐刹焕绊憽?采取以下護(hù)理干預(yù)措施：

①建立分層護(hù)士責(zé)任制度： 護(hù)理干預(yù)過程中均實(shí)施護(hù)士長(zhǎng)—主管護(hù)士—責(zé)任護(hù)士的三級(jí)管理制度，要求護(hù)理人員在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張病例護(hù)理過程中必須保持早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的護(hù)理責(zé)任。 護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每隔1 周通過物理方法檢查患者是否存在血液瘺管功能異常， 主管護(hù)士與責(zé)任護(hù)士在患者每日穿刺前應(yīng)全面評(píng)估患者當(dāng)前內(nèi)瘺血管的彈性充盈程度并細(xì)致測(cè)量患者當(dāng)前內(nèi)瘺瘤體的大小數(shù)值， 進(jìn)行穿刺需盡可能避開患者破損皮膚位置。 責(zé)任護(hù)士在穿刺過程中必須選擇合適的穿刺點(diǎn)位， 交替選擇離心方向穿刺法與向心方向穿刺法。 責(zé)任護(hù)士還可以使用階梯式穿刺法、區(qū)域穿刺法完成患者穿刺需求。 針對(duì)患者在持續(xù)穿刺下引發(fā)的疼痛與水腫癥狀， 護(hù)理人員指導(dǎo)患者使用喜遼妥軟膏進(jìn)行涂抹以緩解上述癥狀。 此外，針對(duì)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張?jiān)缙诨颊撸?護(hù)理人員可為患者佩戴運(yùn)動(dòng)型彈力腕帶以促進(jìn)血管血流運(yùn)動(dòng)， 若持續(xù)4 周后患者血管瘤樣擴(kuò)張情況仍然顯著增強(qiáng)， 則可替換為軟質(zhì)橡膠瓶蓋， 對(duì)其血管內(nèi)瘺位置進(jìn)行階段性固定按壓。

②積極降低患者血壓并控制其血液透析容量負(fù)荷：護(hù)理人員應(yīng)全面評(píng)估患者體質(zhì)量情況，對(duì)患者飲食進(jìn)行積極干預(yù)以確保患者血液透析治療期間體質(zhì)量增長(zhǎng)量低于4%，同時(shí)通過降低患者水鈉潴留含量以預(yù)防患者透析期間高血壓癥狀的發(fā)生。 護(hù)理人員應(yīng)要求患者嚴(yán)格控制每日水鹽攝入含量， 嚴(yán)格控制患者治療期間醫(yī)源性鈉攝入量， 禁止使用生理鹽水對(duì)患者皮膚及血管進(jìn)行沖擊清理， 以此更進(jìn)一步預(yù)防高血壓癥狀發(fā)生。 針對(duì)已有高血壓患者，則依照醫(yī)生叮囑要求合理服用降壓藥物，確保其血壓穩(wěn)定。

③積極提升護(hù)理人員穿刺技術(shù)并選擇正確的止血方法： 護(hù)理人員在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張的護(hù)理干預(yù)過程中，應(yīng)均勻選擇內(nèi)瘺血管的穿刺點(diǎn)，避免穿刺點(diǎn)過于集中的問題。 穿刺前護(hù)理人員要全面細(xì)致地評(píng)估患者當(dāng)前血管情況， 選擇正確且合適的進(jìn)針角度、進(jìn)針距離與進(jìn)針方向、進(jìn)針力度，盡可能地緩解患者疼痛并積極避免穿刺過程中血液外滲、 皮膚血腫等問題。 此外，護(hù)理人員在患者透析結(jié)束后應(yīng)更換無菌創(chuàng)口貼覆蓋其穿刺針眼部位， 使用無菌紗布覆蓋患者穿刺點(diǎn)創(chuàng)口貼上， 而后使用拇指輕微按壓紗布并迅速拔針。 護(hù)理人員也可使用彈力繃帶環(huán)形壓迫止血法，保持逐漸放松狀態(tài)以避免壓力過大對(duì)患者血管造成損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者護(hù)理干預(yù)后瘤體體積縮小情況； 比較護(hù)理干預(yù)前后護(hù)理滿意度評(píng)分，采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)，滿分為10 分，分值越高滿意度越好；比較患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分，采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）對(duì)患者護(hù)理干預(yù)前后焦慮、抑郁進(jìn)行評(píng)價(jià)[5-6]，SAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：包括20 個(gè)條目，采用4 級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)分為將20 個(gè)項(xiàng)目得分相加，乘以1.25 以后取整數(shù)部分得出，50~59 分為輕度焦慮，60~69 分為中度焦慮，70 分以上為重度焦慮。 SDS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同SAS。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，干預(yù)前后比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)， P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者護(hù)理干預(yù)后6 個(gè)月后患者瘤體體積

該組患者護(hù)理6 個(gè)月后患者瘤體體積縮小至（1.0~1.5）cm×（1.0~1.5）cm×（0.9~1.2）cm， 穿刺點(diǎn)止血時(shí)間明顯縮短，顯示護(hù)理有效。

2.2 干預(yù)前后滿意度評(píng)分、焦慮及抑郁評(píng)分

與干預(yù)前相比， 干預(yù)后患者滿意度評(píng)分明顯升高（8.64±0.78）分（t=23.128，P＜0.05）；干預(yù)后患者的焦慮評(píng)分（36.43±2.23）分、抑郁評(píng)分（40.58±3.41）分均降低（t=16.236、9.123，P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后滿意度評(píng)分、焦慮及抑郁評(píng)分比較[（），分]

表1 干預(yù)前后滿意度評(píng)分、焦慮及抑郁評(píng)分比較[（），分]

時(shí)間滿意度焦慮 抑郁干預(yù)前(n=40)干預(yù)后(n=40)t 值P 值4.67±0.45 8.64±0.78 23.128＜0.05 65.32±3.21 36.43±2.23 16.236＜0.05 66.78±1.92 40.58±3.41 9.123＜0.05

3 討論

血管通路作為血液透析患者不可或缺的重要治療措施，其已經(jīng)成為保障患者治療效果、生活質(zhì)量與生存期限的重要措施[7-8]。 然而血液透析患者生存時(shí)間持續(xù)延長(zhǎng)的情況下，其持續(xù)接受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺治療時(shí)所出現(xiàn)的各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)不斷增加，尤其以血管瘤樣擴(kuò)張為例，非常容易引發(fā)血液透析患者血栓、感染等不良癥狀，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。醫(yī)護(hù)人員在對(duì)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的過程中，首先要針對(duì)當(dāng)前病例血管瘤樣擴(kuò)張的引發(fā)原因進(jìn)行分析，進(jìn)而給予患者針對(duì)性的護(hù)理措施[9-10]；其次要針對(duì)護(hù)理人員的技術(shù)能力進(jìn)行積極提升和優(yōu)化， 通過改善護(hù)理人員穿刺水平來避免護(hù)理操作對(duì)患者血管的不必要損害[11-12]；最后針對(duì)已經(jīng)形成瘤樣擴(kuò)張的病例，護(hù)理人員也可以通過多種鍛煉措施、 保護(hù)措施來緩解和遏制患者瘤體擴(kuò)張，例如通過控制患者血壓、適當(dāng)物理按壓等，對(duì)遏制患者瘤體擴(kuò)張均有非常積極的效果[13-14]。

該次研究中40 例病例在持續(xù)護(hù)理干預(yù)后其瘤體體積均有明顯縮小， 證明全面細(xì)致的護(hù)理干預(yù)能有效縮小血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張患者的瘤體體積，并且護(hù)理干預(yù)后患者護(hù)理滿意度提高，焦慮、抑郁評(píng)分明顯降低，與干預(yù)前相比，干預(yù)后患者滿意度評(píng)分明顯升高（8.64±0.78）分（P＜0.05）；干預(yù)后患者的焦慮評(píng)分（36.43±2.23）分、抑郁評(píng)分（40.58±3.41）分均降低（P＜0.05）。江滔[15]在研究結(jié)果中與該文數(shù)據(jù)相似。其研究通過在球囊擴(kuò)張治療的基礎(chǔ)上行圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)得出， 研究組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄血透患者經(jīng)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)的生存質(zhì)量評(píng)分為(47.70±4.03)分,高于對(duì)照組（P＜0.05）；SAS 評(píng)分為(36.72±7.31)分、SDS 評(píng)分為(37.03±6.90)分,低于對(duì)照組（P＜0.05）。 說明護(hù)理干預(yù)對(duì)于患者的負(fù)面情緒具有較好的改善作用， 間接促進(jìn)患者疾病的康復(fù)，緩解護(hù)患關(guān)系等。

綜上所述，合理的護(hù)理措施，對(duì)于患者疾病具有重要的康復(fù)作用。