子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤伴平滑肌分化1例

陳濤，羅霄，李靈晶，季文斌

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤（結(jié)節(jié)/低級(jí)別肉瘤）伴平滑肌分化[1]既往被命名為“子宮內(nèi)膜間質(zhì)和平滑肌腫瘤混合性腫瘤”（mixed endometrial stromal and smooth muscle tumour，MESSMT）、 間質(zhì)肌瘤等，是罕見(jiàn)的子宮間葉源性腫瘤，臨床表現(xiàn)不典型，易誤診或漏診，目前國(guó)內(nèi)外少見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本院收治經(jīng)病理證實(shí)的子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤（結(jié)節(jié)/低級(jí)別肉瘤）伴平滑肌分化1例，報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，44歲，因“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤7年余”于2017年8月8日收住入院，7年來(lái)定期復(fù)查，子宮肌瘤持續(xù)存在且逐漸增大，最大體積為8.4cm×8.5cm×7.9cm，無(wú)月經(jīng)周期改變，無(wú)經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多，無(wú)腹痛，無(wú)陰道流液，無(wú)頭昏，無(wú)發(fā)熱等不適。2010年于本院行 “剖腹子宮肌瘤剔除術(shù)”。實(shí)驗(yàn)室檢查：HCG、AFP、CEA、CA199、CA153 陰性，血、尿、大便常規(guī)、白帶檢查、生化、凝血功能常規(guī)及D-二聚體、術(shù)前免疫四項(xiàng)、胸片、心電圖未見(jiàn)明顯異常。影像學(xué)檢查：子宮附件（腔內(nèi)）B超提示子宮多發(fā)肌瘤（4-5型，1枚液化），最大枚位于后壁，體積約8.4cm×8.5cm×7.9cm（圖1）。盆腔MR平掃及增強(qiáng)提示子宮多發(fā)肌瘤伴部分囊變，子宮底后壁病變，不除外惡變可能（圖2-4）。術(shù)前診斷子宮多發(fā)肌瘤（惡變不除外）。2017年8月9日在全麻下擬行“經(jīng)腹全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)盆腔右側(cè)瘢痕粘連，子宮明顯增大如孕4月余，表面不平，前壁、后壁及側(cè)壁均有肌瘤結(jié)節(jié)，大者約7.0cm×6.0cm，盆腔各組淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大，肝脾、膈肌、大網(wǎng)膜及闌尾表面未見(jiàn)明顯異常。術(shù)中“Y”形剖視標(biāo)本，見(jiàn)子宮內(nèi)膜光滑，肌壁間肌瘤結(jié)節(jié)大者約7.0cm×6.0cm，灰黃色，質(zhì)軟，另一肌瘤結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑約3cm，內(nèi)含咖啡樣液體，余肌瘤結(jié)節(jié)可見(jiàn)漩渦狀結(jié)構(gòu)。術(shù)中病理報(bào)告：子宮梭形細(xì)胞腫瘤（平滑肌源性腫瘤可能），考慮良性病變，未進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)范圍。盆腔沖洗液脫落細(xì)胞檢查示涂片及細(xì)胞蠟塊切片未找到異型細(xì)胞。術(shù)后病理：子宮肌壁間見(jiàn)3枚以上灰白結(jié)節(jié)，最大者6.7cm×6.0cm×4.7cm，切面灰黃，鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞呈梭形，束狀、交錯(cuò)狀排列，其中體積大者細(xì)胞內(nèi)容物較豐富，未見(jiàn)核分裂象，瘤組織穿插入周邊肌壁組織（圖5）。宮腔內(nèi)子宮內(nèi)膜呈增殖期改變，宮頸黏膜慢性炎癥。免疫組化：SMA（＋），CD10（局部+），Desmin（+），h-caldtsmon（＋），Inhibin-a（－），HMB45（－），Ki-67（3%+），CD34（血管+）。診斷為子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤（結(jié)節(jié)/低級(jí)別肉瘤）伴平滑肌分化（子宮內(nèi)膜間質(zhì)-平滑肌混合性腫瘤伴多發(fā)性平滑肌瘤）。術(shù)后1年B超隨訪提示盆腔無(wú)明顯腫塊，2年后電話隨訪患者無(wú)明顯異常。

2 討論

子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤（結(jié)節(jié)/低級(jí)別肉瘤）伴平滑肌分化是子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤（endometrial stromal tumors，EST）的一種特殊類型，子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤可能來(lái)源于多潛能間質(zhì)細(xì)胞，可衍生為子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，同時(shí)可伴有向性索樣細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞、橫紋肌、纖維樣、黏液樣、骨組織及腺性分化或多種分化同時(shí)存在[1-2]。根據(jù)WHO腫瘤分類[3]，當(dāng)間質(zhì)和平滑肌成分均超過(guò)30%時(shí)稱為“混合性子宮內(nèi)膜間質(zhì)和平滑肌腫瘤”。2014版WHO分類取消了子宮內(nèi)膜間質(zhì)和平滑肌混合性腫瘤的命名，將其命名為“子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤（結(jié)節(jié)/低級(jí)別肉瘤）伴平滑肌分化”，常見(jiàn)于中老年女性，發(fā)病率極低，臨床上無(wú)特異性表現(xiàn)，易誤診為子宮平滑肌瘤或肌瘤合并變性。本例44歲，術(shù)前診斷為子宮平滑肌瘤（惡變不除外）。既往國(guó)內(nèi)外研究多為病理的個(gè)案報(bào)道，影像學(xué)報(bào)道極少見(jiàn)，部分個(gè)報(bào)道有心臟、肺轉(zhuǎn)移[4-5]。

圖1 子宮B超示壁肌層見(jiàn)多枚低回聲團(tuán)塊，邊界清，周邊可見(jiàn)血流信號(hào)，最大枚位于后壁，體積約8.4cm×8.5cm×7.9cm。

唐濤等[6]、黃克強(qiáng)等[7]研究表明，子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤伴平滑肌分化大體切面呈灰白、灰黃，中央略呈淡黃色，局灶區(qū)呈編織狀，質(zhì)地稍硬，可有囊性變或者粘液樣變性[8]，與鄰近子宮肌壁分界清楚。MESSMT鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)是：間質(zhì)和平滑肌成分均超過(guò)30%，可見(jiàn)兩種明顯不同的細(xì)胞形態(tài)：密集區(qū)細(xì)胞形態(tài)類似于增生期內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，間質(zhì)可見(jiàn)較多螺旋動(dòng)脈樣小血管，細(xì)胞輕度異型；束狀區(qū)細(xì)胞呈梭形，類似正常子宮平滑肌細(xì)胞；可伴有玻璃樣變間質(zhì)。本例大體標(biāo)本切面灰黃，鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞呈梭形，束狀、交錯(cuò)狀排列，其中體積大者細(xì)胞較豐富，未見(jiàn)核分裂象，瘤組織穿插入周邊肌壁組織。本例病理鏡下表現(xiàn)并不能與子宮平滑肌瘤進(jìn)行鑒別診斷。

子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤（結(jié)節(jié)/低級(jí)別肉瘤）伴平滑肌分化有子宮內(nèi)膜間質(zhì)和平滑肌兩種成分，因此，免疫標(biāo)記含有兩者表達(dá)的部分，免疫組化抗體組合可有 CD10、Vimentin、SMA、Desmin，h-caldesmon 不同程度表達(dá)。在細(xì)胞學(xué)形態(tài)的基礎(chǔ)上再結(jié)合免疫組化診斷準(zhǔn)確率較高。本例免疫組化SMA（+），CD10（局部+），Desmin（+），hcaldesmon（+），與既往報(bào)道基本一致。 SMA、hcaldesmon、Desmin是肌源性標(biāo)記物，平滑肌腫瘤常表達(dá)陽(yáng)性；CD10是間葉組織來(lái)源的標(biāo)記物，子宮肌瘤中CD10表達(dá)強(qiáng)度不如子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤。

圖2 核磁共振T2WI示子宮肌層內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)低信號(hào)結(jié)節(jié)狀及團(tuán)塊狀影，較大病灶位于后壁，信號(hào)混雜。

圖3 DWI見(jiàn)較大結(jié)節(jié)呈高信號(hào)

圖4 T1WI增強(qiáng)見(jiàn)較大結(jié)節(jié)輕度強(qiáng)化

圖5 子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤伴平滑肌分化，鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞呈梭形，束狀、交錯(cuò)狀排列，其中體積大者細(xì)胞內(nèi)容物較豐富，未見(jiàn)核分裂象。 （HE×100）

常用的影像學(xué)檢查方法如B超和盆腔核磁共振檢查常無(wú)特異性表現(xiàn)，易誤診為子宮肌瘤。磁共振DWI呈稍高信號(hào)，合并變性時(shí)T2WI可表現(xiàn)為混雜信號(hào)，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化。既往研究關(guān)于磁共振的影像表現(xiàn)極少。

子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤（結(jié)節(jié)/低級(jí)別肉瘤）伴平滑肌分化的生物學(xué)行為取決于其病理組織成分，平滑肌成分一般都是良性，但理論上發(fā)生惡變時(shí)也可出現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，既往未見(jiàn)報(bào)道。部分研究認(rèn)為間質(zhì)成分可出現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，也有個(gè)案報(bào)道MESSMT的患者可經(jīng)靜脈血管轉(zhuǎn)移到心臟和肺[4-5]。臨床多采取“全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)”，需定期隨訪。本例子宮全切除術(shù)后1年B超隨訪提示盆腔無(wú)明顯腫塊，2年后電話隨訪患者無(wú)明顯異常。

綜上所述，子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤（結(jié)節(jié)/低級(jí)別肉瘤）伴平滑肌分化臨床罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)不典型，常因腫瘤增大出現(xiàn)不適就診，影像學(xué)檢查缺乏特異性，鏡下表現(xiàn)為瘤細(xì)胞呈梭形，束狀、交錯(cuò)狀排列，未見(jiàn)核分裂象，與子宮肌瘤較為相似，免疫組化抗體組合可見(jiàn) CD10、Vimentin、SMA、Desmin，h-caldesmon不同程度表達(dá)，有助于鑒別。手術(shù)是最有效的治療手段，術(shù)后須隨訪觀察。