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    丙球無反應性川崎病的診治

    2020-12-14 13:06:50張學英劉曉麗
    關鍵詞:川崎急性期皮質(zhì)激素

    張學英,劉曉麗

    (內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯準格爾旗中心醫(yī)院兒科,內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000)

    1 川崎病概述

    川崎?。╧awasaki disease KD)又稱為皮膚粘膜淋巴結綜合征,本病病因尚未明確,認為與感染后觸發(fā)的免疫介導的全身血管炎,該病為急性自限性系統(tǒng)性血管炎,[1]研究表明,在60年代時發(fā)現(xiàn)川崎病可導致心血管并發(fā)癥,在未用丙球治療川崎病患者發(fā)生冠狀動脈損害較大,通過應用丙球治療治療后發(fā)生冠狀動脈病變的發(fā)生率可降至2~4%也有10~15%的患者經(jīng)丙球治療后1.5~2天后仍反復出現(xiàn)發(fā)熱或體溫退而復升稱之為丙球無反應型(IVIG)無反應型患者發(fā)生冠狀動脈損害的概率明顯升高。

    2 病 因

    KD的病因目前尚不清楚,據(jù)臨床觀察及流行病學研究與遺傳易感性、感染因素、免疫激活等有關。

    3 臨床表現(xiàn)

    [2.3]KD的主要及次要臨床表現(xiàn)包括:(1)發(fā)熱:持續(xù)發(fā)熱體溫>40度,以弛張熱為主、發(fā)熱持續(xù)時間>5天、抗生素治療無效;(2)眼睛改變,在發(fā)熱24~48小時后出現(xiàn),90%以上患者出現(xiàn)球結膜充血,一般為雙側(cè),呈對稱性,無痛性非化膿性結膜炎;(3)口唇及口腔:在發(fā)熱24~48小時后出現(xiàn)口腔粘膜的彌漫性充血,唇發(fā)紅、干裂及楊梅舌,甚至口唇紅腫皸裂;(4)皮疹:皮疹分布于軀干及四肢,彌漫性性充血性斑丘疹,或多形性紅斑樣或猩紅熱樣皮疹;(5)肢端改變:急性期可見手掌、足底發(fā)紅,硬性水腫,還可見會陰、肛周皮膚發(fā)紅,硬性水腫過后指趾端皮膚可出現(xiàn)脫皮;(6)頸淋巴結: 常為單側(cè)頸前淋巴結無痛性腫大,(其直徑大于等于1.5 cm)。KD還可引起其他系統(tǒng)疾病;心臟:可發(fā)生冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈血栓、休克、心力衰竭、心肌炎、Q-T間期延長,超聲心動圖顯示LAD或RCA Z值≥2.5,左室功能將低,二尖瓣反流等,消化系統(tǒng):會出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、腹痛,膽汁淤積,黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高,麻痹性腸梗阻。血液系統(tǒng):血沉增快,C反應蛋白高、血小板偏高,發(fā)病初期會有貧血出現(xiàn)。泌尿系統(tǒng):尿常規(guī)顯示時有尿蛋白陽性,尿道口可分泌無菌性膿尿;神經(jīng)系統(tǒng):易激惹、煩躁不安、部分患兒出現(xiàn)頸項強直、驚厥、昏迷等無菌性腦膜炎的表現(xiàn)。

    4 早期識別有如下三個評分

    Kobayashi評分、Sano評分、Egami評分:[4.5]Kobayashi評分:Na≤133 mmol 2分,治療時程≤4天2分,AST≥100 u/L2分,中性粒細胞百分百≥80% 2分,CRP≥100 mg/L1分,年齡≤12個月 1分,PLT<300 10^9/L 1分。

    Egami評分:年齡<6個月 1分,治療時程<4天 1分,PLT計數(shù)<300 10^9/L 1分,CRP>80 mg/L 1分,AST>80 u/L 2分。

    Sano評分:CRP≥70 mg/L,-總膽紅素≥15.39 umol/L-AST≥200 u/L;Egami評分≥3分提示KD患者丙球無反應高風險Kobayashi評分0~3分為丙球無反應低危患者,≥4分為高?;颊撸笥?分為極高?;颊?,評分系統(tǒng)很多,無統(tǒng)一、公認的僅供參考。

    5 輔助檢查在KD中的意義

    [6]CRP是一種急性期機體反應相蛋白,其炎癥感染,細胞受損時出現(xiàn)的一種反應,在感染后可明顯增高,CRP在Kobayashi評分中CRP≥80 mg/L,Egami評分CRP≥80 mg/L,Sano評分CRP≥70 mg/L這三個指標屬于丙球無反應型客觀評價指標(2)血常規(guī)中血小板會有變化,血小板計數(shù)在丙球無反應組相對更低(3)肝功能:肝功能損害在丙球無反應時受損更明顯Kobayashi評分中AST≥100 u/L,Sano評分中AS≥200 u/L,Egami評分則設定ALT≥80 u/L作為三個評價指標;(4)[7]腦利鈉肽是由心臟分泌的,主要由心室肌內(nèi)膜下合成分泌,心功能受損的內(nèi)源性BNP濃度的分泌增多,和病情的嚴重程度有關,當血管損傷時刺激BNP的分泌,冠狀動脈損傷早期可引起B(yǎng)NP的分泌增多,BNP時發(fā)現(xiàn)心肌損傷的早期指標,(5)[8]超聲心電圖:急性期可見心包積液、左室內(nèi)徑增大,二尖瓣、主動脈瓣等反流,可有冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤,KD冠狀動脈病變累及其主干近端及左前降支最多見,降冠狀動脈擴張分為四度:0度:冠狀動脈無擴張;輕度:瘤樣擴張顯著,直徑小于4 mm;中度:可為局限性、廣泛性,直徑為4~7 mm;重度:巨瘤內(nèi)徑大于等于8 mm,為廣泛性。

    6 補救治療

    目前KD的常規(guī)治療首選療程在5~10天,如果發(fā)熱及病程小于5天,過早給予丙球治療,發(fā)生冠狀動脈損害的風險更高。對于KD的初始治療首選丙球,單次給予2 g/kg,也有學者認為單劑1g/kg丙球是治療KD最經(jīng)濟有效,1劑無效次日再次給予1次,建議用藥時間為發(fā)病5天后,5天之內(nèi)用藥發(fā)生丙球無反應型幾率更高及發(fā)生冠狀動脈瘤等風險更高,10天后冠狀動脈發(fā)生率增加,應用丙球后發(fā)熱和其他炎癥反應表現(xiàn)均1~2天內(nèi)迅速恢復,丙球無反應型,常規(guī)給予第2劑丙球(1~2 g/kg)治療。[9]研究顯示經(jīng)丙球補救治療后縮短發(fā)熱時間不如糖皮質(zhì)激素,但在預防冠狀動脈損害較糖皮質(zhì)激素明顯。[10]研究發(fā)現(xiàn),關于KD的指南中提出,如倆次丙球治療后無效時可靜脈給予糖皮質(zhì)激素30 mg/kg.d持續(xù)1~3天,經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)如果第1次丙球治療后仍反復發(fā)熱,應及早給予糖皮質(zhì)激素,可縮短熱峰及發(fā)熱時間,明顯降低炎癥反應,并同時減少冠狀動脈損害發(fā)生。

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