鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(450000)周天曉 田喜梅 黃繼瑩
急腹癥具病因復(fù)雜、病情重、病情變化快等特點(diǎn),常需緊急手術(shù)治療,而手術(shù)侵入性操作也會(huì)相應(yīng)引起患者創(chuàng)傷性應(yīng)激及免疫功能紊亂,導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛明顯。加速康復(fù)外科理念是以循證醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)給予患者一系列圍手術(shù)期優(yōu)化干預(yù)措施的新型干預(yù)模式,旨在減輕患者心理、生理創(chuàng)傷應(yīng)激,促進(jìn)患者快速康復(fù)。鑒于此,本研究在加速康復(fù)外科理念下建立早期鎮(zhèn)痛策略并應(yīng)用于急診科急腹癥手術(shù)患者中,探討其對(duì)患者疼痛應(yīng)激及免疫功能等的影響。
1.1 一般資料 選取2018年5月~2019年5月于我院就診的105例急診科急腹癥手術(shù)患者,符合手術(shù)指征。排除外傷性腹部創(chuàng)傷;對(duì)阿片類藥物成癮者。隨機(jī)分組,對(duì)照組52例,男30例,女22例;年齡31~56(41.74±5.29)歲;急性闌尾炎26例,急性膽囊炎12例,消化道穿孔7例,急性腸梗阻7例。觀察組53例,男28例,女25例;年齡30~56(42.05±5.04)歲;急性闌尾炎24例,急性膽囊炎15例,消化道穿孔6例,急性腸梗阻8例。兩組患者一般資料無明顯差異(P>0.05)。
1.2 方法 對(duì)照組患者施以常規(guī)鎮(zhèn)痛管理,術(shù)中予以靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛等鎮(zhèn)痛管理,術(shù)后予以鹽酸哌替啶、自控靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛管理,并同時(shí)予以相關(guān)健康教育、用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持等干預(yù)措施。觀察組增加快速康復(fù)外科理論下早期的早期鎮(zhèn)痛策略。①建立鎮(zhèn)痛管理小組,由麻醉醫(yī)生2名,外科醫(yī)生2名,藥師2名,護(hù)士6名組成,經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)合格后開始實(shí)施。②建立早期鎮(zhèn)痛策略:包括病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛、自控靜脈鎮(zhèn)痛、腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛。③術(shù)前:手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士與患者面對(duì)面溝通交流,讓患者了解手術(shù)、麻醉、術(shù)后疼痛等情況;術(shù)前不常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。④術(shù)中及術(shù)后:不常規(guī)安置引流管,術(shù)后根據(jù)患者不同鎮(zhèn)痛管理模式向患者講解鎮(zhèn)痛原理、方法、不良反應(yīng)等;術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用皮膚加溫法預(yù)防患者低體溫的發(fā)生;控制血糖<12mmol/L,預(yù)防胰島素抵抗;術(shù)后囑患者早期下床活動(dòng),早期經(jīng)口進(jìn)食。術(shù)后均隨訪2周。
附表1 兩組術(shù)后疼痛應(yīng)激比較[n(%)]
附表2 兩組干預(yù)前后機(jī)體免疫功能比較(±s)
附表2 兩組干預(yù)前后機(jī)體免疫功能比較(±s)
注:與同組干預(yù)前比較*P<0.05,△P>0.05。
組別 CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組(n=52) 35.26±6.49 38.21±4.13* 29.44±5.35 28.84±5.51△ 1.41±0.41 1.23±0.35*觀察組(n=53) 36.34±5.97 40.34±4.94* 28.97±5.37 25.84±5.14* 1.43±0.44 1.57±0.68△t 0.887 2.399 0.449 2.884 0.241 3.230 P 0.377 0.018 0.654 0.005 0.810 0.002
1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛應(yīng)激:依據(jù)WHO疼痛分級(jí)量表評(píng)價(jià),0級(jí):無痛;Ⅰ級(jí):輕度疼痛,可不用藥物干預(yù);Ⅱ級(jí):中度疼痛,性質(zhì)為持續(xù)疼痛,影響患者休息,需用藥物干預(yù);Ⅲ級(jí):重度持續(xù)性疼痛,不使用藥物干預(yù)不能緩解;Ⅳ級(jí):嚴(yán)重持續(xù)性疼痛,同時(shí)伴心率、需要變化。記錄Ⅱ級(jí)及以上疼痛比例。②免疫功能:測(cè)量患者CD4+、CD8+、CD4+和CD4+/CD8+水平。③負(fù)性情緒:用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)價(jià),其中SAS評(píng)分50~59分為輕度焦慮,60~69分為中度焦慮,69分以上為重度焦慮。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究所涉及數(shù)據(jù)均通過SPSS22.0版本的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,其中計(jì)數(shù)資料以%表示,Χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(±s)表示,t檢驗(yàn)。P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 疼痛應(yīng)激 觀察組術(shù)后WHO疼痛分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上比例為24.53%低于對(duì)照組48.08%(P<0.05),見附表1。
2.2 免疫功能 干預(yù)后觀察組術(shù)后CD4+和CD4+/CD8+比值高于對(duì)照組(P<0.05),CD8+水平低于對(duì)照組(P<0.05),見附表2。
2.3 負(fù)性情緒 干預(yù)前對(duì)照組與觀察組患者SAS評(píng)分分別為(70.74±6.29)分、(71.32±6.43)分,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后,觀察組SAS評(píng)分為(34.43±4.87)分低于對(duì)照組的(48.32±4.89)分(P<0.05)。
常規(guī)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理,雖能有效緩解患者術(shù)后疼痛,但對(duì)患者免疫功能調(diào)節(jié)作用不顯著。加速康復(fù)外科理念下早期鎮(zhèn)痛策略,是以快速康復(fù)外科理念為指導(dǎo)建立的鎮(zhèn)痛管理方案以降低患者術(shù)后疼痛,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的干預(yù)策略,加速康復(fù)外科理念下早期鎮(zhèn)痛策略創(chuàng)立于胃癌、直腸癌等腸道擇期手術(shù)中,是以循證醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ),以多學(xué)科合作為實(shí)踐指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)模式[1]。在實(shí)施過程中將護(hù)理工作重點(diǎn)劃分為促進(jìn)康復(fù)、安全、疼痛、營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)液幾大板塊;在護(hù)理措施的實(shí)施過程中關(guān)注對(duì)患者免疫功能,應(yīng)激反應(yīng)及疼痛,從而有效緩解患者術(shù)后疼痛,調(diào)節(jié)患者負(fù)性情緒。
在本研究中干預(yù)后,觀察組術(shù)后WHO疼痛分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上比例低于對(duì)照組,說明加速康復(fù)外科理念下早期鎮(zhèn)痛策略應(yīng)用于急診科急腹癥手術(shù)患者中能有效改善患者術(shù)后疼痛程度?;颊咝g(shù)后疼痛是由Aδ纖維和C纖維受到刺激,將疼痛信號(hào)傳遞至脊髓,P物質(zhì)和傷害性肽物質(zhì)的釋放刺激大腦皮層從而產(chǎn)生疼痛感知。而加速康復(fù)外科理念下早期鎮(zhèn)痛策略通過自控硬膜外鎮(zhèn)痛、自控靜脈鎮(zhèn)痛、腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛等模式相結(jié)合。增加對(duì)神經(jīng)Aδ纖維和C纖維的抑制,激動(dòng)脊髓突觸前后膜上的α2受體使細(xì)胞產(chǎn)生超極化,使疼痛信號(hào)傳遞受到抑制;使投射到脊髓的下行去甲腎上腺素能和藍(lán)斑核通路突觸前膜去極化,抑制P物質(zhì)和傷害性肽物質(zhì)的釋放,從而抑制傷害性刺激的傳遞,進(jìn)而終止疼痛信號(hào)的傳遞[2]。另一方面,加速康復(fù)外科理念下早期鎮(zhèn)痛策略術(shù)前不常規(guī)機(jī)械腸道準(zhǔn)備、安置引流管等可有效降低灌腸、引流管等對(duì)患者的疼痛刺激,從而有效緩解患者疼痛[3]。
在本研究中干預(yù)后觀察組術(shù)后CD4+和CD4+/CD8+比值高于對(duì)照組,CD8+水平低于對(duì)照組。表明加速康復(fù)外科理念下早期鎮(zhèn)痛策略應(yīng)用于急診科急腹癥手術(shù)患者中能有效改善患者免疫功能??赡芘c患者術(shù)前炎癥刺激、疼痛應(yīng)激等引起患者神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂,誘導(dǎo)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇激素等釋放,致T淋巴細(xì)胞再分布,降低其增殖;同時(shí)加速康復(fù)外科理念下早期鎮(zhèn)痛策略通過降低患者疼痛應(yīng)激促進(jìn)患者恢復(fù)等,降低患者兒茶酚胺等細(xì)胞因子的分泌,改善其對(duì)患者免疫系統(tǒng)的刺激,從而有效改善患者免疫功能。急腹癥具有病因復(fù)雜、病情重、病情變化快等特點(diǎn),常導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮情緒。在本研究中干預(yù)后觀察組SAS評(píng)分低于對(duì)照組。表明加速康復(fù)外科理念下早期鎮(zhèn)痛策略應(yīng)用于急診科急腹癥手術(shù)患者中能有效改善患者焦慮情緒。
綜上所述,加速康復(fù)外科理念下早期鎮(zhèn)痛策略應(yīng)用于急診科急腹癥手術(shù)患者中通過降低患者疼痛程度及提高免疫功能,改善患者負(fù)性情緒。