醫(yī)院信息化建設對電子病歷系統(tǒng)的運用探討

（濟南市第五人民醫(yī)院，山東 濟南 250022）

0 引言

伴隨著我國社會的迅速發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)也正朝著正規(guī)化、規(guī)?；姆较蜻~進，病歷管理的重要性開始得到了越來越多人的關注，同時，伴隨著信息化技術的不斷進步，醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)有的紙質病歷已經無法滿足當前醫(yī)療信息化建設的基本要求。所以，充分了解電子病歷系統(tǒng)的理論，分析當前我國醫(yī)療行業(yè)電子病歷系統(tǒng)在使用過程中的優(yōu)勢和不足，探尋醫(yī)院信息化建設過程中對電子病歷系統(tǒng)的有效使用路徑，是相關工作人員必須要關注的重要課題[1]。

1 電子病歷系統(tǒng)的相關理論分析

電子病歷系統(tǒng)，即對前往醫(yī)院就診患者的電子化檔案，它是指醫(yī)療單位使用現(xiàn)代化電子信息設備對病患的醫(yī)療信息開展記錄、分析、存儲、管理的特殊信息系統(tǒng)。目前在中國，常見的電子病歷系統(tǒng)包括計算機與醫(yī)療系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫。對于患者來說，電子病歷系統(tǒng)當中包含有該患者醫(yī)生的醫(yī)療信息、健康信息、保健信息等，這些信息涉及有患者的臨床癥狀資料、化驗數(shù)據(jù)報告、醫(yī)學影像報告等，是醫(yī)生對患者病情變化進行了解的重要途徑，給患者得到精確治療提供了十分有效的支持。

2 電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)點和不足

2.1 電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)點分析

上文論述到，在電子病歷系統(tǒng)當中，記錄有病患醫(yī)生的醫(yī)療信息，因此在實踐過程中，免去了醫(yī)生查找紙質病歷的時間，并且能夠讓醫(yī)生更好的了解患者的既往病史，更加有針對性的開展相關治療活動，整體來說，在電子病歷系統(tǒng)實踐應用過程中體現(xiàn)出了以下優(yōu)點。

2.2 便捷性

在電子病歷系統(tǒng)正式使用以前，一般使用紙質病歷的方式，這些紙質病歷通常由醫(yī)院中的專門部門進行保存管理，若患者因為各種需求，需要對之前病歷進行查閱，必須要親自前往醫(yī)院當中，并遵循相關流程，進行登記等，同時還需要花費大量時間將這些病歷進行找出[2]。例如：某一患者在外地工作期間生病，需要在外地醫(yī)院進行治療時，傳統(tǒng)的紙質病歷模式會給治療工作帶來很大的困難，醫(yī)生不能準確掌握患者的既往病史、藥物過敏史等，有可能導致在治療過程中患者的病情惡化。但是在電子病歷系統(tǒng)當中，患者的各類醫(yī)療信息都會存儲進電子病歷系統(tǒng)當中，該系統(tǒng)全國聯(lián)網，任何醫(yī)療單位都有權調取患者的醫(yī)療信息，這極大程度上提升的病歷查詢的速度。整體來講，電子病歷系統(tǒng)有效規(guī)避了傳統(tǒng)紙質病歷調取困難，查詢耗時長的弊端，同時還可能把患者多年之前的B超、X光等醫(yī)學影像資料進行保存，在患者需要前往醫(yī)院進行治療時，通過電子病歷系統(tǒng)，便能夠完全了解患者的個人情況。

2.3 完整性

在患者醫(yī)療治療過程中，其個人病歷越完整，醫(yī)生在設計治療方案的過程中，所考慮到的因素也會更加全面，這對于患者的疾病控制便更為有利[3]。但是在傳統(tǒng)紙質病歷模式下，因為受到病歷存儲區(qū)域溫度、濕度以及時間等因素的影響，若保存環(huán)節(jié)惡劣或發(fā)生火災等意外情況，都有可能導致紙質病歷系統(tǒng)當中出現(xiàn)字跡模糊、損毀甚至遺失等情況。但是在電子病歷系統(tǒng)當中，卻不存在這樣的問題，相關數(shù)據(jù)信息被存儲在電子病歷系統(tǒng)的存儲介質當中，該介質具有保存性能好，體積小等特點，伴隨著最近幾年電子信息技術的不斷發(fā)展，病歷保存的整體效果，已經得到了醫(yī)療行業(yè)的廣泛認同。

2.4 科研性

電子病歷系統(tǒng)的使用，不但可以給患者的疾病治療提供有效的技術支持，并且還可以為醫(yī)療領域的科研工作提供有效的幫助。在電子病歷系統(tǒng)當中，具有患者病歷共享功能，基于大數(shù)據(jù)技術和配套計算機設備的信息處理能力，可以完成對相關臨床病歷的有效分析[4]。從統(tǒng)計學理論出發(fā)，病歷樣本數(shù)量和分析結果的可靠性之間呈現(xiàn)出正比例關系，而基于電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生在針對患者疾病進行分析的過程中，可參考樣本數(shù)量可以達到百萬級別。例如：在針對某一糖尿病患者進行治療的過程中，醫(yī)生可以基于患者的年齡、身體情況、服藥情況、治療效果等方面因素，制定相關的后續(xù)治療方案。在優(yōu)化治療方案的同時，也節(jié)約了醫(yī)生的治療時間，提升了治療效果。另外，在電子病歷系統(tǒng)使用過程中，病歷模塊將會被不斷設計和擴展，其功能也將變得更加多元化，在針對電子病歷系統(tǒng)進行開發(fā)和升級過程中，醫(yī)院內信息平臺數(shù)據(jù)的共享化程度也將變得越來越高，這對于患者的及時準確治療，將會產生積極的意義。

2.5 電子病歷系統(tǒng)的不足分析

2.5.1 病歷管理人員對電子病歷接受度有待加強

實際上，在醫(yī)療系統(tǒng)當中，有工作經驗的病歷管理人員，對紙質病歷的管理模式已經爛熟于心，同時在工作中已經形成了一套成熟的工作流程。這些病歷管理人員多數(shù)為45歲或以上的人群，他們對新生事物的接受能力和學習興趣都相對較低，并且對電子病歷系統(tǒng)的重要價值認識不足，憂慮電子病歷系統(tǒng)使用時不能體現(xiàn)其應有價值，所以對于醫(yī)療行業(yè)引入電子病歷系統(tǒng)持反對態(tài)度。同時對于醫(yī)療行業(yè)來講，仍然存在有少量醫(yī)院對電子病歷系統(tǒng)建設缺少充足準確，未引入正常的市場機制。整體來講，電子病歷系統(tǒng)，在我國醫(yī)療系統(tǒng)的全面普及，還需要一定的時間，相關醫(yī)療單位需要強化引導、宣傳以及培訓工作。

2.5.2 電子病歷系統(tǒng)潛在安全問題

全面準確的國民醫(yī)療信息是保障其在醫(yī)院接受治療質量的重要前提，所以對患者電子病歷的安全保管是非常重要的，這便成為了電子病歷系統(tǒng)在推廣過程中的一個重要問題。在實踐過程中不難發(fā)現(xiàn)，電子病歷系統(tǒng)的建設對于硬件設備具有較高要求，若硬件設施在使用過程中出現(xiàn)故障，便會導致患者的醫(yī)療信息出現(xiàn)泄漏或遺失。所以，如何強化在電子病歷系統(tǒng)使用過程中的信息安全問題，防止患者的醫(yī)療信息被非法使用，同樣是電子病歷系統(tǒng)使用當中所必須要正確認識到的問題。

2.5.3 電子病歷的精確性保障問題

實際上，醫(yī)生在對患者的電子病歷信息進行書寫的過程中，因為鍵盤打字的原因，有可能產生書寫錯誤的狀況，這些書寫錯誤極有可能造成患者在治療過程中受到嚴重的影響，同時電子病歷系統(tǒng)不再需要主治醫(yī)師簽字，導致電子病歷系統(tǒng)在法律層面上，沒有真實性、安全性、合法性保障，所以強化電子病歷系統(tǒng)的精確性，同樣是必須要解決的問題。

3 醫(yī)院信息化建設過程中對電子病歷系統(tǒng)具體使用路徑

3.1 建立電子病歷

在電子病歷系統(tǒng)當中，建立涵蓋患者基本醫(yī)療信息的主索引記錄，基于患者的身份信息給予患者一個唯一的識別編碼，保障患者的電子病歷中的相關信息和患者的唯一的識別編碼相匹配。

3.2 系統(tǒng)接口

在電子病歷系統(tǒng)當中，需要對臨床科室治療、藥事管理、醫(yī)療設施管理、費用管理、檢查檢驗等工作中所涉及到的部門進行數(shù)據(jù)接口的建立，逐步完成醫(yī)院中的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享，對現(xiàn)有的醫(yī)療工作流程進行逐漸優(yōu)化，增強工作整體效率。

3.3 病患既往病史、藥物過敏史等信息的管理

在成熟的電子病歷系統(tǒng)當中，需要收錄患者的既往病史、藥物過敏史的信息，并集中進行收集、管理、存儲和呈現(xiàn)，方便醫(yī)護人員可以對患者的病情有更加深入的了解。

3.4 住院病歷管理

住院病歷管理的目的是給患者的治療、護理、檢查、化驗等過程進行醫(yī)療電子文書的建立、管理、存儲以及呈現(xiàn)。建設醫(yī)生身份等級管理制度，醫(yī)生已經簽字上交的文件嚴禁進行修改或刪除，醫(yī)療電子文書必須要使用特殊的編輯軟件進行書寫，防止其在書寫的過程中存在錯誤，相關文件的存儲統(tǒng)一采取加密存儲的模式，防止電子病歷被非法利用，對電子病歷的質量開展最嚴格的管理。

3.5 醫(yī)囑管理

在電子病歷系統(tǒng)當中，醫(yī)囑管理主要面對醫(yī)囑書寫、醫(yī)囑傳達、醫(yī)囑執(zhí)行等流程開展管理活動。醫(yī)囑管理的核心作用是對醫(yī)療單位中住院和門診的患者的醫(yī)囑的管理，通過電子病歷系統(tǒng)當中的醫(yī)囑管理功能，可以有效保障醫(yī)囑在施行過程中的準確性，并對醫(yī)囑在施行過程中的重要時間節(jié)點進行準確的記錄[5]。

3.6 檢查化驗報告管理

在電子病歷系統(tǒng)當中，檢查化驗報告管理功能板塊主要是針對醫(yī)院當中的各項化驗檢查報告的數(shù)據(jù)信息收集、修正、通告和查閱等內容進行管理，由此實現(xiàn)檢查化驗報告管理工作的規(guī)范化，為其提供有效的技術支持。

3.7 設置權限制度

實際上，為了最大限度保障電子病歷系統(tǒng)中，各病患數(shù)據(jù)信息的安全性、可用性以及準確性。必須要在電子病歷系統(tǒng)當中設置用戶授權和認證功能，給操作者提供專業(yè)的身份標注和生物識別手段，并建立相關的責任權限，操作人員需要對本人在身份使用過程中的相關行為進行負責。

3.8 輔助醫(yī)療知識庫

輔助醫(yī)療知識庫給醫(yī)生進行醫(yī)囑下達、確定患者的具體治療方案等提供輔助性技術支持。其核心功能是幫助醫(yī)生施行準確高效的醫(yī)療救治措施，為其帶來主動性提示和警告，對現(xiàn)有的治療行為進行規(guī)范。

4 結語

整體來講，同傳統(tǒng)病歷模式相比，電子病歷系統(tǒng)具有諸多優(yōu)勢，但需要注意的是，電子病歷系統(tǒng)在其實踐應用的過程中，仍然存在有一些亟待解決的問題，針對這些問題的處理，將對電子醫(yī)療系統(tǒng)的有效推廣普及帶來深刻的影響，因此值得進行高度重視，另外，針對現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)進行功能拓展，挖掘更多有價值、有潛力的功能，同樣是讓電子病歷系統(tǒng)發(fā)揮自身能力，為我國醫(yī)療系統(tǒng)建設作出貢獻的重要途徑。