刺絡放血療法治療急性扁桃體炎有效性的Meta分析

鄧小春 蔣運蘭 邱娟 楊曉蓮 李棟霜 李慶

【摘要】 目的 針對刺絡放血療法治療急性扁桃體炎的效果進行系統(tǒng)評價。方法 通過計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library及中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，搜集使用刺絡放血療法干預急性扁桃體炎的相關隨機對照試驗（RCT），檢索時限均從建庫至2019年11月6日。由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料、評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對，使用 RevMan 5.3 軟件進行統(tǒng)計分析。結果 共納入22個RCT，包括7419例患者。Meta 分析結果顯示：刺絡放血組及刺絡放血聯(lián)合中藥、西藥組的總有效率高于單純西藥組[OR=4.05，95%CI（2.57，6.39），P<0.00001];刺絡放血組及刺絡放血聯(lián)合西藥組較單純西藥組的退熱時間明顯縮短[SMD =-1.07，95%CI（-1.50，-0.63），P<0.0001];刺絡放血組及刺絡放血聯(lián)合西藥組較單純西藥組咽痛及膿性分泌物消失時間明顯縮短;刺絡放血能明顯降低血CRP[SMD=-1.43，95%CI（-1.80， -1.07），P<0.0001]及中性粒細胞百分比[SMD=-0.97， 95%CI（-1.73， -0.21），P=0.01];但刺絡放血不能降低血白細胞計數(shù)[SMD=-0.381，95%CI（-0.92，0.29），P=0.31]。結論 刺絡放血療法單獨應用、作為中藥及西藥的輔助治療方法在總有效率、癥狀體征的改善、退熱時間等方面均優(yōu)于單純的西藥治療，但血白細胞計數(shù)的Meta分析顯示無統(tǒng)計學意義，暫不能認為刺絡放血療法能有效地改善血液的炎癥指標。該結論有待更多高質(zhì)量、大樣本研究進行驗證。

【關鍵詞】 刺絡放血療法;急性扁桃體炎;Meta 分析

中圖分類號：R242 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.10.003

【Abstract】 Objective To systematically review the efficacy of acupuncture Bloodletting on treatment of acute tonsillitis. Methods PubMed， EMbase，The Cochrane Library， CNKI， WanFang Data and China Biology Medicine disc （CBMdisc） were electronically searched to collect randomized controlled trials （RCTs） on acupuncture Bloodletting treatment of acute tonsillitis from the establishment of the databases to November 6， 2019. Two reviewers independently screened literature， extracted data and assessed risk of bias of included studies， cross-check was carried out， and meta-analysis was performed by using RevMan 5.3 software. Results A total of 22 RCT were included， including 7419 patients. The results of Meta analysis showed that the total effective rate of the acupuncture Bloodletting group and the acupuncture Bloodletting combined with traditional Chinese medicine and Western medicine group was higher than that of the simple Western medicine group [OR = 4.05，95%CI （2.57，6.39）， P < 0.00001]. The antipyretic time of the acupuncture Bloodletting group and the acupuncture Bloodletting combined with Western medicine group was significantly shorter than that of the simple Western medicine group [SMD = -1.07， 95%CI（-1.50， -0.63），P < 0.0001]. The disappearance time of sore throat and purulent secretion in the acupuncture Bloodletting group and acupuncture Bloodletting combined with Western medicine group was significantly shorter than that in the Western medicine group. In addition， acupuncture Bloodletting could significantly reduce CRP [SMD = -1.43，95%CI （-1.80， -1.07）， P < 0.0001] and neutrophil percentage [SMD = -0.97， 95%CI （-1.73， -0.21）， P = 0.01]， but it could not reduce blood white blood cell counts [SMD = -0.381， 95%CI （-0.92， 0.29）， P = 0.31]. Conclusion Whether single application or as an assistant therapy of traditional Chinese medicine and Western medicine， acupuncture Bloodletting therapy has better performance than Western medicine alone in the total effective rate， the improvement of symptoms and signs， and the time of antipyretic， etc. However， the Meta-analysis of leukocyte count shows no statistical significance， so it can not be considered that acupuncture Bloodletting therapy can effectively reduce the inflammatory index of blood. This conclusion needs to be verified by more high-quality， large sample studies.

【Key words】 acupuncture Bloodletting therapy; acute tonsillitis; Meta-analysis

急性扁桃體炎是以高熱、咽痛、扁桃體紅腫、吞咽困難、咽黏膜和淋巴組織炎癥為主要臨床表現(xiàn)的急性非特異性炎癥，常伴有高熱驚厥（小兒）、頭痛、食欲下降、疲乏無力、周身不適等全身癥狀，最常見于嬰幼兒及青少年，以冬季和早春氣溫變化時發(fā)病率最高，是耳鼻喉科及兒科最常見的疾病之一[1]。治療不及時易出現(xiàn)急性心肌炎、急性風濕熱、急性腎小球腎炎、敗血癥、反應性關節(jié)炎等并發(fā)癥或轉變?yōu)槁员馓殷w炎，多次復發(fā)，形成慢性感染灶，成為呼吸道感染的誘發(fā)因素。一份對廣州市2008～2014年的急性呼吸道感染住院病例的流行病學調(diào)查顯示急性扁桃炎發(fā)病病例數(shù)排在第5位，占急性呼吸道感染的5%[2]。該病主要的致病菌為A群β溶血性鏈球菌及病毒，臨床治療常采用抗菌（青霉素、頭孢類、阿奇霉素等）或抗病毒治療。近年來發(fā)現(xiàn)導致急性扁桃體炎的細菌、真菌的感染菌屬逐漸擴大，多種細菌、細菌與真菌混合感染增多，因此臨床常采用多種抗生素聯(lián)合應用或抗生素與抗真菌藥的聯(lián)合應用，但隨著抗生素的廣泛使用導致耐藥菌株的增加，疾病的治療難度加大[3]。西醫(yī)治療急性扁桃體炎的其他方法如激光、冷凍、手術切除等，多為有創(chuàng)療法，且不適合在急性期使用，故西醫(yī)在治療急性扁桃體炎時有諸多的局限性[4]。因此需尋求更多有效且副作用較低的治療方法。祖國醫(yī)學中自古就有將刺絡放血療法應用于急性扁桃體炎治療的記載[5]，現(xiàn)代多項臨床試驗[6]也表明將刺絡放血療法應用于扁桃體炎的治療中，具有療效確切、簡便易行、無毒副作用、患者痛苦小、經(jīng)濟廉價且不易復發(fā)的獨特優(yōu)勢，但缺乏相應的循證依據(jù)。本研究系統(tǒng)評價國內(nèi)外已發(fā)表的刺絡放血療法治療急性扁桃體炎的隨機對照試驗，為臨床實踐中治療方法的選擇提供參考。

1 資料與方法1.1 文獻資料 （1）研究類型。使用刺絡放血療法治療急性扁桃體炎的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trail，RCT）。（2）研究對象。納入對象符合西醫(yī)“急性扁桃體炎”或中醫(yī) “急乳娥”的診斷標準。主要的標準來源如下：①《中醫(yī)病癥診斷療效標準·乳娥的診斷依據(jù)》[7]（1994，國家中醫(yī)藥管理局）;②《中藥新藥臨床研究指導原則·急乳娥》[8]（2002，北京）;③《中華針灸臨床診療規(guī)范》[9]（2007，南京）;④《諸福棠實用兒科學》[10]（2015，北京）;⑤《中醫(yī)耳鼻喉科常見病診療指南》[11]（2012，中華中醫(yī)藥學會）;⑥各版本教材中關于急性扁桃體炎的診斷標準。研究對象的年齡、性別、種族及來源未做限制。（3）干預措施。試驗組：刺絡放血、刺絡放血聯(lián)合中藥、刺絡放血聯(lián)合西藥;對照組：西醫(yī)常規(guī)用藥。（4）結局指標。①總有效率（%） = （痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總人數(shù)×100%;②退熱時間;③實驗室指標：白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、CRP;④癥狀體征消失時間。（5）排除標準。① 聯(lián)合多種中醫(yī)外治方法干預;② 非中、英文文獻;③ 使用相同數(shù)據(jù)重復發(fā)表的文獻;④無有意義數(shù)據(jù)提取的研究。

1.2 文獻檢索策略 通過計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library及中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，搜集使用刺絡放血療法干預急性扁桃體炎的相關隨機對照試驗（RCT），檢索時限均從建庫至 2019 年 11月6日，為避免遺漏，對納入文獻的參考文獻也逐一篩查。中文檢索式為：（“刺絡放血”或“針刺放血”或“放血療法”）和（“扁桃體炎”）;英文檢索式為：（“Bloodletting therapy” OR“Sting therapy”O(jiān)R“Acupuncture bloodletting”O(jiān)R “bloodletting”） AND （“tonsillitis”）。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名研究員獨立嚴格按照納入和排除標準閱讀文題、摘要及全文后逐層篩選文獻并提取數(shù)據(jù)，再交叉核對。如遇分歧，則與第三人討論解決。資料提取內(nèi)容包括：題目、第一作者、研究對象、樣本量、干預措施、偏倚風險評價的關鍵要素、結局指標及結果測量數(shù)據(jù)。

1.4 納入研究的偏倚風險評價 納入文獻的偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評估工具[12]進行評價，先由2名研究員獨立評價再交叉核對結果。

1.5 統(tǒng)計學方法 ?統(tǒng)計分析使用RevMan 5.3軟件進行。連續(xù)性變量采用加權均數(shù)差（WMD）為效應分析統(tǒng)計量，二分類變量采用比值比（Odds Ratio， OR）為效應分析統(tǒng)計量，各效應量均提供其 95%CI。研究結果的異質(zhì)性分析采用卡方檢驗（檢驗水準為α=0.1），若P≥0.1，I2<50%，采用固定效應模型合并統(tǒng)計量;若P≤0.1，I2≥50%表明存在異質(zhì)性，則使用亞組分析、敏感性分析處理，采用隨機效應模型合并統(tǒng)計量。若異質(zhì)性過于明顯，敏感性分析無法解決，則放棄Meta合并，只對結果進行一般的定性描述。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。

2 結 ?果2.1 文獻檢索流程及結果 初檢共獲得相關文獻287篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入22個RCT，無英文文獻納入，包括7419例患者[13～34]。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果 見表1、表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 總有效率 ①共7項RCT報告了刺絡放血組對比西藥組的總有效率[13，16～19，23，30]，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.20，I2=30%，隨機效應模型分析顯示：刺絡放血組的總有效率高于西藥組[OR=4.29，95%CI（1.81，10.15）]，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.0009）。② 共6個RCT報告了刺絡放血組聯(lián)合中藥內(nèi)服對比西藥組的總有效率[14，20～22，29，31]，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.008，I2=68%，隨機效應模型分析顯示：刺絡放血組聯(lián)合中藥內(nèi)服的總有效率高于西藥組[OR=4.59，95%CI（1.08，19.53）]，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.04）。③ 共8個RCT報告了刺絡放血組聯(lián)合西藥對比單純西藥組的總有效率[24～28，32～34]，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.53，I2=0，隨機效應模型分析顯示：刺絡放血聯(lián)合西藥組的總有效率高于單純西藥組[OR=3.41，95%CI（2.11，5.53）]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.00001）。④合并結果為試驗組的總有效率高于對照組[OR=4.05，95%CI：（2.57，6.39）]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.00001）。見圖2。

2.3.2 退熱時間 ① 共2項RCT報告了刺絡放血組對比西藥組的退熱時間[15，30]。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.46，I2=0，隨機效應模型分析顯示：刺絡放血組的退熱時間短于西藥組[SMD=-1.47，95%CI（-1.54，-1.41）]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.00001）。② 共3項RCT報告了刺絡放血聯(lián)合西藥組對比單純西藥組的退熱時間[26～27，33]，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.41，I2=0，隨機效應模型分析顯示：刺絡放血聯(lián)合西藥組的退熱時間短于單純西藥組[SMD =-0.74，95%CI（-1.01，-0.46）]，其差異有統(tǒng)計學意義（P<0.0001）。③合并結果為試驗組的退熱時間短于對照組[SMD=-1.07，95%CI：（-1.50，-0.63）]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.00001）。見圖 3。

2.3.3 白細胞計數(shù) ① 共3個RCT報告了治療后刺絡放血組對比西藥組的白細胞計數(shù)[13，17，30]，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.01，I2=76%，隨機效應模型分析顯示：治療后刺絡放血組的白細胞計數(shù)不低于西藥組[SMD=-0.06，95%CI（-0.57，0.45）]，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.82）。② 共1項RCT報告了治療后刺絡放血組聯(lián)合中藥內(nèi)服對比西藥組的白細胞計數(shù)[20]，隨機效應模型分析顯示：治療后刺絡放血聯(lián)合中藥內(nèi)服組的白細胞計數(shù)高于西藥組[SMD=0.66，95%CI（0.21，1.10）]，其差異有統(tǒng)計學意義（P=0.004）。③ 共2項RCT報告了治療后刺絡放血聯(lián)合西藥組對比單純西藥組的白細胞計數(shù)[32～33]，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，P=0.38，I2=0，隨機效應模型分析顯示：刺絡放血聯(lián)合西藥組的白細胞計數(shù)低于單純西藥組[SMD=-1.20，95%CI（-1.56，-0.83）]，其差異有統(tǒng)計學意義（P<0.00001）。④ 合并結果為[SMD=-0.31，95%CI（-0.92，0.29）]，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.31），故不能認為試驗組的白細胞計數(shù)低于對照組。見圖4。

2.3.4 中性粒細胞百分比及CRP的Meta分析結果 治療后試驗組的中性粒細胞百分比及CRP均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

2.3.5 咽痛及膿性分泌物消失時間 在對咽痛及膿性分泌物消失時間的Meta合并中發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性很大（I2>90%），排除明顯的臨床、方法學及統(tǒng)計學異質(zhì)性后，行敏感性分析，使用隨機效應模型行亞組分析發(fā)現(xiàn)組間及組內(nèi)的異質(zhì)性仍較大（I2>80%），無法消除，且敏感性分析對原合并效應量的結果沒有本質(zhì)的改變，故放棄做Meta合并分析，只對結果進行定性描述。①共2項RCT報告了刺絡放血組對比西藥組的咽痛消失時間[15，30]，共3項RCT報告了刺絡放血聯(lián)合西藥組對比單純西藥組的咽痛消失時間[26～27，33]，每項研究均報告了試驗組的咽痛消失時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。②共2項RCT報告了刺絡放血組對比西藥組的膿性分泌物消失時間[15，31]，共4項RCT報告了刺絡放血聯(lián)合西藥組對比單純西藥組的膿性分泌物消失時間[26～28，33]，每項研究均報告了試驗組的膿性分泌物消失時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。③ 刺絡放血組及刺絡放血聯(lián)合西藥組與對照組相比，咽痛及膿性分泌物消失時間均較短，提示刺絡放血療法可以快速改善臨床癥狀。

3 討 ?論

3.1 療效分析 急性扁桃體炎在中醫(yī)辨病中系“急乳蛾”“爛乳蛾”的范疇，屬肺系疾病。《喉證指南》載： “乳蛾由肺經(jīng)積熱，受風邪凝結，感時而發(fā)，生咽喉之旁， 狀如蠶蛾，其候咽喉紅腫，難以吞咽”。根據(jù)其痰熱、肺胃不清并外感風、火的疾病機理，中醫(yī)認為清熱解毒、消腫利咽以及調(diào)整陰陽是其治療之本[32]。刺絡放血療法，古代又稱為“啟脈”“刺絡”，是一種治療疾病的中醫(yī)傳統(tǒng)方法，其方法是通過針具對特定腧穴、病灶處或病理反應點、人體淺表小靜脈進行針刺，并放出少量血液[35]。該療法在臨床上應用廣泛，具有簡、便、廉、效的特點。其作用機理為出惡血、通經(jīng)脈、調(diào)氣血，改變經(jīng)絡中氣血運行不暢的病理變化，從而達到調(diào)整臟腑氣血功能的作用[5]，現(xiàn)代研究認為刺絡放血療法取得臨床療效的核心機制是血管和血液的互動過程及引起的整體變化[36]。臨床治療中取穴多選擇商陽、患處、曲池、合谷、大椎、肺俞、耳輪三點及拇指三商穴，點刺放血可使邪熱隨血而出，達到經(jīng)絡通暢、宣泄肺熱、消腫利咽之功效。本研究納入22項RCT，無文獻報道出現(xiàn)不良反應，Meta分析結果表明，刺絡放血單獨應用、作為中藥及西藥的輔助治療方法在總有效率、癥狀體征的改善、退熱方面都要優(yōu)于單純的西藥治療，但血白細胞計數(shù)的Meta分析顯示無統(tǒng)計學意義，暫不能認為刺絡放血療法能有效地改善血液的炎癥指標。受限于報告實驗室指標的文獻數(shù)量較少及質(zhì)量較低，這一結論需要更多的高質(zhì)量、大樣本臨床試驗加以驗證。由于刺絡放血療法具有簡便易操作、見效快、經(jīng)濟、無毒副作用等獨特優(yōu)勢，可以作為急性扁桃體炎治療的重要安全有效的輔助療法在臨床應用并加以推廣，以達到較快的癥狀體征改善、退熱作用，縮短治療周期，提高治療的總有效率。

3.2 異質(zhì)性分析 分析時可能的異質(zhì)性較大原因有：①納入研究干預措施的細節(jié)差異，如試驗組刺絡放血選擇了不同的穴位，對照組使用了不同的藥物;②納入研究的原始文獻方法學質(zhì)量差異;③納入研究的治療周期差異。故計量資料Meta合并采用隨機效應模型，并對結果進行了敏感性分析，未發(fā)現(xiàn)結果出現(xiàn)實質(zhì)性差異。

3.3 本研究的局限性 ①納入文獻質(zhì)量參差不齊，部分文獻方法學質(zhì)量較低，可能導致選擇偏倚;②盡管進行了亞組分析并行敏感性分析，仍無法降低部分Meta合并的異質(zhì)性，可能影響結果的準確性;③ 部分亞組分析納入文獻較少，需要更多的高質(zhì)量原始文獻驗證結果;④文獻篩選后無英文文獻納入，可能存在選擇性偏倚。

綜上所述，刺絡放血療法單獨及聯(lián)合使用均可提高急性扁桃體炎的治療總有效率、有效改善癥狀體征、縮短發(fā)熱時間及治療周期，但不能有效降低炎癥指標（白細胞計數(shù)）。同時，本研究發(fā)現(xiàn)納入的RCT部分存在方法學質(zhì)量較低、報告不規(guī)范及結局指標選擇單一等問題，建議今后的研究盡可能參考中醫(yī)藥RCT[37]及針刺研究的報告規(guī)范[38]詳細闡述試驗設計相關因素，如隨機分組方法、分配隱藏方法及盲法，從而降低研究的偏倚風險。建議試驗報告的結局指標將總有效率、癥狀體征改善等臨床指標與白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比以及CRP等炎癥指標相結合，綜合評價治療效果，為臨床治療方法的選擇提供高質(zhì)量研究證據(jù)。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-06-04 修回日期：2020-09-08）

（編輯：梁明佩）