敘事護理對妊娠糖尿病患者自我管理和飲食行為方面的影響研究

劉素瓊，彭衛(wèi)群，吳 夢

（北京大學深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518036）

我國自2016年全面放開“二孩”以來[1]，每年的產(chǎn)婦量都在飛速增加，產(chǎn)婦的年齡段不僅分布在25歲左右，甚至很多35歲以上高齡者也加入這個行列[2]。隨之而來的不僅僅有醫(yī)院產(chǎn)科床位緊缺的問題，而且有高齡產(chǎn)婦由于長期缺乏鍛煉、飲食不規(guī)律等原因導致的各種疾病。近年來，妊娠糖尿病成為一類比較廣泛且較難治療的疾病[3-5]。妊娠糖尿病（Gestational Dia-betes Mellitus，GDM）[6]是育齡期女性在孕前糖代謝正常或存在潛在的糖耐量異常，直到孕期才會出現(xiàn)的一種代謝性疾病，是我國當下妊娠期最常見的并發(fā)癥之一。孕期，隨著月份的增加，女性的身體重量和體形都在發(fā)生變化，體內(nèi)各類激素也逐漸變得不協(xié)調(diào)、不平衡，再加上女性懷孕期間容易偏食，生活行走不便，這些都給孕婦帶來較多不適。孕期女性不能隨便服用藥物，以防止對胎兒產(chǎn)生不利影響，但是不服用藥物會加重妊娠糖尿病的危害，為了解決這一問題，盡量減輕孕婦痛苦，保證母嬰安全，本文對將敘事護理引入妊娠糖尿病患者自我管理的影響進行研究。敘事護理更多的是基于對護理對象主觀態(tài)度上的重視與客觀心理上的共情，在傾聽和理解患者所講述的故事或者事件中敘事、敘理、敘情，強調(diào)的是一種態(tài)度、對生命的尊重，通過敘事護理贏得患者的信任，幫助患者重構生活、療愈身心[7]。本研究結果顯示，對患者實施相應的護理干預可以顯著規(guī)范患者的飲食行為。現(xiàn)將研究結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 資料

2017年12月至2019年6月，隨機選取深圳某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科60例妊娠糖尿病患者為研究對象。納入標準：（1）符合2010年WHO糖尿病診斷和分型標準的妊娠糖尿病患者[8]；（2）年齡18～45歲，具有良好的溝通、理解能力，意識清楚，行動自如者；（3）知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并心、腦、腎、神經(jīng)等嚴重并發(fā)癥；（2）有視覺、聽覺障礙及精神異常的患者；（3）正在參加或近半年參加過其他糖尿病相關課題研究者；（4）文化程度較低，不能配合者。將60名患者按照1～60進行編號，奇數(shù)為對照組，偶數(shù)為觀察組，各30例。兩組患者在年齡、婚姻狀況、性別等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會審核批準，征得患者本人及其家屬同意。

1.2 研究方法

對照組（30例）給予常規(guī)護理，觀察組（30例）在常規(guī)護理的基礎上實施敘事護理干預。根據(jù)國外學者[9-10]的研究，將敘事護理內(nèi)容歸納如下：（1）個體特征評估。在患者入院時，做好資料收集工作，通過患者自述和患者家屬告知途徑獲取患者基本信息，包括家庭成員基本信息、患者學歷層次和文化水平、患者的興趣愛好與習慣等，為后期制訂護理計劃提供理論依據(jù)。（2）收集敘事素材[11]。設置與患者聊天的場所，室內(nèi)布置應淡雅清新，營造一種適合宣泄自身情緒和情感的環(huán)境。認真傾聽患者的故事，并且適時回應，幫助患者減輕壓力，消除困惑。對談話內(nèi)容進行記錄，并整理成冊，以備后期使用。（3）評價敘事內(nèi)容。信息收集完成后，由研究者進行篩選，將影響患者恢復的敘事內(nèi)容進行適當刪減，盡量減少負面信息的干擾[12]。（4）護士將篩選出來的積極的敘事材料進行加工和編輯，請專業(yè)人員制作成幻燈片，內(nèi)容盡量貼合患者生理和心理特點。（5）訪談式干預。組織患者觀看制作好的幻燈片。之后，與患者談心，引導患者表達自己的感受，結合幻燈片的中心思想和患者此時的感受引導其了解妊娠糖尿病的意義、目的、治療方法和預后，幫助患者以積極樂觀的心態(tài)，提高自我管理能力，改善飲食行為，更好地控制血糖水平[13]。（6）總結。在進行一系列護理干預后，護士可根據(jù)收集的信息交換各自的想法，對整個敘事護理過程進行探討，解決護理過程中遇到的問題，修改護理方案，并應用到護理計劃之中。干預開始的時間為患者入院當天，共3～4次，35～50分鐘/次。研究者應具備良好的職業(yè)素養(yǎng)和豐富的臨床工作經(jīng)驗，耐心、細心地向患者講解。敘事護理干預期間應教會患者如何提升自己的管理能力、緩解焦慮情緒、減輕心理壓力，患者間可以相互交流心得，護士對每次干預進行詳細記錄，以備后期學習和回顧。除此之外，研究者要對研究過程進行整體把控，對實驗數(shù)據(jù)進行收集和分析[14]。

本研究所用量表由護士于干預前發(fā)放，指導患者填寫，干預4周后通過云隨訪系統(tǒng)進行回訪、填寫、收集。護士要使用統(tǒng)一指導語，向患者耐心解釋，取得其配合，確保研究順利進行。

1.3 研究工具

（1）一般資料調(diào)查表。由研究者本人設計，包含患者年齡等基本信息、疾病的診斷、治療方案等。

（2）糖尿病自我管理行為量表（2-DSCS）。該量表根據(jù)我國國情編制[15]，包括飲食控制、規(guī)律運動、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測、足部護理、預防及處理高/低血糖6個維度，共26個條目。完全沒有做到、很少做到、有時做到、經(jīng)常做到、完全做到分別計1、2、3、4、5分。根據(jù)研究需要，采用標準分進行分析，標準分=（實際得分/最高可能得分）×100。標準分<60分為較差，60～80分為中等，＞80分為良好。量表Cronbach’α系數(shù)為0.85，說明2-DSCS具有良好的信效度。

（3）飲食行為變化。對患者干預前后的高糖零食攝入行為、飲食行為變化、攝取能量情況、飲食方面的遵醫(yī)囑性和飲食選擇合理性進行記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel軟件進行數(shù)據(jù)錄入，以SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

干預前后兩組患者的年齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 干預前后兩組自我管理能力比較

干預后觀察組在飲食控制、血糖監(jiān)測、足部護理、預防及處理高/低血糖和總分方面均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01），見表1。

表1 干預前后兩組自我管理行為量表得分比較（±s，分）

表1 干預前后兩組自我管理行為量表得分比較（±s，分）

注：與對照組相比，*P<0.05，**P<0.01

項目 干預前 干預后對照組 觀察組 對照組 觀察組飲食控制規(guī)律運動遵醫(yī)囑服藥血糖監(jiān)測足部護理預防及處理高/低血糖總分22.23±2.66 17.67±1.55 13.80±2.89 16.11±1.22 15.43±0.99 17.88±0.87 96.22±1.65 22.78±1.76 16.55±1.45 14.56±1.66 16.78±1.34 15.33±0.84 16.33±1.45 97.78±1.41 21.55±2.78 16.68±1.88 14.98±1.66 16.55±1.22 16.11±0.78 19.56±1.44 110.87±3.44 24.44±1.43*16.17±1.33 14.55±2.11 19.66±0.89**18.45±0.79**22.33±1.44*115.09±3.77*

2.3 干預前后兩組飲食行為情況比較

干預前兩組飲食行為比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。干預后觀察組有高糖零食行為的比例低于對照組，飲食規(guī)律、攝取能量適中、飲食方面遵醫(yī)囑和飲食選擇合理的比例均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表2 干預前兩組飲食行為比較[n（%）]

表3 干預后兩組飲食行為情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 敘事護理有助于提高患者自我管理能力

妊娠糖尿病的發(fā)生和發(fā)展不僅與患者生活環(huán)境、自身健康狀況有關，還與高血壓等慢性疾病一樣，受患者個人的飲食習慣、生理狀態(tài)、心理狀況等諸多因素影響[16]。Witham Gary等[17]將敘事護理應用于糖尿病患者管理。本研究結果顯示，干預后觀察組自我管理總分，飲食控制、血糖監(jiān)測、預防及處理高/低血糖維度得分均優(yōu)于對照組（P<0.05或P<0.01），與Witham Gary等[17]的研究結果相似。分析原因可能為，觀察組在對照組常規(guī)護理的基礎上進行敘事護理，將復雜的醫(yī)學信息變成通俗易懂的語言，對患者的理解情況及時進行跟蹤和反饋，適時調(diào)整教育時間與內(nèi)容，以淺顯易懂的語言和患者感興趣的學習方式，吸引其參與到活動當中，變被動接受為主動參與，循序漸進地均衡飲食、自我血糖監(jiān)測，從而穩(wěn)定患者血糖水平，提高患者自我管理能力。敘事護理在臨床其他領域的應用均取得很好效果。

3.2 敘事護理對糖尿病患者飲食行為的影響

干預后，觀察組有高糖零食行為的比例低于對照組，飲食規(guī)律、攝取能量適中、飲食方面遵醫(yī)囑和飲食選擇合理的比例均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明敘事護理有利于妊娠糖尿病患者形成正確的飲食行為，與王義會[18]的研究結果一致。有數(shù)據(jù)表明，我國妊娠糖尿病患者的自我管理水平與行為控制不太樂觀，高糖飲食與藥物控制方面形勢嚴峻[19]。敘事護理干預時，護士耐心聽取患者的主觀感受，了解患者實際情況，患者通過訴說將自己的不適告知醫(yī)護人員和家屬，不但能夠減輕疼痛，也能緩解焦慮情緒，實現(xiàn)從內(nèi)到外的全面治療。此外，敘事護理還有助于護士與患者近距離接觸，建立良好護患關系，以便后期取得患者及其家屬的配合，有利于疾病的診斷及治療。Ho Ken H M等[20]研究表明，敘事護理可降低患者體內(nèi)糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。本研究中，患者的飲食行為發(fā)生改變，究其原因可能為敘事護理提高了患者的自我管理能力，減弱其對高糖食物的渴望，使其正視自己的疾病，做出有利于自身的健康行為[21]。

綜上所述，敘事護理是當下比較流行且適合妊娠糖尿病患者的治療方法，但是本研究受地域限制納入的研究對象多數(shù)為城市居民且樣本量較少，不能代表所有妊娠糖尿病患者的情況，還需要進一步研究和探索。