胃袖狀切除后胃漏的處理策略

朱江帆

腹腔鏡胃袖狀切除術(laparoscopc sleeve gastrectomy,LSG)是目前最常用的減重手術方式。美國減重與代謝外科學會有關各種減重手術比例的資料顯示，2018年美國25.2萬例減重手術中，LSG手術量位居首位，占所有減重手術方式的61.4%[1]。國內減重手術中，LSG所占比例更高。據上海市減重學組資料，近年LSG占所有減重手術95%。LSG是相對比較安全的減重手術方式，胃漏是其最重要的并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.6%[2]。盡管胃漏發(fā)生率不高，但由于病人高度肥胖、胃漏導致腹腔及全身化膿性感染，處理十分棘手。

一、胃漏發(fā)生的可能原因及臨床表現

胃漏是LSG最大風險。一旦發(fā)生，會造成局部及全身化膿性感染。胃漏甚至可能穿過膈肌，形成胃支氣管瘺，處理非常棘手。多數胃漏住院時間可達3個月，甚至更長，同時也對病房其他病人形成很大負面影響。胃漏發(fā)生原因尚不十分清楚，其多發(fā)生于開展減重手術學習曲線的初期，及高度肥胖、操作困難的病人?？赡茉诖朔N情況時胃底游離不充分，以至于切除過程中組織皺褶、不均勻，不能很好地釘合切線；當胃壁很厚、組織瘢痕化時，比如胃束縛帶取出，改成胃袖狀切除，吻合器不能很好地切割、釘合增厚的組織，造成吻合釘脫落，形成胃漏。術后劇烈嘔吐，胃內壓力過高，亦可能會導致胃漏發(fā)生[3]。胃漏典型的臨床表現是三聯征：發(fā)熱、左肩痛及心率加快。碘水造影可見造影劑自漏口向左側溢出。CT檢查可見左側胸腔積液及肺炎，膈下感染或積液。實驗室檢查呈全身化膿性感染的表現[4]。膈下感染如未能及時處理，膿液可穿破膈肌進入胸腔，發(fā)生支氣管瘺。處理十分棘手。國際胃袖狀切除術專家組共識根據胃漏發(fā)生時間將其分為4期。術后1周內為急性期胃漏；術后1～6周為早期；晚期胃漏指發(fā)生于術后6～12周；術后12周后發(fā)生的胃漏為慢性胃漏[5]。Aurora等[6]研究顯示，92%的胃漏發(fā)生在胃食管結合部。發(fā)生于胃遠端的漏很少見。胃近端是胃漏多發(fā)部位，與該處胃壁組織相對薄弱有關。

二、胃漏的治療

LSG術后病人體溫很少超過37℃。術后初期病人一旦出現發(fā)熱，首先要考慮是否有胃漏發(fā)生。碘水造影發(fā)現胃漏后，需要盡快行上腹部超聲檢查。此時多可發(fā)現膈下積液。最重要的治療措施是超聲引導置管引流。一旦膈下積液引流出來，病人體溫和血象會立刻改善。經胃鏡放置胃腸減壓和經腸營養(yǎng)管亦是重要措施。有效地胃腸減壓及穿刺引流，可減少胃液溢出，控制局部感染，促使胃漏愈合。同時可以禁食，經腸內營養(yǎng)管灌注營養(yǎng)液。術后1～2日發(fā)生的胃漏，可以考慮腹腔鏡下沖洗、引流，并嘗試縫合漏口。由于LSG后胃腔縮小，胃內壓力增加，漏口縫合并不易成功。有作者嘗試對術后初期發(fā)生的胃漏改成胃旁路術。由于胃腸吻合后小胃囊壓力不高，可以同時縫合漏口。發(fā)現胃漏即刻改成胃旁路術，可以極大縮短住院時間，減少住院費用。Saglam等[7]報道3例急診轉胃旁路術，病人均在術后早期出院，并獲得理想的減重效果。術后較長時間發(fā)生的胃漏，組織水腫嚴重，手術治療會非常困難。

胃鏡治療胃漏技術包括漏口夾閉、雙豬尾巴管引流及覆膜支架置放。胃鏡夾閉漏口是快速有效的方法。胃腔狹小，漏口組織脆弱，夾閉技術難度較大，夾閉后容易脫落。Over-the-scope-clips(OTSC)系統(tǒng)夾子比較大，可以很好地夾閉漏口，成功率達86%[8]。雙豬尾巴導管系兩端呈豬尾巴樣的引流管。用胃鏡將導管一端經漏口置入膿腔，一端留在胃內。膿液引流入胃內排出[9]。食管覆膜支架系經胃鏡置入漏口處，膨脹后可以遮蔽漏口，阻止胃液滲入腹腔。Casella等[10]報道一組9例胃漏病人經胃鏡置入食管覆膜支架，7例(78%)治愈。平均放置時間6.4周，3例因支架移位或難以忍受而取出支架。我們曽收治1例病人，放置覆膜支架后病人體溫與左肩痛立刻好轉。1周后再次發(fā)熱，造影檢查支架已經移位。

胃支氣管瘺處理十分棘手。阻斷來自胃的感染源是最有效的治療手段。我們曽收治1例病人胃漏后3個月經造影證實治愈。然而該病人術后8個月反復發(fā)作發(fā)熱、咳嗽。在多家醫(yī)院按“肺炎”治療。口服美藍溶液后咳出，證實胃支氣管瘺診斷。胃鏡下經OTSC夾閉漏口，并噴膠固定。胃漏閉合，支氣管瘺亦得以治愈。

三、防止胃漏發(fā)生的策略

1.校正管粗細。研究表明，當使用<32Fr的校正管時，胃腔容積過小，壓力增高，胃漏發(fā)生機會明顯增加。如果校正管直徑>36 Fr，則會因殘胃容量過大而影響減重效果[5]。

2.充分游離胃底。在高度肥胖者，胃底游離十分困難。如果胃底未能充分游離，切割時局部皺褶，從而使組織厚度不均勻。此時較厚部位的組織可能閉合欠佳。故對于超級肥胖(BMI>50 kg/m2)病人，應在良好視野暴露下操作。使用加長的腹腔鏡管，保證胃底有清晰的視野。需要使用加長器械，以免器械操作長度不夠。需要手術團隊密切配合，對每一步操作都做到萬無一失，才能保證手術安全。

3.切割線加強。胃袖狀切除后切割線是否加強縫合，加強后是否有利于防止胃漏發(fā)生，一直是有爭議的問題。Aurora等[6]資料表明，常規(guī)進行切割線加強組中，胃漏發(fā)生率為3%，不進行切割線加強組僅為2.3%。Casella等[10]在100例LSG中常規(guī)縫合加強，結果仍有2例胃漏。說明加強切割線無法完全防止胃漏發(fā)生。同時，切割線加強也可能帶來一些問題，如可能導致殘余胃腔過小，局部形成血腫，增加手術時間等。

4.術中對切割線封閉完整性的檢查。包括術中胃鏡、注氣試驗及美藍試驗等。這些方法僅能對手術當時有無胃漏進行檢查。由于多數胃漏發(fā)生在術后一段時間，因此這些檢查對多數胃漏是否發(fā)生并無作用。Sethi等[11]研究結果表明，是否美藍測漏無助于發(fā)現胃漏，反而延長了手術時間。目前已幾乎無人進行切胃后測漏試驗。

胃漏是LSG手術的嚴重并發(fā)癥。LSG術后出現典型的胃漏三聯征，提示胃漏的可能。碘水造影可以確認胃漏診斷。超聲引導置管引流、胃腸減壓、鼻飼管經腸營養(yǎng)是胃漏治療的基本措施。胃漏早期改為胃旁路手術可望縮短病期，減少住院時間。成功進行OTSC夾閉是促使胃漏快速愈合的有效手段。