甲狀腺影像及報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS分級）聯(lián)合頸部淋巴結(jié)超聲分區(qū)在甲狀腺占位性病變診斷中的應(yīng)用價(jià)值

陳自勉

（昆山市第一人民醫(yī)院 江蘇 蘇州 215300）

甲狀腺占位性病變近年來發(fā)現(xiàn)率越來越高，這與超聲檢查的普遍應(yīng)用不無關(guān)系[1]，但也存在過度診斷和過度治療的問題。為了減少患者不必要的穿刺及手術(shù)，國外學(xué)者[3]提出了TI-RADS概念，有效防止臨床醫(yī)師由于誤讀報(bào)告而產(chǎn)生錯誤的診斷及治療。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2017年12月在我院就診經(jīng)手術(shù)證實(shí)為甲狀腺占位性病變共103例患者的超聲影像資料，將超聲TI-RADS分級與術(shù)后病理結(jié)果對照.用Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀，線陣寬頻探頭，探頭頻率為7.5～12.0MHz。常規(guī)測量雙側(cè)甲狀腺雙側(cè)葉及峽部的大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲，并掃查頸部各區(qū)域是否存在異常淋巴結(jié)，留取圖像資料。

1.2 TI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)

2011年韓國學(xué)者Kwak等參照BI-RADS分級建立了一個(gè)敏感度較高的TI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)[2]：①TI-RADS 1級：甲狀腺正常，在腺體內(nèi)無微小鈣化、無結(jié)構(gòu)扭曲、無腫塊；②TI-RADS 2級：出現(xiàn)了良性病變的情況，單純囊腫。長期隨訪觀察以及穩(wěn)定手術(shù)后改變，通過觀察后并未出現(xiàn)囊腺、腺瘤等情況；③TI-RADS 3級：傾向于良性，病變形態(tài)呈圓形、橢圓形，邊緣完整；④TI-RADS 4級：惡性結(jié)節(jié)可疑，其中又根據(jù)惡性征象多少分為4a、4b、4c級⑤TI-RADS 5級：具有5項(xiàng)惡性特征，且病變的形態(tài)多數(shù)呈現(xiàn)出不規(guī)則的情況，邊緣有毛刺的情況，可見“蟹足狀”。特別是低回聲出現(xiàn)內(nèi)部的不均勻的情況，可見微鈣化以及血流信號雜亂等等，且縱橫比≥1。

1.3 頸部淋巴結(jié)超聲分區(qū)：

參考2002年美國頭頸外科協(xié)會的淋巴結(jié)分區(qū)方法分為6區(qū)：Ⅰ區(qū)為頦下和頜下淋巴結(jié)；Ⅱ～Ⅳ區(qū)分別為頸內(nèi)靜脈鏈上、中和下組淋巴結(jié)；Ⅴ區(qū)為頸后三角區(qū)及鎖骨上窩淋巴結(jié)；Ⅵ區(qū)為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)

1.4 異常轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

對于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)＞0.8cm、氣管旁淋巴結(jié)≥0.5cm，淋巴結(jié)縱軸/橫軸＜2；邊界不清，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂、淋巴門消失；內(nèi)部回聲偏強(qiáng)，伴有小沙粒樣鈣化或不規(guī)則囊性區(qū)；淋巴結(jié)內(nèi)部或周圍血供豐富診斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

2 結(jié)果

診斷為2級病灶1例，病理結(jié)果為良性；病灶15例3級，且惡性結(jié)果2例；20例4a級病灶，惡性7例；28例4b級，惡性22例；25例4c級病灶，惡性22例；診斷為5級病灶14例，其中13例病理結(jié)果為惡性。以2～4a類評判為良性，4b～5級評判為惡性，則103例患者中共有9例假陰性、10例假陽性。103例患者經(jīng)超聲診斷48例淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，病理證實(shí)61例，超聲診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為78%；轉(zhuǎn)移區(qū)域以Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅵ區(qū)多見，其中Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高（68%），與文獻(xiàn)報(bào)道相符[3]。

3 討論

甲狀腺占位性病變可分為腫瘤性與非腫瘤性兩大類．腫瘤性又分為良性和惡性。在臨床工作中，經(jīng)常會出現(xiàn)良、惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)不典型，或有部分交叉，影響診斷質(zhì)量。對超聲發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)如何處理，對于?？漆t(yī)生、超聲醫(yī)生，均提出了極高要求。

3.1 誤診為惡性結(jié)節(jié)10例。當(dāng)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤等良性結(jié)節(jié)在炎性、增生性等過程中出現(xiàn)組織間質(zhì)纖維化、玻璃樣變等病理改變時(shí)，會使甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、回聲出現(xiàn)變化，如低回聲、邊界不規(guī)整、縱橫比＞1、伴有鈣化甚至是微鈣化等征象混合存在，導(dǎo)致TI-RADS分級較高[4]。

3.2 誤診為良性結(jié)節(jié)9例，病理診斷為1例髓樣癌、3例濾泡癌、6例乳頭樣癌。髓樣癌這1例主要是因?yàn)槟[物形態(tài)規(guī)整呈橢圓形、周邊有聲暈等特點(diǎn)而診斷為甲狀腺腺瘤。細(xì)針穿刺活檢和術(shù)中冰凍對濾泡癌和濾泡型腺瘤鑒別仍較困難。因此對于40歲以上患者檢查甲狀腺疑似腺瘤，但腫塊較大、無微鈣化、無囊性變，尤其血流分布扭曲紊亂者應(yīng)考慮濾泡型癌的可能[5]。

3.3 甲狀腺乳頭狀癌臨床上最為多見，典型的超聲表現(xiàn)主要為低回聲伴或不伴有微鈣化[5]，縱橫比＞1，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，可成分葉狀或毛刺征。 而當(dāng)甲狀腺整體背景呈實(shí)質(zhì)彌漫性改變時(shí)，可致表現(xiàn)不典型而誤診。

3.4 分析中發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)分布有特定的規(guī)律，以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)分布為主；最常見Ⅵ區(qū)，與國內(nèi)外研究基本相同[6]。

4 結(jié)論

對于甲狀腺結(jié)節(jié)而言，良、惡性結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)會有部分重疊，TI-RADS分級可以解決傳統(tǒng)超聲診斷主觀性強(qiáng)的特點(diǎn)，對其常規(guī)聲像圖特征進(jìn)行規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化，最大限度地防止過度治療和治療不足。而對于甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，需要分方位分析甲狀腺惡性結(jié)節(jié)原發(fā)灶的特點(diǎn)，同時(shí)對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)盡量明確分區(qū)的定位，這樣可以提升頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷準(zhǔn)確性。