個(gè)案管理聯(lián)合學(xué)生區(qū)病房教學(xué)模式在內(nèi)科護(hù)理臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

鄒小芳，劉翠貞，黃懿炘，鄧麗英，劉美蘭

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150）

2017年《國(guó)家教育事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》提出，高校人才培養(yǎng)應(yīng)提高應(yīng)用型、技術(shù)技能型和復(fù)合型人才培養(yǎng)比重，以需求為導(dǎo)向，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)系統(tǒng)分析和解決問題的能力[1]。臨床實(shí)踐是培養(yǎng)護(hù)理本科生系統(tǒng)分析與解決問題能力的重要途徑，其教學(xué)質(zhì)量直接影響護(hù)生今后工作中的臨床思維與決策意識(shí)。以典型個(gè)案管理為基礎(chǔ)，根據(jù)臨床存在的問題對(duì)患者進(jìn)行個(gè)案責(zé)任制管理，可幫助護(hù)生培養(yǎng)循證思維能力，使其從患者的角度出發(fā)，進(jìn)一步分析、探究及解決患者問題[2]。而學(xué)生區(qū)病房是“以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)”，由護(hù)生發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的主動(dòng)臨床實(shí)踐教學(xué)模式，不僅有助于激發(fā)護(hù)生的評(píng)判性思維，還有利于提高其臨床實(shí)踐能力與集體合作能力[3]。本研究以《最佳模擬實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)：模擬設(shè)計(jì)》[4]為理論指導(dǎo)，設(shè)計(jì)出個(gè)案管理聯(lián)合學(xué)生區(qū)病房教學(xué)模式，并應(yīng)用到內(nèi)科護(hù)理臨床實(shí)踐教學(xué)中，取得了良好效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用方便抽樣方法，選取2018年7月至2019年6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科病區(qū)進(jìn)行臨床實(shí)踐的66名2015級(jí)四年制護(hù)理本科生為研究對(duì)象。其中，男生8名，女生58名，均已通過我院為期2周的臨床護(hù)理基礎(chǔ)培訓(xùn)和4周的“一帶一”臨床實(shí)踐，且理論考試和操作技能考核均通過。每名護(hù)生臨床實(shí)踐時(shí)間為6周，使用隨機(jī)數(shù)字表法將護(hù)生分為觀察組、對(duì)照組各33名，兩組護(hù)生年齡、學(xué)歷、臨床實(shí)踐時(shí)間及培訓(xùn)考核成績(jī)等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組護(hù)生的帶教教師均為具有大專及以上學(xué)歷、5年及以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)的護(hù)師及以上職稱的臨床護(hù)士，由臨床護(hù)理教研室統(tǒng)一培訓(xùn)后競(jìng)聘上崗。

1.2 方法

（1）對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床實(shí)踐教學(xué)模式，即由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)，病區(qū)主帶教負(fù)責(zé)，臨床護(hù)士帶教的“一對(duì)一”臨床實(shí)踐教學(xué)模式。病區(qū)主帶教對(duì)護(hù)生進(jìn)行統(tǒng)一管理與授課，使護(hù)生明確本科室的實(shí)習(xí)目標(biāo)，并進(jìn)行目的性、計(jì)劃性的臨床工作。帶教教師按照臨床實(shí)踐計(jì)劃實(shí)施教學(xué)內(nèi)容，出科前由病區(qū)主帶教對(duì)護(hù)生進(jìn)行?？评碚撝R(shí)以及實(shí)踐技能考核。

（2）觀察組按個(gè)案管理聯(lián)合學(xué)生區(qū)病房教學(xué)模式進(jìn)行臨床實(shí)踐。①組建學(xué)生區(qū)病房。在心內(nèi)科病區(qū)選出12～15名患者組成1個(gè)學(xué)生區(qū)病房，由2名護(hù)生和1名帶教教師共同負(fù)責(zé)管理學(xué)生區(qū)病房所有患者的護(hù)理活動(dòng)。②制定工作規(guī)程：學(xué)生區(qū)病房中，2名護(hù)生分別負(fù)責(zé)初級(jí)責(zé)任護(hù)士與高級(jí)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理工作。初級(jí)責(zé)任護(hù)士在帶教教師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)完成學(xué)生區(qū)病房患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作、病情觀察及護(hù)理記錄，并參與危重癥患者的搶救配合；高級(jí)責(zé)任護(hù)士在帶教教師指導(dǎo)下按護(hù)理程序負(fù)責(zé)病房?jī)?nèi)患者的?？谱o(hù)理工作，參與護(hù)理查房，組織危重患者的搶救，及時(shí)檢查、修正初級(jí)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理記錄，并協(xié)助帶教教師對(duì)病房管理工作進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。臨床帶教教師負(fù)責(zé)質(zhì)控學(xué)生區(qū)病房的整體情況，保證護(hù)理質(zhì)量；同時(shí)，協(xié)助學(xué)生進(jìn)行交接班，幫助學(xué)生解決護(hù)理工作中的問題。③個(gè)案管理的實(shí)施。在完成學(xué)生區(qū)病房護(hù)理工作的同時(shí)，2名護(hù)生需在病區(qū)主帶教與帶教教師的指導(dǎo)下，每周篩選具有針對(duì)性的個(gè)案進(jìn)行責(zé)任制管理。帶教教師每日組織護(hù)生對(duì)個(gè)案管理患者進(jìn)行晨間查房，時(shí)間約為10～15分鐘，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士提出該患者目前存在的重點(diǎn)護(hù)理問題，初級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)回答，最后帶教教師進(jìn)行總結(jié)。查房結(jié)束后，2名護(hù)生需對(duì)個(gè)案的情況進(jìn)行歸納總結(jié)。病區(qū)主帶教每周組織護(hù)生進(jìn)行個(gè)案管理匯報(bào)和討論，指導(dǎo)護(hù)生將個(gè)案管理患者的入院評(píng)估、臨床表現(xiàn)、治療過程、護(hù)理問題分析、實(shí)施措施、并發(fā)癥預(yù)防與處理等管理內(nèi)容制作成PPT并上傳至我院的“512京頤”學(xué)習(xí)平臺(tái)，使護(hù)生實(shí)習(xí)真正達(dá)到理論與實(shí)踐相結(jié)合的目的。

1.3 評(píng)價(jià)方法

出科前，對(duì)兩組護(hù)生進(jìn)行?？评碚摽荚嚭蛯?shí)踐技能考核，并調(diào)查護(hù)生的臨床思維能力、護(hù)理臨床決策意識(shí)現(xiàn)狀，采用自設(shè)問卷調(diào)查護(hù)生對(duì)自身護(hù)理綜合技能及臨床實(shí)踐教學(xué)模式的滿意度。

（1）臨床思維能力評(píng)定參考宋俊巖[5]編制的臨床思維評(píng)價(jià)指標(biāo)體系自行優(yōu)化設(shè)計(jì)問卷，包括批判性思維能力（3個(gè)條目）、系統(tǒng)性思維能力（7個(gè)條目）和循證思維能力（5個(gè)條目）3個(gè)維度，共15個(gè)條目。每個(gè)條目由“非常差”至“非常好”分別賦值1～10分，總分15～150分。得分越高，說明護(hù)生的臨床思維能力越強(qiáng)。

（2）護(hù)理臨床決策意識(shí)采用護(hù)理臨床決策量表（Clinical Decision-Making in Nursing Scale，CDMNS）進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表由Jenkins[6]編制，國(guó)內(nèi)學(xué)者何敏毅[7]于2008年將其翻譯成中文版，其內(nèi)容效度為 0.90，Cronbach′s α 系數(shù)為 0.83。CDMNS包含尋找解決問題的方法、確定解決問題的目標(biāo)、反復(fù)評(píng)價(jià)實(shí)施的效果、再次搜索相關(guān)信息4個(gè)維度，共40個(gè)條目。其中18個(gè)為反向條目，22個(gè)為正向條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，將“從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是”分別賦值，總分40～200分。得分越高，表示護(hù)生的護(hù)理臨床決策意識(shí)越強(qiáng)。

（3）考試成績(jī)：出科前對(duì)護(hù)生的?？评碚撝R(shí)與實(shí)踐技能進(jìn)行考核。①專科理論考試：包括選擇題（60分）和病例分析題（40分），滿分100分。②實(shí)踐技能考核：以案例形式進(jìn)行考核，滿分100分，包括評(píng)估患者并書寫護(hù)理記錄（30分）、基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)（30分）、?？谱o(hù)理操作技術(shù)（30分）。病區(qū)主帶教從操作前評(píng)估、操作步驟、人文關(guān)懷、健康指導(dǎo)、回答問題5個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)分。

（4）教學(xué)滿意度評(píng)定：自行設(shè)計(jì)問卷，調(diào)查護(hù)生對(duì)自身護(hù)理綜合技能與臨床實(shí)踐教學(xué)模式的滿意度，共分為滿意（2分）、一般（1分）、不滿意（0分）3個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用頻數(shù)、百分率表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生臨床思維能力比較（見表1）

表1 兩組護(hù)生臨床思維能力得分比較（±s，分）

表1 兩組護(hù)生臨床思維能力得分比較（±s，分）

n對(duì)照組觀察組33 33 t值 P值組別 批判性思維能力14.58±2.47 19.01±3.56 2.768 0.008系統(tǒng)性思維能力35.74±4.51 43.32±8.38 3.694 0.001循證思維能力25.46±6.13 30.18±4.81 2.418 0.031

2.2 護(hù)生護(hù)理臨床決策意識(shí)情況（見表2）

表2 兩組護(hù)生護(hù)理臨床決策量表各維度得分比較（n=66）

2.3 兩組護(hù)生出科考試成績(jī)與教學(xué)滿意度比較（見表3）

表3 兩組護(hù)生出科考試成績(jī)與教學(xué)滿意度得分比較（±s，分）

表3 兩組護(hù)生出科考試成績(jī)與教學(xué)滿意度得分比較（±s，分）

注：*為兩組比較P<0.05

n ?？评碚摽荚?0.38±4.60 94.35±3.20組別 護(hù)理綜合技能滿意度1.32±0.32 1.92±0.42*實(shí)踐技能考核對(duì)照組觀察組33 33 89.55±4.45 92.13±4.20臨床實(shí)踐教學(xué)模式滿意度1.30±0.24 1.89±0.38*

3 討論

3.1 個(gè)案管理聯(lián)合學(xué)生區(qū)病房教學(xué)模式能有效提高護(hù)生的臨床思維能力

傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式是以帶教教師為中心、傳授理論知識(shí)為基礎(chǔ)，容易忽視對(duì)護(hù)生批判性思維、循證思維以及主動(dòng)學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。臨床思維能力作為護(hù)理教育培養(yǎng)的基本內(nèi)容，其水平高低對(duì)護(hù)生今后臨床工作的綜合能力至關(guān)重要[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生的臨床思維能力各維度得分均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明個(gè)案管理聯(lián)合學(xué)生區(qū)病房教學(xué)模式可有效提高護(hù)生的批判性思維、循證思維以及系統(tǒng)性思維能力。在學(xué)生區(qū)病房中，患者的所有護(hù)理工作由護(hù)生自行安排，帶教教師只起引導(dǎo)、幫助與質(zhì)控作用，促使護(hù)生積極發(fā)揮自身的循證思維能力，把在校學(xué)習(xí)掌握的理論知識(shí)和實(shí)踐技能靈活地運(yùn)用在臨床實(shí)踐中。但與帶教教師相比，學(xué)生區(qū)病房護(hù)生的臨床經(jīng)驗(yàn)仍不足，缺乏病情觀察、護(hù)理患者等經(jīng)驗(yàn)，因此，本研究聯(lián)合采用個(gè)案管理教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生運(yùn)用批判性思維進(jìn)行獨(dú)立思考，并將所學(xué)知識(shí)綜合、內(nèi)化，以針對(duì)性地解決臨床問題。

3.2 個(gè)案管理聯(lián)合學(xué)生區(qū)病房教學(xué)模式有利于調(diào)動(dòng)護(hù)生臨床實(shí)踐積極性，提高學(xué)習(xí)成績(jī)

個(gè)案管理聯(lián)合學(xué)生區(qū)病房教學(xué)模式要求護(hù)生從以往“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，在帶教教師“放手不放眼”的前提下，以“以患者為中心”整體護(hù)理為理念，以護(hù)理程序?yàn)榉椒ǎ硇耐度牍茌牪》績(jī)?nèi)患者的所有生活護(hù)理、臨床治療及護(hù)理操作中，最終為患者解決實(shí)際問題[3]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生?？评碚摽荚嚺c實(shí)踐技能考核成績(jī)均高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。將個(gè)案管理聯(lián)合學(xué)生區(qū)病房教學(xué)模式融入臨床實(shí)踐中，最大限度給予護(hù)生獨(dú)立操作、獨(dú)立管理的權(quán)力，一方面可促使護(hù)生在懂得如何完成臨床工作的同時(shí)，學(xué)會(huì)主動(dòng)獲取知識(shí)并運(yùn)用知識(shí)；另一方面可幫助護(hù)生掌握基本職業(yè)技能，不斷累積職業(yè)經(jīng)驗(yàn)，從而有效激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣與工作積極性，成為具備專業(yè)能力、實(shí)踐能力及社會(huì)適應(yīng)能力的綜合型護(hù)理專業(yè)人才。

3.3 個(gè)案管理聯(lián)合學(xué)生區(qū)病房教學(xué)模式有助于提升護(hù)生的護(hù)理綜合技能，提高教學(xué)滿意度

個(gè)案管理教學(xué)聯(lián)合學(xué)生區(qū)病房教學(xué)模式與傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式相比，更加注重培養(yǎng)護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力與集體合作精神，通過護(hù)生與患者間相互溝通、協(xié)調(diào)與共同參與，實(shí)施連續(xù)、全面的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，以滿足患者的健康需要，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生對(duì)自身護(hù)理綜合技能與臨床實(shí)踐教學(xué)模式的滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。在學(xué)生區(qū)病房臨床實(shí)踐中，學(xué)生需在帶教教師的指導(dǎo)下，獨(dú)立完成病房里患者所有的護(hù)理工作，時(shí)刻應(yīng)對(duì)患者出現(xiàn)的各種臨床問題，因此，護(hù)生要不斷提升自身的動(dòng)手能力，學(xué)會(huì)分配任務(wù)與相互合作，并且經(jīng)過獨(dú)立思考，融會(huì)貫通地掌握和應(yīng)用知識(shí)。與此同時(shí)，通過個(gè)案管理，要求護(hù)生從入院評(píng)估、資料收集、病情觀察、護(hù)理措施實(shí)施等方面對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性跟蹤、管理與服務(wù)，可加深護(hù)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；并且針對(duì)個(gè)案管理患者進(jìn)行每日晨間查房與每周討論匯報(bào)，可使護(hù)生的思維能力得到鍛煉，調(diào)動(dòng)了護(hù)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，進(jìn)一步提升護(hù)生的護(hù)理綜合技能與教學(xué)滿意度。

4 小結(jié)

個(gè)案管理聯(lián)合學(xué)生區(qū)病房教學(xué)模式能有效縮短教學(xué)與臨床之間的距離，提升護(hù)生的臨床思維能力，激發(fā)臨床實(shí)踐積極性，促進(jìn)理論知識(shí)與實(shí)踐技能以及教學(xué)滿意度的提高，值得在臨床實(shí)踐教學(xué)中推廣使用。