羊膜腔灌注在中孕死胎合并羊水過(guò)少引產(chǎn)中的運(yùn)用

吳金保，史玉霞*

（無(wú)錫市婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇 無(wú)錫 214002）

中孕死胎合并羊水過(guò)少引產(chǎn)難度較大，并發(fā)癥多，在引產(chǎn)時(shí)先行羊膜腔灌注，再行羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶注射液引產(chǎn)，提高引產(chǎn)的成功率，降低并發(fā)癥，減少孕婦對(duì)引產(chǎn)的恐懼感，確保了醫(yī)療安全，現(xiàn)將研究結(jié)果整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年10月在無(wú)錫市婦幼保健院住院，中孕死胎合并羊水過(guò)少孕婦13例，作為研究組，選取同期中孕死胎無(wú)合并羊水過(guò)少孕婦14例，作為對(duì)照組，兩組均排除既往心、肝、腎、嚴(yán)重貧血、妊娠期高血壓疾病及甲狀腺功能亢進(jìn)等并發(fā)癥，所有病例均無(wú)發(fā)熱及明顯的陰道炎癥和宮內(nèi)感染等疾病。

1.2 方法

研究組中孕死胎合并羊水過(guò)少引產(chǎn)時(shí)先行羊膜腔灌注，再行羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶注射液，通過(guò)向羊膜腔先注入適量生理鹽水，觀察生理鹽水進(jìn)入羊膜腔后流動(dòng)性好，羊水在宮腔內(nèi)翻滾，出現(xiàn)液性平面，增加羊水容積，增加羊水量，提高宮腔壓力，可明確穿刺針尖在羊膜腔內(nèi)，再注入依沙吖啶注射液100mg，對(duì)照組中孕死胎無(wú)合并羊水過(guò)少引產(chǎn)時(shí)行羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶注射液100mg，對(duì)兩組產(chǎn)程進(jìn)行客觀數(shù)據(jù)記錄，監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展情況。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

觀察并記錄研究組羊膜腔灌注的生理鹽水量、兩組有無(wú)二次手術(shù)、引產(chǎn)成功率、手術(shù)至分娩的時(shí)間、分娩總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、宮頸裂傷和會(huì)陰裂傷情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦的一般資料對(duì)比

研究組13例孕婦年齡22～47歲，平均年齡25.93±10.32歲；體重52～79千克，平均體重62.14±9.72千克；孕周21～27周，平均孕周23.51±3.67周。對(duì)照組14例孕婦年齡24～44歲，平均年齡26.81±11.04歲；體重49～81千克，平均體重63.32±10.18千克；孕周22～27周，平均孕周24.77±4.83周，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 研究組13例羊膜腔灌注的生理鹽水量90～185毫升，平均為129.47±23.39毫升，研究組13例手術(shù)操作均一次成功，無(wú)二次手術(shù)，引產(chǎn)均成功，順利分娩；手術(shù)至分娩的時(shí)間17～41小時(shí)，平均為20.06±8.17小時(shí)；分娩總產(chǎn)程4～19小時(shí)，平均為10.38±7.95小時(shí)；產(chǎn)后出血量180～470毫升，平均為267.31±92.73毫升；宮頸裂傷1例，無(wú)會(huì)陰裂傷。對(duì)照組14例手術(shù)操作均一次成功，無(wú)二次手術(shù)，引產(chǎn)均成功，順利分娩；手術(shù)至分娩的時(shí)間15～49小時(shí)，平均為19.91±9.28小時(shí)；分娩總產(chǎn)程5～18小時(shí)，平均為9.79±8.16小時(shí)；產(chǎn)后出血量170～460毫升，平均為273.52±99.27毫升；宮頸裂傷1例，無(wú)會(huì)陰裂傷。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡，稱為死胎，胎死宮內(nèi)后易發(fā)生宮內(nèi)感染和母體凝血功能障礙，死胎滯留于宮內(nèi)超過(guò)4周以上，母體發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血機(jī)會(huì)增多，可引起分娩時(shí)的嚴(yán)重出血[1]；死胎患者血液D-二聚體水平高于正常孕婦，纖溶酶活性增強(qiáng)，胎盤組織退行性變后釋放凝血活酶進(jìn)入母血循環(huán)，激活血管內(nèi)的凝血因子，母體容易發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血[2]，因此，發(fā)生死胎后應(yīng)該及時(shí)終止妊娠。中孕死胎引產(chǎn)常規(guī)方法是羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶注射液，一般在手術(shù)24至48小時(shí)以后開始宮縮發(fā)動(dòng)，依沙吖啶注射液注射到羊膜腔內(nèi)后，主要作用于胎盤胎膜，藥物通過(guò)酶作用使細(xì)胞分解、壞死，可使蛻膜細(xì)胞變性壞死，溶酶體崩解，釋放磷脂酶，促進(jìn)花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，引起宮縮，促使宮頸管縮短，宮口擴(kuò)張，胎兒胎盤娩出，因其安全范圍大，成功率高，具有簡(jiǎn)便、有效等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上最常用的中期妊娠引產(chǎn)方法。

中孕死胎發(fā)生后，孕婦體內(nèi)縮宮素受體少，對(duì)縮宮素敏感性低，采用縮宮素引產(chǎn)成功率低，同時(shí)胎兒死亡后羊水被吸收，繼發(fā)性羊水過(guò)少，甚至無(wú)羊水，手術(shù)時(shí)羊膜腔穿刺變得非常困難；甚至不能判斷穿刺針尖的位置，引產(chǎn)時(shí)困難很大。胎位異常時(shí)，穿刺針有可能插入胎體，發(fā)生依沙吖啶注射液注入胎體，因死胎血液循環(huán)停滯，藥液僅作用于局部，不能作用于胎盤胎膜，致內(nèi)源性前列腺素的釋放減少，不發(fā)動(dòng)宮縮，易發(fā)生引產(chǎn)失敗。中孕時(shí)宮頸條件差，不成熟，在引產(chǎn)過(guò)程中，宮縮發(fā)動(dòng)進(jìn)入產(chǎn)程后與宮頸成熟不同步，易發(fā)生產(chǎn)程延長(zhǎng)，同時(shí)羊水過(guò)少，羊水的潤(rùn)滑作用減少，產(chǎn)程延長(zhǎng)甚至產(chǎn)程停滯，并發(fā)生宮頸裂傷會(huì)陰裂傷等軟產(chǎn)道損傷。本研究通過(guò)羊膜腔灌注，增加羊水量，宮腔內(nèi)注射依沙吖啶注射液均一次成功，引產(chǎn)均成功，宮頸裂傷和會(huì)陰裂傷發(fā)生率很低。

胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育及運(yùn)動(dòng)必須依靠羊水提供的內(nèi)環(huán)境，正常的羊水量可以預(yù)防胎兒畸形。妊娠中期即孕14～27周，是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要階段，若此時(shí)出現(xiàn)羊水過(guò)少，影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，胎兒畸形發(fā)生率高，并出現(xiàn)胎盤功能低下，臍帶受壓，胎兒缺血缺氧，嚴(yán)重的可造成胎兒死亡[3]。因此，羊水過(guò)少與死胎互相影響，羊水過(guò)少可以造成胎兒死亡，胎兒宮內(nèi)死亡后亦可以發(fā)生羊水過(guò)少。江夏麗[4]對(duì)死胎原因也進(jìn)行了許多研究，發(fā)現(xiàn)死胎原因有胎兒因素、胎盤因素、臍帶因素、母體因素等，其中出生缺陷居死胎原因之首。

羊膜腔灌注后增加了宮腔內(nèi)羊水量，恢復(fù)了前羊膜囊的楔形作用，有利于誘導(dǎo)宮縮及促進(jìn)宮頸軟化，利于產(chǎn)程進(jìn)展。宮腔內(nèi)羊水量增加后，在產(chǎn)程中緩解了宮腔壓力，增加了羊水的潤(rùn)滑作用，減少了不協(xié)調(diào)宮縮，減輕了分娩時(shí)宮縮痛。有研究[5]表明，羊膜腔灌注在羊膜腔內(nèi)注入生理鹽水后再注入依沙吖啶注射液引產(chǎn)，宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間及胎兒娩出時(shí)間明顯縮短，產(chǎn)婦引產(chǎn)時(shí)的腹痛感減輕，產(chǎn)后出血量減少，引產(chǎn)成功率高。本研究采用依沙吖啶注射液羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)前先行羊膜腔灌注，通過(guò)羊膜腔灌注向羊膜腔先注入適量生理鹽水，觀察生理鹽水進(jìn)入羊膜腔后出現(xiàn)液性平面，增加羊水容積，增加羊水量，提高宮腔壓力，可明確穿刺針尖在羊膜腔內(nèi)，注入依沙吖啶注射液，提高了手術(shù)成功率。

因此，在中孕死胎合并羊水過(guò)少引產(chǎn)時(shí)，先行羊膜腔灌注，再行羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶注射液，可以提高引產(chǎn)的成功率，減少孕婦對(duì)引產(chǎn)的恐懼感，減少醫(yī)療糾紛，降低引產(chǎn)并發(fā)癥，確保了醫(yī)療安全，值得推廣。