燥濕止癢洗劑聯(lián)合亞甲藍(lán)封閉治療肛門濕疹的臨床觀察

高斐，盧燦省，程婷婷，鮑炳州

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥；3.安徽省太和縣中醫(yī)院，安徽 合肥)

0 引言

肛門濕疹(Anal Eczema，AE)是最常見的直腸疾病之一。它可能作為后遺癥或各種直腸、皮膚、過敏或病原體引起的疾病的癥狀出現(xiàn)。初始常表現(xiàn)為原發(fā)性、對稱性的皮疹，偶有單側(cè)，傾向濕潤，伴有滲出，多自覺瘙癢劇烈，后反復(fù)搔抓引起繼發(fā)性皮損如糜爛、皮膚增厚、苔蘚樣變等，治愈后多易復(fù)發(fā)，病情遷延可達(dá)數(shù)年至十?dāng)?shù)年之久，嚴(yán)重者影響工作及生活。AE病因尚未明確，目前認(rèn)為AE是內(nèi)外因素相互作用刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)而產(chǎn)生的一種遲發(fā)型超敏反應(yīng)，筆者通過對燥濕止癢洗劑聯(lián)合亞甲藍(lán)封閉術(shù)對于肛周濕疹的療效進(jìn)行臨床觀察，以期尋找一種更好的治療肛門濕疹的方案。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

AE的臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)德國S1肛周皮炎(肛濕疹)診治指南[1]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡20-65歲，無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；(2)有不同程度的肛周瘙癢癥狀；(3)肛周皮膚有滲出、糜爛、浸潤、增厚或苔蘚樣變等皮損改變；(4)本次研究治療前1個月內(nèi)未接受過任何相關(guān)治療；(5)對本次研究及相關(guān)治療知情同意并簽字。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)肛周膿腫、直腸脫垂、結(jié)直腸炎等肛腸疾病影響療效者；(2)患有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎及血液免疫系統(tǒng)疾病者；(3)妊娠、哺乳期婦女；(4)精神病患者；(5)患有寄生蟲病如蟯蟲病等導(dǎo)致的肛門瘙癢；(6)其他原因?qū)е碌牟环先虢M標(biāo)準(zhǔn)的病例。

1.4 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)出現(xiàn)嚴(yán)重肝腎功能損害或心腦血管疾病突發(fā)；(2)用藥期間出現(xiàn)不良反應(yīng)或出現(xiàn)其他原因?qū)е碌母腥镜龋?3)隨訪病例脫落；(4)因其他因素導(dǎo)致患者不規(guī)律用藥，影響統(tǒng)計結(jié)果。

1.5 一般資料

選取2019年1月至2020年1月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸二科門診及住院收治的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的80例肛周濕疹患者，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核后，用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為對照組40例和試驗組40例，兩組患者一般資料見表1。

兩組患者年齡、病程對比分別采用兩獨立樣本t檢驗，性別采用卡方檢驗，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.6 治療方法

對照組：囑患者清水洗凈肛周皮膚后毛巾擦干，碘伏消毒肛周皮膚后，用5mL注射器抽取亞甲藍(lán)1.0g+生理鹽水4mL，均勻點狀注射至肛周皮損區(qū)域，注射后按壓片刻，無菌紗布覆蓋肛周，囑患者避免劇烈運(yùn)動，每日早晚各溫水坐浴5分鐘后以干紗布覆蓋肛周皮膚。亞甲藍(lán)注射液，江蘇濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)(國藥準(zhǔn)字H32024827)。

表1 兩組患者一般資料對比

試驗組：封閉治療方法同上，封閉后予以燥濕止癢洗劑坐浴，每日早晚各取50mL洗劑混合溫水熏洗坐浴5分鐘后以干紗布覆蓋肛周皮膚，避免劇烈運(yùn)動。洗劑組成為：苦參15g，地膚子20g，白鮮皮20g，蛇床子20g，白礬5g，牡丹皮8g，甘草5g，防風(fēng)8g，蒼術(shù)10g，刺蒺藜10，赤芍8g，蟬蛻6g，荊芥6g。所用中藥由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供并鑒定，由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院智慧煎藥中心代煎。

兩組治療期間均應(yīng)避免進(jìn)食辛辣刺激食物，忌煙酒，規(guī)律作息，穿寬松內(nèi)衣褲，保持大便通暢[2]。兩周后對比兩組患者療效，收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計分析，半年后隨訪患者是否有復(fù)發(fā)情況，判斷標(biāo)準(zhǔn)同診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.7 觀察指標(biāo)

比較兩組治療效果、瘙癢程度、皮損面積、皮損程度。

1.7.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

治愈：瘙癢癥狀消失或明顯緩解，皮損范圍或程度消退95%以上；顯效：瘙癢癥狀明顯減輕，皮損范圍或程度減小70%以上；有效：瘙癢癥狀有所改善，皮損范圍或程度消退50以上；無效：瘙癢癥狀未見明顯改善，皮損范圍或程度消退小于50%。

1.7.2 方法

瘙癢程度、皮損面積、皮損程度評分由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸二科未參與研究的專業(yè)人員進(jìn)行評分，評分依據(jù)EASI(Eczema area and severity index)評分標(biāo)準(zhǔn)[3]。瘙癢程度：無=0分；隱約瘙癢，不搔抓=1分；偶發(fā)瘙癢，偶爾搔抓=2分；經(jīng)常癢，常搔抓但不影響學(xué)習(xí)生活及睡眠=3分；瘙癢難以忍受，影響學(xué)習(xí)生活及睡眠=4分。皮損面積：無=0分；每1cm2累加1分；最高9分，大于9cm2按9分計。皮損程度：按嚴(yán)重程度依次計0-4分，總分12分，分級如下：①紅斑：無；淡紅斑；明顯發(fā)紅；顏色鮮紅或深紅。②水腫/浸潤/丘疹：無；局部真皮水腫，不易被觸及；明確易觸及的真皮水腫伴輕度糜爛、滲出；廣泛的真皮水腫、浸潤與丘疹。③鱗屑：無；局部輕度脫屑，細(xì)小鱗屑；部分皮損區(qū)脫屑，鱗屑較粗；皮損區(qū)大范圍脫屑，鱗屑粗厚。④苔蘚樣變：無；皮紋輕度增厚；皮紋增后呈交叉狀；皮紋顯著增厚呈交叉狀。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，行χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)a=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對比

見表2。

表2 兩組治療效果對比

對兩組治療效果進(jìn)行分析，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為兩種方法對于肛周濕疹治療均有效，且試驗組療效優(yōu)于對照組。

2.2 兩組治療前后瘙癢程度評分對比

見表3。

表3 兩組治療前后瘙癢程度評分對比

對兩組治療前后瘙癢程度進(jìn)行分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為兩組治療對于瘙癢程度均有改善，試驗組對瘙癢程度的緩解優(yōu)于對照組。

2.3 兩組治療前后皮損面積對比

見表4。

表4 兩組治療前后皮損面積對比

對兩組治療前后皮損面積進(jìn)行配對t檢驗，對照組治療前后P＞0.05，認(rèn)為封閉治療對皮損面積無改善，試驗組治療前后P＜0.05，認(rèn)為試驗組治療前后皮損有消退。對兩組治療前后皮損面積進(jìn)行兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為試驗組皮損面積減小程度優(yōu)于對照組。

2.4 兩組治療前后皮損程度評分對比

見表5。

表5 兩組治療前后皮損程度評分對比

對兩組治療前后皮損程度進(jìn)行分析，兩組治療前后P＜0.05，認(rèn)為兩組皮損程度均有所改善，試驗組治療后皮損改善優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.5 兩組復(fù)發(fā)情況對比

見表6。

表6 兩組復(fù)發(fā)情況對比

隨訪期間對照組和試驗組各自有2例治療無效病例隨訪失聯(lián)，從研究結(jié)果中剔除，對照組復(fù)發(fā)11例，試驗組復(fù)發(fā)4例，對兩組復(fù)發(fā)率進(jìn)行分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為試驗組復(fù)發(fā)率低于對照組。

2.6 安全性指標(biāo)

兩組治療期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，治療結(jié)束后復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖均未見明顯異常。

3 討論

AE是一種常見的皮膚疾患，瘙癢一般僅限于肛門周圍，有時可蔓延到會陰、陰道和陰囊周圍。多見于20-40歲中年人。由于肛周神經(jīng)末梢豐富，濕疹產(chǎn)生的瘙癢感較身體其他部位也更強(qiáng)烈[4]，因此容易因搔抓產(chǎn)生繼發(fā)性皮損。

目前針對AE的治療主要包括軟膏外搽、栓劑納肛、局部封閉手術(shù)治療及中藥外洗坐浴治療等。軟膏常用含曲安奈德、鹵米松等糖皮質(zhì)激素的軟膏或苗藥膚痔清軟膏等，也有兩種軟膏聯(lián)合使用的情況[5-6]。栓劑主要包括肛泰栓、太寧栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓等。局部封閉治療及中藥坐浴臨床較為常用，且二者常聯(lián)合使用以促進(jìn)療效[7-8]。局部封閉主要以亞甲藍(lán)皮下注射為主，有單藥注射或聯(lián)合使用少量麻醉劑如布比卡因或利多卡因兩種方式[9-11]，亦有使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行皮下注射者[12]。局部封閉治療常配合手術(shù)切除部分皮損皮膚或進(jìn)行末梢神經(jīng)離斷以達(dá)到更滿意療效，但會延長康復(fù)時間[13]。中醫(yī)認(rèn)為AE多因濕熱下注、浸淫肌膚或血燥風(fēng)盛所致[14]，因此中藥坐浴方劑多采用有清熱燥濕止癢等功效的中藥為君，佐以活血清熱之中藥為臣；配合局部封閉治療往往能收到較好的療效。

AE多為繼發(fā)性病變，常繼發(fā)于混合痔、肛裂、肛乳頭肥大肛瘺等肛周疾病，但無論何種原因?qū)е碌臐裾?，目前認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制多與Ⅰ型超敏反應(yīng)及Ⅳ型超敏反應(yīng)有關(guān)，其中Th1、Th2細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子以及Th17等細(xì)胞的參與引起的免疫應(yīng)答，是相關(guān)超敏反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[15-16]。相關(guān)中藥藥理學(xué)研究表明，地膚子中含有的地膚子皂苷有抗超敏反應(yīng)的功效，其作用機(jī)制可能與穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜、減少組胺的釋放及對抗過敏介質(zhì)的致炎作用有關(guān)[17]。防風(fēng)與刺蒺藜對Ⅰ型超敏反應(yīng)的作用機(jī)制可能與阻斷抗原與IgE結(jié)合，保護(hù)和穩(wěn)定靶細(xì)胞膜有關(guān)，二藥合用與單用抗Ⅰ型超敏反應(yīng)的作用機(jī)理可能不完全一致[18]。蛇床子中含有的蛇床子素可通過直接對抗組織胺和抑制Ⅳ型超敏反應(yīng)達(dá)到止癢和抗炎效果[19]。白鮮皮和黃柏中的白鮮堿、黃柏酮可以提高癢閾值，抑制炎癥介質(zhì)5羥色胺的釋放從而達(dá)到抑制超敏反應(yīng)的發(fā)揮止癢作用[20]。

AE的治療方法有很多，本文主要對燥濕止癢洗劑坐浴治療肛周濕疹的有效性進(jìn)行研究，從研究結(jié)果可以認(rèn)為燥濕止癢洗劑可以有效緩解AE所致的瘙癢，改善患者的濕疹皮損面積與皮損程度，提高生活質(zhì)量。其中單純亞甲藍(lán)封閉治療后患者皮損面積未見改善但皮損程度有所緩解，考慮系患者因瘙癢癥狀有所改善，因搔抓引起的繼發(fā)性皮損減輕所致。由于受限于相關(guān)硬件設(shè)施與人力、時間成本，本研究是對燥濕止癢洗劑的有效性進(jìn)行探討，其中具體發(fā)揮作用的有效成分暫未明確，未來將進(jìn)一步開展相關(guān)動物實驗與單藥成分提取進(jìn)行研究，以期針對不同程度的肛周濕疹采取更合理的治療方案。