臍靜脈置管序貫PICC 在極低出生體重早產(chǎn)兒的應(yīng)用

錢超穎，陳建鋒，彭曉燕，錢建青

蘇州常熟市中醫(yī)院兒科，江蘇蘇州 215500

新生兒科最常用的中心靜脈置管為臍靜脈置管和外周插入的中心靜脈導(dǎo)管[1]。 早產(chǎn)兒剛出生時(shí)皮膚水腫、周圍循環(huán)差、靜脈血管壁薄，外周靜脈穿刺困難，因而不宜立即行PICC 操作， 臍靜脈在新生兒出生后2~3 d內(nèi)未關(guān)閉，且靜脈相對(duì)較粗，通過UVC 建立中心靜脈通路，成功率較高，因而新生兒出生早期靜脈輸液常應(yīng)用UVC[2]。該院自2018 年12 月—2020 年9 月在新生兒科成功行UVC 共82 例， 主要應(yīng)用于低出生體重早產(chǎn)兒。應(yīng)用UVC 序貫PICC 治療極低出生體重早產(chǎn)兒共44例。 對(duì)符合條件的極低出生體重早產(chǎn)兒病例予回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：2018 年12 月—2020 年9 月期間該院產(chǎn)科出生的孕周≤32 周、 出生體重≤1 500g 的極低體重早產(chǎn)兒82 例，且靜脈輸液超過2 周者。 出生早期成功行UVC 置管， 并于后期成功PICC 置管， 納入導(dǎo)管組，共有44 例極低體重早產(chǎn)兒。 方便選取的38 例早產(chǎn)兒出生后即予外周靜脈置留置針補(bǔ)液治療， 為非導(dǎo)管組。 兩組患兒入院時(shí)的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。 所有對(duì)象均經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒以及家屬知情同意。

表1 兩組患兒入院時(shí)的一般情況比較

1.2 方法

導(dǎo)管組靜脈留置方法為：斷臍時(shí)保留殘端7～8 cm。在臍部1～2 cm 處消毒，切除殘端，選用型號(hào)為1 183.12的嬰兒臍動(dòng)靜脈導(dǎo)管，按《實(shí)用新生兒科學(xué)》的臍靜脈置管方法[3]，根據(jù)Shukla 公式[4]計(jì)算置管長(zhǎng)度，達(dá)到預(yù)定深度時(shí)回抽血液通暢后臨時(shí)固定，攝X 線片確定位置，導(dǎo)管尖端位于膈上0.5～1.0 cm 為最佳位置（T8～10），若位置過高或過低，予相應(yīng)調(diào)整后固定[3]。 所有患兒置管成功后由專職護(hù)士進(jìn)行護(hù)理。留置7 d 后，由PICC 專職小組進(jìn)行置管，采用型號(hào)為PB-2PS 的一次性使用外周中心靜脈導(dǎo)管，在準(zhǔn)備拔除UVC 的當(dāng)天置入，置入成功后即接替理由專職護(hù)士負(fù)責(zé)。保持24 h 靜脈輸液，輸液速度≥3 mL/h。

非導(dǎo)管組采用林華公司的Ⅱ-A 型一次性使用靜脈留置針進(jìn)行外周靜脈穿刺,保留時(shí)間為3～5 d，穿刺部位有紅腫滲液即予拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患兒在住院時(shí)間、恢復(fù)至出生體重時(shí)間、體重增長(zhǎng)情況（平均每日體重增長(zhǎng)情況）、并發(fā)癥及院內(nèi)感染情況。院內(nèi)感染的觀察指標(biāo)有白細(xì)胞（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血培養(yǎng)陽性率和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性率。 早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥主要包含屏氣發(fā)作（新生兒呼吸暫停）、支氣管肺發(fā)育不良（BPH），早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP） ；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）；壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的住院時(shí)間、體重情況、靜脈穿刺次數(shù)比較

導(dǎo)管組的住院時(shí)間、 恢復(fù)至出生體重時(shí)間均短于非導(dǎo)管組，導(dǎo)管組的靜脈穿刺次數(shù)明顯少于非導(dǎo)管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患兒的住院時(shí)間、體重情況、靜脈穿刺次數(shù)比較（）

表2 兩組患兒的住院時(shí)間、體重情況、靜脈穿刺次數(shù)比較（）

組別住院時(shí)間（d）恢復(fù)至出生體重時(shí)間（d）體重增長(zhǎng)情況（g）靜脈穿刺次數(shù)（次）非導(dǎo)管組（n=38）導(dǎo)管組（n=44）t 值P 值47.6±11.5 38.2±11.9 3.502 0.001 9.5±6.2 5.9±1.2 3.514 0.001 21.1±4.3 27.6±4.1 6.666＜0.001 19.2±1.6 3.3±1.2 51.310＜0.001

2.2 兩組患兒的并發(fā)癥比較

導(dǎo)管組屏氣發(fā)作次數(shù)為（32.1±14.1）次，少于非導(dǎo)管組的（55.8±14.0）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.615，P＜0.05）。 其中，非導(dǎo)管組發(fā)生BPH 的4 例患兒均有屏氣發(fā)作的發(fā)生， 有12 例患兒同時(shí)存在屏氣發(fā)作、ROP，發(fā)生NEC 的6 例患兒也有屏氣發(fā)作發(fā)生， 有2 例患兒同時(shí)存在屏氣發(fā)作、PDA 和BPH。導(dǎo)管組有5 例患兒同時(shí)存在屏氣發(fā)作， 有15 例患兒同時(shí)存在屏氣發(fā)作、ROP，發(fā)生NEC 的有5 例患兒存在屏氣發(fā)作， 有5 例患兒同時(shí)存在屏氣發(fā)作、PDA 和BPH。 兩組患兒屏氣發(fā)作、BPH、ROP、PDA 及NEC 發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組患兒的并發(fā)癥比較（%）

2.3 兩組之間的感染指標(biāo)比較

導(dǎo)管組有4 例導(dǎo)管相關(guān)性損傷， 其中2 例心律失常，1 例肝臟損傷，1 例靜脈炎，占9.1%，其中導(dǎo)管組靜脈炎發(fā)生率為2.3%（1/44），明顯低于非導(dǎo)管組的21.0%（8/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.563，P＜0.05）。 導(dǎo)管組的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為13.6%（6/44） 與非導(dǎo)管組的5.3%（2/38）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.812，P=0.368）。兩組WBC、CRP 及PCT 比較， 差異無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.368）。 見表4。

表4 兩組的感染指標(biāo)比較（）

表4 兩組的感染指標(biāo)比較（）

組別WBC（×109/L）CRP（mg/L） PCT(ng/mL)非導(dǎo)管組(n=38)導(dǎo)管組(n=44)t 值/χ2 值P 值17.3±4.1 18.3±3.7 1.161 0.249 9.1±9.8 6.7±7.1 1.282 0.204 2.7±3.5 2.4±2.9 0.424 0.672

3 討論

UVC 及PICC 為中心靜脈置管（CVC），廣泛應(yīng)用于新生兒科，對(duì)危重新生兒，尤其是極低出生體重早產(chǎn)兒的救治起了積極作用。 新生兒尤其是早產(chǎn)兒，早期不適合進(jìn)行PICC 操作。 新生兒分娩后臍帶未干時(shí), 臍血管清晰可見, 且臍靜脈管腔較大,便于插管,經(jīng)此血管置管,可直接插入下腔靜脈, 且成功率較外周靜脈穿刺高,保留時(shí)間長(zhǎng)。 但UVC 留置時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)增加中心靜脈相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道建議為5～7 d[5]。 在UVC 之后， 可序貫行PICC 保持中心靜脈通路直至患兒出院。普通外周靜脈留置時(shí)間一般為3 d，中心靜脈置管明顯減少了靜脈穿刺次數(shù)，可減輕患兒痛苦。

極低體重早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)支持早期主要靠靜脈輸注供給， 其腸道營(yíng)養(yǎng)的開放到足量供應(yīng)通常需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。 因中心靜脈血流速度快,輸注高滲性藥物時(shí)對(duì)血管壁的刺激性小，不容易并發(fā)靜脈炎，為靜脈營(yíng)養(yǎng)支持提供了重要保證[6]。 脂肪乳、氨基酸等高滲營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在中心靜脈的供給可保證患兒的能量營(yíng)養(yǎng)支持， 有利于其盡快恢復(fù)出生體重，體重較快速增長(zhǎng)，從而縮短住院時(shí)間。 該研究中，導(dǎo)管組患兒體重增長(zhǎng)明顯較非導(dǎo)管組快，住院時(shí)間也明顯短于非導(dǎo)管組。

早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育完全，易出現(xiàn)屏氣發(fā)作。 該研究中，兩組患兒的屏氣發(fā)作發(fā)生率無顯著性差異，但屏氣發(fā)作的發(fā)生次數(shù)，導(dǎo)管組明顯少于非導(dǎo)管組。 原因主要考慮為疼痛影響。 新生兒包括早產(chǎn)兒，其痛覺在出生后即較敏感，研究顯示，靜脈穿刺的疼痛可引起心率輕中度加快及SpO2值、呼吸頻率輕度下降，早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)呼吸暫停以應(yīng)對(duì)疼痛事件[7-8]。 導(dǎo)管組的靜脈穿刺次數(shù)為（3.3±1.2）次，明顯少于非導(dǎo)管組的（19.2±1.6）次（P＜0.05），可有效減少患兒疼痛，且疼痛消耗少，代謝低，亦有利于體重增長(zhǎng)。

盡管UVC 和PICC 是一種相對(duì)安全的操作， 但仍有不少并發(fā)癥的報(bào)道。 CVC 常見的并發(fā)癥有心律失常、心臟損傷、心包積液、氣胸、胸腔積液、肝血腫、肝臟損傷、靜脈炎、CLABSI 等[9]。 該研究中有2 例心律失常，1例肝臟損傷，1 例靜脈炎，占9.1%，超聲引導(dǎo)行CVC 可明顯增加其準(zhǔn)確性[10]，有待于在今后的臨床工作中進(jìn)一步驗(yàn)證。 CLABSI 在中心靜脈置管中不可避免，其發(fā)生率在1.2%～23.0%[11]，該研究中，共有6 例，占導(dǎo)管組的13.6%，與之相符。 但是淺靜脈留置針留置時(shí)間短，病程中需多次靜脈穿刺，造成血管損傷，且靜脈壁薄、通透性大，易出現(xiàn)外滲水腫，增加感染概率。 該研究中，本研究中，靜脈炎發(fā)生率，導(dǎo)管組為為2.3%，明顯低于非導(dǎo)管組的21.0%（P＜0.05）。 院內(nèi)感染方面， 兩組患兒在WBC、CRP、PCT 以及細(xì)菌培養(yǎng)陽性率方面均無顯著性差異。 在楊祖銘等[11]《臍靜脈聯(lián)合外周中心靜脈置管在極低出生體重兒的應(yīng)用》 的研究中， 觀察組并發(fā)癥（BPH、ROP、PDA、NEC）發(fā)生率與對(duì)照組相比無顯著性差異。 與該次研究中導(dǎo)管組 （屏氣發(fā)作、BPH、ROP、PDA、NEC） 的并發(fā)癥發(fā)生率 （72.7%、13.6%、59.1%、18.2%、13.6%） 與非導(dǎo)管組 （84.2%、10.5%、52.6%、10.5%、15.8%）比較差異不顯著（P＞0.05），結(jié)果一致。

綜上所述，UVC 序貫PICC 應(yīng)用于極低體重早產(chǎn)兒的救治效果顯著，值得新生兒科臨床推廣。