飛秒激光在眼科的應(yīng)用

黃 懿

（宜賓市第二人民醫(yī)院眼科，四川 宜賓 644000）

飛秒激光是通過脈沖形式轉(zhuǎn)運(yùn)激光，持續(xù)時(shí)間約為10～15s，作為目前試驗(yàn)條件下可獲得最短脈沖，具備較高瞬時(shí)功率，達(dá)到百萬億瓦，與目前全世界發(fā)電總功率相比較，多出百倍[1]，它可聚集到比頭發(fā)直徑較小的空間區(qū)域。飛秒激光自身具備快速、高分辨率特點(diǎn)，應(yīng)用于眼科疾病具備一定優(yōu)勢，且在醫(yī)學(xué)上具有不可替代的作用，現(xiàn)被用于眼科各個(gè)領(lǐng)域中。文章就飛秒激光在眼科中的應(yīng)用進(jìn)行以下綜述。

1 飛秒激光的工作原理

飛秒激光通過激光發(fā)射器發(fā)射后，能有效提高功率，此時(shí)瞬間功率達(dá)到一定閾值，此時(shí)照射組織會(huì)因多光子吸收效應(yīng)，產(chǎn)生等離子體，此時(shí)將微量氣泡產(chǎn)生等離子體激活后，并產(chǎn)生微爆破效應(yīng)，此時(shí)上述連續(xù)爆破后，各個(gè)微爆破之間連成線，線后連成面，并起到對精密組織切割作用。與傳統(tǒng)Nd：YAG激光技術(shù)相比較，飛秒激光實(shí)際干預(yù)中，產(chǎn)生微量激活氣泡會(huì)減少術(shù)式對周圍組織造成損傷[2]。主要是由于飛秒激光脈寬窄，能量集中，熱擴(kuò)散時(shí)間短，往往會(huì)對周圍組織損傷程度小，臨床應(yīng)用飛秒激光，對小損傷、嚴(yán)格空間點(diǎn)要求均可應(yīng)用生物組織的超精細(xì)切割。

2 飛秒激光臨床應(yīng)用

2.1 飛秒激光在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用

飛秒激光應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)中主要分為以下三類：前囊膜切開、核分裂、光角膜切口。白內(nèi)障術(shù)式開展中飛秒激光主要輔助作用之一為晶狀體前囊膜切開，可確定囊袋口大小及形狀，增強(qiáng)囊袋的強(qiáng)度，為后續(xù)植入物位置及穩(wěn)定性發(fā)揮重要作用。傳統(tǒng)治療開展提高了眼內(nèi)炎風(fēng)險(xiǎn)，飛秒激光開展相比較傳統(tǒng)治療，手動(dòng)操作更加穩(wěn)定、角膜切口更光滑[3]。此時(shí)制作各種規(guī)格角膜隧道中，對切口長度、寬度、形狀上均符合一定要求，后續(xù)可模擬各類眼壓、眼球變形情況，均不會(huì)造成滲漏。此時(shí)對前囊膜切開術(shù)式中，撕囊作為白內(nèi)障術(shù)式開展關(guān)鍵，撕囊尺寸大小與后續(xù)人工晶體植入位置穩(wěn)定性起著一定作用，可防止前囊膜纖維化及后囊混濁，并發(fā)揮著重要作用，可決定手術(shù)后效果。飛秒激光應(yīng)用中，通過切割前囊膜，并制作位置居中以及大小合適囊袋口，要求囊袋口解剖結(jié)構(gòu)完整性、穩(wěn)定性，為后續(xù)人工晶體植入提供良好條件。而飛秒激光中晶狀體分割成為白內(nèi)障手術(shù)開展重要前提，晶體分割中飛秒激光可光解晶狀體核，通過變軟、破碎，易于超乳進(jìn)行。術(shù)式操作中可縮短手術(shù)時(shí)間，并減少術(shù)式應(yīng)用能量，避免對眼內(nèi)壓組織造成一定擾動(dòng)，可維持一定生理狀態(tài)穩(wěn)定，并降低對周邊組織形成損傷。上述數(shù)據(jù)表明，超聲乳化時(shí)采取飛秒激光，安全性、效率更高。對硬核白內(nèi)障患者來說，超聲乳化手術(shù)過程中需要更高能量、更長時(shí)間，后續(xù)后囊破裂、玻璃體脫出以及殘留晶狀體皮質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)程度上升。利用飛秒激光裂解、軟化晶體核，可有效減少以上并發(fā)癥。激光可發(fā)揮水分離作用，避免硬核強(qiáng)度過高造成囊袋分離。

2.2 飛秒激光在角膜移植手術(shù)中的應(yīng)用

飛秒激光特點(diǎn)為穿透性、精確切削特性，被廣泛用于角膜移植手術(shù)中。植片分離界面呈現(xiàn)光滑、平整，無機(jī)械角膜刀引起微小坑凹及細(xì)小溝槽，厚度均勻?qū)险R。采取飛秒激光切割期間，無熱傳遞及組織損傷，角膜植片具有精確、光滑且厚度均勻一致優(yōu)勢?，F(xiàn)階段國外切削角膜中利用飛秒激光，近些年來生物學(xué)、光學(xué)形態(tài)改變上，取得初步成效，并廣泛用于臨床之中[4]。穿透性角膜移植中，飛秒激光可制作“高帽狀”切口，能增加角膜切口生物力學(xué)穩(wěn)定性，相比較普通手工環(huán)鉆切口，抵抗?jié)B漏、散光方面強(qiáng)7倍。隨著后續(xù)研究不斷深入，“蘑菇狀切口”“ 鋸齒形切口”等逐漸應(yīng)用于臨床，發(fā)揮一定優(yōu)勢。對多角膜病變患者，治療多采取穿透性角膜移植，但往往部分患者病變程度不深，該術(shù)式開展造成健康組織切除，且術(shù)后極易發(fā)生免疫排斥反應(yīng)、切口裂開等問題。飛秒激光應(yīng)用可設(shè)定切割深度，切面光滑可降低手術(shù)難度，提高屈光效果。且可精確、垂直切割，并制作里大外小的楔形植片植床，使供體角膜片嵌頓在植床上，增加穩(wěn)定性。

2.3 飛秒激光在屈光手術(shù)中的應(yīng)用

飛秒激光可作為“微型角膜刀”可間接應(yīng)用于屈光手術(shù)中，飛秒激光可取代機(jī)械角膜板層刀并用于角膜瓣制作中，后續(xù)手術(shù)開展過程相比較傳統(tǒng)準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)相同。研究結(jié)果表明[5]，將飛秒激光應(yīng)用在屈光手術(shù)中，為一項(xiàng)理想選擇，能避免機(jī)械制瓣所引起不安全及并發(fā)癥。相比較機(jī)械角膜板層刀，飛秒激光應(yīng)用安全性偏高，并不受到角膜曲率影響，切削角膜瓣厚度均勻相一致，能避免角膜板層刀制作過程中存在厚度不均勻，旁邊厚、中央薄。因飛秒激光為電腦控制切削深度，精確度偏高，可設(shè)置角膜瓣蒂部位置及長度，應(yīng)用期間可控性高。利用飛秒激光對角膜進(jìn)行切削，通過激光能量切削減少交叉感染發(fā)生率，能真正不用“動(dòng)刀”能達(dá)到做手術(shù)設(shè)備。角膜基環(huán)植入手術(shù)近些年來在國內(nèi)開展年數(shù)較多，傳統(tǒng)術(shù)式開展利用特殊器械，手術(shù)方式對角膜層間分離，通過飛秒激光開展，特點(diǎn)為高精度、高功率，此時(shí)精確聚集在角膜層任何位置上，可作為植入通道制作。飛秒激光作為角膜基質(zhì)環(huán)隧道制作，能提高手術(shù)開展精確性、安全性，并縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后效果良好。全飛秒微小切口透鏡切除術(shù)（SMILE）作為全飛秒經(jīng)典術(shù)式，可更好保留角膜生物力學(xué)特性，減少角膜擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)，具備良好手術(shù)效果及嶄新生命力，國內(nèi)現(xiàn)階段普遍開展。SMILE術(shù)式使角膜結(jié)構(gòu)更加完整，可真正實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化，降低術(shù)后角膜刺激征發(fā)生率，生物力學(xué)性質(zhì)表現(xiàn)更加，用于高度近視患者治療中具有較大潛力。趙偉，王雁，李華等[6]研究中指出，對近視患者隨機(jī)采取SMILE及常規(guī)術(shù)式，結(jié)果證實(shí)，術(shù)后實(shí)力恢復(fù)及屈光度優(yōu)于常規(guī)術(shù)式。進(jìn)一步證實(shí)，該術(shù)式實(shí)際應(yīng)用過程中，不僅對患者眼睛損傷小，且術(shù)后恢復(fù)程度與常規(guī)手術(shù)相比較，患者恢復(fù)良好，因此，應(yīng)用于臨床之中，具有良好發(fā)展前景。

飛秒激光應(yīng)用過程中，優(yōu)勢為高頻率、脈窄款、能量低，應(yīng)用期間瞬間功率高，且對周圍組織造成熱損傷、機(jī)械損傷較小，應(yīng)用眼外科中，飛秒激光具備獨(dú)特軌跡。目前對角膜屈光手術(shù)、角膜移植手術(shù)中，飛秒激光作為一類常見措施，臨床療效肯定。后續(xù)在鞏膜、虹膜、晶狀體上相關(guān)研究仍然處于初步階段，隨著后續(xù)對飛秒激光研究不斷深入，不僅僅用于生物組織光學(xué)行為上，相對激光技術(shù)提高及設(shè)備應(yīng)用普及，患者整體術(shù)式安全性、術(shù)后視覺質(zhì)量要求逐漸提高，對眼科后續(xù)治療可步入全程激光手術(shù)時(shí)代。