宮腔灌注人絨毛膜促性腺激素對凍融胚胎移植周期反復種植失敗患者妊娠結局的影響

葉艷娜

（東莞職業(yè)技術學院，廣東 東莞 523000）

反復種植失?。≧epeated Implantation Failure，RIF）是指年齡<40歲的不孕患者，接受≥3個新鮮胚胎移植周期或者凍融胚胎移植（FET）周期，且累計移植≥4枚優(yōu)質胚胎而未能臨床妊娠[1]。如何提高RIF患者的臨床妊娠率具有重要意義，也是生殖醫(yī)學領域的難題。RIF最常見的原因為子宮內膜容受性異常，因此提高子宮內膜容受性有助于改善妊娠結局。子宮內膜容受性的超聲參數(shù)主要有內膜厚度、內膜類型、子宮內膜及內膜下血流參數(shù)、子宮收縮頻率等。宮腔灌注作為一種宮腔局部治療手段，可提高胚胎種植率，改善妊娠結局。目前，宮腔灌注常用藥物有粒細胞集落刺激因子、人絨毛膜促性腺激素（human Choionic Gonadotophin，hCG）、抗生素、單個核淋巴細胞混懸液[2-10］。本研究通過對比觀察FET周期宮腔灌注hCG前后RIF患者子宮內膜容受性和妊娠結局的變化，探討促性腺激素釋放激素激動劑聯(lián)合激素替代治療（GnRHa-HRT）子宮內膜準備方案宮腔灌注hCG與改善子宮內膜容受性、妊娠結局的相關性，深入探討500、1 000、2 000 U3種hCG劑量對子宮內膜容受性和妊娠結局的影響，以便為RIF患者制訂個性化治療方案。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2019年11月至2020年5月于東莞市人民醫(yī)院就診，接受≥3個新鮮胚胎移植周期或者FET周期，且累計移植≥4枚優(yōu)質胚胎而未能臨床妊娠的RIF患者的87個FET周期進行回顧性分析。

1.2 納入標準

（1）年齡＜40 歲；（2）不孕年限≥1 年；（3）體質量指數(shù)（BMI）為 18～24 kg/m2；（4）抗苗勒管激素（AMH）>1.5 mg/L；（5）凍存的≥Ⅱ級的優(yōu)質卵裂期胚胎≥3枚；（6）陰道超聲檢查子宮內膜未見明顯異常；（7）宮腔鏡檢查子宮形態(tài)正常。

1.3 排除標準

卵巢儲備功能低下，卵巢早衰，卵巢囊腫，子宮內膜異位癥，子宮腺肌病，子宮異常（子宮畸形、瘢痕子宮、子宮內膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、宮腔粘連），輸卵管或宮腔積液，甲狀腺功能異常，腎上腺功能異常，高泌乳素血癥，染色體核型異常，有人類輔助生殖技術（ART）禁忌證或妊娠禁忌證以及男方少、弱、畸形精子癥。

1.4 倫理學標準

研究方案符合人體試驗倫理學標準，并得到東莞職業(yè)技術學院衛(wèi)生健康學院倫理委員會批準，研究對象均知情同意。

1.5 方法

1.5.1 FET周期子宮內膜準備方案 GnRHa-HRT方案：在前一月經(jīng)周期的黃體中期注射GnRHa1.000～1.875 mg降調，或者月經(jīng)第2～3 d肌肉注射GnRHa3.750 mg 1～2個周期，降調14 d或28 d后開始激素替代治療（HRT）。于月經(jīng)干凈后3～4 d使用移植管宮腔灌注hCG 500、1 000、2 000 U，1次/日，共2～3次，灌注后靜躺30 min。

1.5.2 胚胎凍融和復蘇 卵裂期和囊胚期胚胎的凍融與復蘇按照廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科《ART常規(guī)實驗室操作手冊——囊胚玻璃化冷凍和復蘇操作》執(zhí)行。

1.5.3 觀察指標及判斷標準 觀察指標：（1）患者基本情況：包括年齡、不孕年限、BMI、AMH水平、平均周期數(shù)、移植次數(shù)、胚胎移植日移植胚胎質量、移植胚胎數(shù)。（2）既往周期移植日、宮腔灌注hCG前、胚胎移植日的宮內膜厚度、子宮內膜分型。（3）胚胎種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率。

判斷標準：（1）子宮內膜厚度：取子宮標準縱切面圖，測量垂直宮腔中線的子宮內膜與子宮肌層分界處外緣的最大距離。（2）子宮內膜分型：指子宮內膜和鄰近子宮肌層的回聲反射對比或灰度對比。依分型標準將子宮內膜分為A、B、C 3型：典型三線型或多層子宮內膜，表現(xiàn)為外層和中央強回聲，外層和宮腔中線之間為低回聲區(qū)或暗區(qū)為A型;均勻中等強度回聲，宮腔中線斷續(xù)不清，內膜分層結構不清為B型；均質強回聲，無宮腔中線回聲為C型。hCG日子宮內膜為C型則取消周期移植。（3）胚胎種植率：宮內孕囊數(shù)為胚胎移植后30 d陰道B超能見到的孕囊數(shù)。胚胎種植率=宮內孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%。（4）臨床妊娠率：臨床妊娠為胚胎移植后12～14 d測血hCG升高，30 d經(jīng)陰道B超示宮內見孕囊、胚芽及原始心管搏動。臨床妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/移植周期數(shù)×100%。（5）早期流產(chǎn)率：早期流產(chǎn)為移植后30 d經(jīng)陰道B超見孕囊，但未見胚芽或原始心管搏動，或者移植后30 d見孕囊、胚芽及原始心管搏動，而60 d胚胎停育/自然流產(chǎn)。早期流產(chǎn)率=流產(chǎn)例數(shù)/臨床妊娠例數(shù)×100%。（6）異位妊娠率：異位妊娠為超聲檢查在宮外觀察到原始心管搏動或孕囊。異位妊娠率=異位妊娠例數(shù)/臨床妊娠例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況

各組患者基本情況（年齡、BMI、AMH水平、移植次數(shù)、移植優(yōu)質胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)）比較均無統(tǒng)計學意義（見表1）。

表1 各組患者基本情況比較（±s）

表1 各組患者基本情況比較（±s）

GnRHa－HRT組（n=26）年齡（歲）BMI（kg/m2）AMH 水平（ng/ml）移植次數(shù)（次）移植優(yōu)質胚胎數(shù)（枚）移植胚胎數(shù)（枚）34.62±4.78 22.02±0.67 2.95±2.12 2.17±0.34 1.16±0.27 2.11±0.32 GnRHa-HRT+hCG500 U組（n=22）33.98±3.54 21.47±0.34 2.86±2.42 2.31±0.42 1.18±0.19 2.13±0.28 GnRHa-HRT+hCG1 000 U組（n=18）33.34±4.15 20.96±0.58 2.73±2.26 2.56±0.67 1.19±0.25 2.15±0.29 GnRHa-HRT+hCG2 000 U組（n=21）35.01±3.93 21.01±0.77 2.81±2.37 2.49±0.57 1.15±0.21 2.07±0.16

2.2 各組患者子宮內膜容受性比較

各組患者的既往周期移植日子宮內膜厚度、既往轉化前A型子宮內膜比例、灌注hCG前子宮內膜厚度、灌注hCG前A型子宮內膜比例、胚胎移植日子宮內膜厚度、轉化前A型子宮內膜比例的比較均無統(tǒng)計學意義（見表2）。

2.3 各組妊娠結局比較

GnRHa-HRT+hCG1 000 U組的臨床妊娠率高于GnRHa－HRT組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其余各組的胚胎種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 3。

表2 各組患者子宮內膜容受性比較

表3 各組妊娠結局比較（%）

3 結論

迄今為止，治療RIF的方法尚缺乏充足的循證醫(yī)學證據(jù)支持，主要集中在提高母體子宮內膜容受性、改善內膜免疫狀態(tài)兩方面，具體方法包括子宮內膜搔刮[11]、免疫藥物治療[12]、宮腔灌注治療[13]等。近年來，宮腔灌注hCG因應用時間早、范圍廣、方法多、嚴重不良反應少等優(yōu)勢，成為生殖醫(yī)學研究的熱點。

3.1 宮腔灌注hCG能夠提高子宮內膜容受性

hCG是胚胎種植前分泌的早期信號因子，除了啟動及控制絨毛的侵襲性外，還有調節(jié)母—胎免疫容受性的功能[10]。在眾多調控胚胎種植的影響因子中，hCG是子宮內膜與胚胎間傳遞信息的關鍵因子[14]。hCG主要通過以下幾個途徑發(fā)揮作用：hCG是傳遞信息的關鍵因子，具有誘導卵母細胞成熟和支持黃體功能的作用；hCG可通過上調子宮內膜細胞白細胞抑制因子、血管內皮生長因子及基質金屬蛋白酶9的基因表達刺激子宮內膜血管生成，進而提高子宮內膜容受性；hCG可促進RIF患者子宮內膜Treg細胞歸巢；利用hCG進行宮腔灌注治療，可豐富子宮內膜的血流供應，從而增加子宮內膜厚度，提高胚胎種植率、臨床妊娠率以及活產(chǎn)率。李娜等關于FET失敗危險因素的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，子宮內膜在8～12 mm時妊娠率最高[15]。本研究中，GnRHa-HRT+hCG1 000 U組的胚胎移植日子宮內膜厚度為（8.08±0.52）mm，大于8 mm，屬于妊娠率最高的子宮內膜厚度范圍。Ahmadi等回顧性分析IVF/ICSI患者資料發(fā)現(xiàn)，hCG注射日子宮內膜呈A型者妊娠率高于子宮內膜呈B、C型者，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）[16]。本研究中，GnRHa-HRT+hCG 1 000 U組轉化前A型子宮內膜的比例（83.33%）高于Gn-RHa-HRT組轉化前A型子宮內膜的比例（73.07%）。Gn-RHa-HRT+hCG1 000 U組的臨床妊娠率高于GnRHa-HRT組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），考慮與宮腔灌注hCG后子宮內膜厚度增加、轉化前A型子宮內膜比例升高有關。

3.2 宮腔灌注hCG能夠提高臨床妊娠率

胚胎著床過程極為復雜，任何環(huán)節(jié)（胚胎種類、宮腔灌注h CG時機、宮腔灌注hCG的劑量等）出現(xiàn)差錯都會影響妊娠結局，不同的研究設計可能得出完全不同的結論。目前，宮腔灌注hCG治療RIF的研究還處于初級階段，各中心研究結果存在差異。Osman等和Wirleitner等的研究表明，RIF患者移植前宮腔灌注hCG對妊娠結局沒有明顯影響[17-20]。Craciunas等對12項RCT進行了Meta分析，研究共納入4 038例不孕癥患者，治療組在胚胎移植前接受宮腔灌注hCG治療。治療效果與移植胚胎級別及hCG劑量相關，移植卵裂期胚胎、移植前使用500 U及以上劑量的hCG進行宮腔灌注治療，活產(chǎn)率可明顯升高，而移植其他時期胚胎或使用低于500 U hCG行宮腔灌注治療活產(chǎn)率并無顯著性差異[19]。Navali的研究發(fā)現(xiàn)，宮腔注射hCG能提高鮮胚移植周期的生化妊娠率[20]。王薇等研究顯示，對RIF患者在FET周期添加小劑量hCG是有益的。hCG通過促進血管生成豐富子宮內膜的血流供應，從而增加子宮內膜厚度，提高胚胎種植率及臨床妊娠率[21]。也有研究報道，宮腔灌注hCG對RIF患者胚胎移植成功率及臨床妊娠率均具有改善作用[22-23]。Gao等的一篇納入15項RCT研究的薈萃分析結果也表明，接受治療的不孕癥患者于胚胎植入前行宮腔灌注hCG不僅能提高活嬰出生率、臨床妊娠率、胚胎種植率，同時也能降低流產(chǎn)率[24]。我們的研究結果也顯示，與GnRHa-HRT組相比，GnRHa-HRT+hCG1 000 U組臨床妊娠率明顯提高，但兩組胚胎種植率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率并無顯著性差異。

總之，對FET周期中RIF患者行宮腔灌注hCG可能是改善妊娠結局的有效途徑。由于新冠肺炎疫情影響限制了樣本收集，且本文為回顧性分析，因此本研究可能存在高度偏倚風險，而FET周期GnRHa-HRT子宮內膜準備方案宮腔灌注hCG的作用機制和臨床效果尚需大樣本量前瞻性隨機對照研究來證實。