糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療進(jìn)展

熊 慧，魯占軍，王額爾敦，曉琴

（1.內(nèi)蒙古民族大學(xué) 蒙醫(yī)藥學(xué)院，內(nèi)蒙古 通遼 028000；2.內(nèi)蒙古民族大學(xué) 附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

糖尿病是一種內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝相關(guān)性疾病，隨著人類生活條件的提高以及不良生活方式的增多，DM的患病率呈現(xiàn)逐年上升態(tài)勢，我國成年人中DM的患病率已經(jīng)高達(dá)11.6%，居于全球首位，且患病率仍呈上升趨勢［1-2］.DM的并發(fā)癥可發(fā)生于機體多個臟器及器官，眼部也常常受累，最常見的眼部并發(fā)癥即為糖尿病視網(wǎng)膜病變.隨病程進(jìn)展，幾近全部DM病患都會并發(fā)程度不等的DR，目前DR于眼底疾病中，高居發(fā)病率首位，是成年人致盲的首要危險因素［3］.因此，盡早診斷、預(yù)防和及時治療DR是面臨的一項挑戰(zhàn).

1 我國DR臨床診療指南

2014年11月，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)眼底學(xué)組參考中國糖尿病相關(guān)指南、國際DR指南以及眾多文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，制定了新的中國DR臨床診療指南（2014年）［4］，（1）非增生性DR：Ⅰ期（輕度非增生期）；Ⅱ期（中度非增生期）；Ⅲ期（重度非增生期）.（2）增生性DR：Ⅳ期（增生早期）；Ⅴ期（纖維增生期）；Ⅵ期（增生晚期）.

2 DR發(fā)病的相關(guān)因素

2.1 遺傳因素

已有研究表明具有家族性DM病史的重度DR患者，其家族性群集發(fā)生重度DR的可能性也較高［5］.

2.2 高血壓因素

血壓長期處于較高水平是導(dǎo)致血管內(nèi)皮增生、管腔狹窄、通透性降低的重要因素，因而引起缺氧及微動脈瘤的發(fā)生，加速DR病情進(jìn)展［6］.

2.3 高血脂因素

高血脂可導(dǎo)致視網(wǎng)膜血流減慢，造成組織處于缺氧狀態(tài)，產(chǎn)生新生血管因子，從而造成新生血管的形成［7］.

2.4 眼部因素

眼底疾病及眼部手術(shù)可促進(jìn)DR發(fā)生，如白內(nèi)障手術(shù)［8］.

2.5 DR與DM病程的相關(guān)性

DR的發(fā)生發(fā)展與DM病程的長短緊密相關(guān)，其發(fā)病率與DM患者病程是正相關(guān)的［9］.

3 DR發(fā)病機制

目前已經(jīng)有很多學(xué)者從不同方面進(jìn)行關(guān)于DR復(fù)雜的發(fā)病機制的研究，并且仍在進(jìn)行中，但至今尚未完全闡明.血糖長期處于較高水平是DR的發(fā)病基礎(chǔ)，視網(wǎng)膜微循環(huán)的破壞及微血管病變是導(dǎo)致DR發(fā)生的重要原因.關(guān)于DR發(fā)病機制的研究主要包括以下幾點，（1）多元醇通路代謝異常：是現(xiàn)階段針對DM并發(fā)癥的發(fā)病機制最為被廣泛認(rèn)可的基礎(chǔ)理論性學(xué)說，也是廣大研究者涉足最為廣泛的DR發(fā)病機制研究領(lǐng)域.（2）氧化應(yīng)激作用：機體內(nèi)環(huán)境處于高糖狀態(tài)下時，生成增加的活性氧及削弱的抗氧化保護(hù)機制，都是誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的重要致病條件.（3）終末糖基化產(chǎn)物生成與積累：是還原糖在非酶促反應(yīng)時，與諸如蛋白質(zhì)、脂類等大分子物質(zhì)相結(jié)合，進(jìn)而生成一類稱之為終末糖基化產(chǎn)物的化合物.（4）新生血管生長因子產(chǎn)生：視網(wǎng)膜多種細(xì)胞的增殖調(diào)控與生長因子緊密相聯(lián)，這些生長因子通過增強視網(wǎng)膜微血管基底膜以及血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，進(jìn)而誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)黏附作用的發(fā)生以及纖維血管膜的增殖.（5）PKC主要由13種酶構(gòu)成，而β型PKC被認(rèn)為是參與DR形成的重要分型.DM患者的視網(wǎng)膜PKC活化，尤其是PKC-β的激活，現(xiàn)階段被認(rèn)為是誘導(dǎo)DR發(fā)生的又一重要機制.因多因子多機制共同作用，造成視網(wǎng)膜的缺血缺氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致DR病程的進(jìn)一步發(fā)展.

4 DR臨床治療進(jìn)展

4.1 藥物治療

DR的臨床表現(xiàn)紛雜，病情程度不等，藥物治療核心宗旨在于減少高血糖狀態(tài)時視網(wǎng)膜血管產(chǎn)生的高滲反應(yīng)，降低血液的高粘稠性及減少血小板的高聚集性，改善微循環(huán)從而起到抗炎、抗?jié)B出、抗出血作用.西醫(yī)治療主要是應(yīng)用以羥苯磺酸鈣為代表的改善微循環(huán)類藥物被廣泛應(yīng)用于DR，多年來療效確切，主要功能為減輕視網(wǎng)膜血管滲漏、減少血管內(nèi)活性物質(zhì)合成、降低血液粘度、減少血小板聚集因子合成.目前也是世界上公認(rèn)的較為理想的有效藥物，能夠?qū)υ缙诘腄R起到一定預(yù)防和治療.劉媛媛等［10］在研究中，將120例非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者隨機分為對照組和觀察組，對照組給予常規(guī)控制血糖治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予羥苯磺酸鈣治療.兩組患者進(jìn)行比較，觀察組臨床治療有效率為93.33%，明顯高于對照組，有助于減輕病變，改善視網(wǎng)膜功能.

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中醫(yī)學(xué)針對DR的治療原則是以消渴作為治療重點，運用黃連、金銀花等有效藥物解除病癥所致的高消耗應(yīng)激狀態(tài)，從而減輕眼部病變狀態(tài)，中醫(yī)對DR早期多采用中醫(yī)辨證論治，針對瘀血阻絡(luò)型、陰虛燥熱型、腎陰虧虛型等不同癥型的DR采取不同的方劑進(jìn)行對癥調(diào)理治療［11］.段麗君等［12］臨床上觀察中醫(yī)辨證治療非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變，將160例患者隨機分成兩組，對照組采取常規(guī)治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上實施中醫(yī)辯證治療，比較兩組的治療效果后發(fā)現(xiàn)可有效提高視力，提高臨床療效.

DR系屬蒙醫(yī)學(xué)提出的眼底血證之惡血凝阻型范圍，病變原因則主要是因為維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、支持生命活動的三要素，即“三根”失調(diào)，巴達(dá)干、赫依紊亂，使惡血凝結(jié)、熱邪上逆處于一種過盛狀態(tài)，便滯留于血循當(dāng)中，從而引起眼底微血管病變.蒙醫(yī)對DR早期治療宗旨多為針對個體辨證施治，宏觀著眼于整體病機反應(yīng)與局部病變的緊密結(jié)合，對于NPDR具有顯著的促進(jìn)眼底出血及滲出吸收之功效，提高患者的BCVA及視網(wǎng)膜功能.我地區(qū)系內(nèi)蒙古自治區(qū)少數(shù)民族聚居地區(qū)，有著廣泛的蒙藥材及上百年的蒙藥臨床應(yīng)用基礎(chǔ)，明目十一味丸是眼科中古老驗方，應(yīng)用較早.近年來在內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院曾被巴日格其等專家多次報道其治療眼底疾病臨床療效顯著.魯占軍等［13］在臨床上研究蒙藥明目十一味丸治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅰ期患者120例（120眼），隨機分為蒙藥明目十一味丸與羥苯磺酸鈣膠囊兩組，對比臨床療效.通過使用超廣角眼底彩照可清晰地顯示DR患者的微動脈瘤、點片狀出血等眼底病變，而服用蒙藥明目十一味丸后，可以明顯觀察到視網(wǎng)膜微動脈瘤和小出血點變小及（或）消失，這可能與其有效成分在非增殖期可較好地促進(jìn)出血及滲出吸收有關(guān).還發(fā)現(xiàn)蒙藥組與對照組有效率相近，分別達(dá)89.2%及87.5%，兩組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明蒙藥十一味丸可替代羥苯磺酸鈣作為治療I 期DR的常規(guī)用藥.

4.2 激光治療

視網(wǎng)膜激光光凝已被證明是迄今為止治療DR的有效措施，任何可被黑色素組織吸收的激光，例如紅色、藍(lán)色、綠色激光等都可用于全視網(wǎng)膜激光光凝（PRP）等激光治療，它能夠有效地減緩DR的病變進(jìn)程.研究表明，在采用PRP治療后，周邊視網(wǎng)膜無灌注區(qū)域被破壞，改善微循環(huán)、緩解視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，有效抑制新生血管、促使新生血管萎縮，使增殖性視網(wǎng)膜病變停止或消退，防止發(fā)生玻璃體積血及視網(wǎng)膜脫離，使增殖前期及重度PDR患者的視力喪失程度明顯降低［14］.在臨床表現(xiàn)極其明顯的糖尿病性視網(wǎng)膜黃斑水腫（DME）患者，接受了視網(wǎng)膜激光光凝治療后，可減少血管的滲漏，從而預(yù)防或減輕黃斑水腫、保證中央視網(wǎng)膜黃斑區(qū)功能、可提高視力，其視力喪失程度也明顯減低.然而激光光凝治療并不是對所有的病人都有效，如若治療不當(dāng)可造成視力、視野損害等不同程度的不良反應(yīng)，因此越來越多的醫(yī)生在探索新的損傷更小的激光治療方式.

4.3 手術(shù)治療

對于伴有玻璃體積血的PDR患者玻璃體切割術(shù)是主要的治療方式，其目的是清除玻璃體內(nèi)的積血及增殖膜，對于伴有視網(wǎng)膜脫離者，則要盡可能使其復(fù)位.有研究表明在玻璃體出血早期，行玻切手術(shù)可以幫助患者較好地恢復(fù)視力，同時聯(lián)合全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)可以明顯改善患者的預(yù)后.PDR患者在行玻切手術(shù)前應(yīng)用抗VEGF藥物也被證實對玻璃體出血的治療有一定程度的幫助，可以減少玻切手術(shù)時術(shù)中出血，并且降低進(jìn)行眼內(nèi)填充的可能性，但手術(shù)治療并不適用于DR的早期治療，且存在較大的風(fēng)險［15］.

5 小結(jié)

糖尿病視網(wǎng)膜病變一直以來都是醫(yī)學(xué)界一個棘手的問題，其所導(dǎo)致的視力減退也始終都是業(yè)界人士的關(guān)注重點及研究熱門領(lǐng)域.有效地控制血糖、血壓及血脂等能夠有效阻止DR的發(fā)生與發(fā)展，減緩病情進(jìn)展，所以有效治療基礎(chǔ)疾病是防治DR的關(guān)鍵之所在.截至目前，國內(nèi)外均尚未有特效藥物用于DR的臨床治療，蒙藥治療也是治療的發(fā)展方向之一.目前臨床上所用及的藥物治療中，也主要是選擇改善微循環(huán)類、VEGF抑制劑等種類藥物，但整體療效并不夠理想.手術(shù)治療及激光治療仍將會是針對PDR的主要治療方法.相信隨著藥物研究領(lǐng)域的不斷提升以及手術(shù)技術(shù)的日臻完善，針對DR患者的有效藥物的應(yīng)用以及對癥完善的手術(shù)操作，DR的臨床治療效果將會大大提高，DR患者的致盲率將會大幅減低，DR患者生存質(zhì)量將會顯著提升，從根本上阻止DM的眼部并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展是所有眼科業(yè)界人士共同為之奮斗的目標(biāo).