誤診為細(xì)菌性痢疾的嗜酸性胃腸炎兩例分析

段淑紅，劉曉燕，鮑中英

嗜酸性胃腸炎又稱嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis，EG)，是一種以胃腸道組織中嗜酸粒細(xì)胞(Eos)異常浸潤為特征的胃腸道疾病。本病最早由Kaijser于1937年報(bào)道[1]，發(fā)病機(jī)制尚未明確。EG診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有胃腸道臨床癥狀；②病變發(fā)現(xiàn)大量Eos異常浸潤[>20/高倍視野(HP)];③排除寄生蟲感染、藥物過敏、自身免疫性疾病、嗜酸粒細(xì)胞增多癥、炎癥反應(yīng)性腸病、過敏性哮喘等其他引起Eos升高的病變；④除外其他感染性疾病[2]。目前，EG病例報(bào)道較少，似乎發(fā)病率低，但研究表明EG可能并不像先前以為的那么罕見[3]。EG具有多種臨床表現(xiàn)但缺乏明顯特異性而不易診斷[4]。EG患者多以腹部不適前來就診，表現(xiàn)為上腹部痙攣性疼痛，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道出血、下肢水腫、外周血嗜酸粒細(xì)胞升高等癥狀,通常伴有慢性復(fù)發(fā)過程[5]。EG在任何年齡均可發(fā)病，以30～50歲多見,男女比例為3∶2[6],發(fā)病率約為(8.4～28.0)/100 000[7]。EG所致腹瀉多以稀糊便或血便或便潛血試驗(yàn)陽性為主，少數(shù)可有黏液，易誤診為腸炎、痢疾、腸套疊等疾病[8]，以黏液膿血便為首發(fā)癥狀者少見，國內(nèi)報(bào)道其誤診率、漏診率幾乎100%[9]。我院2018年2月—2019年6月診治2例以黏液膿血便為首發(fā)癥狀的EG，病初曾誤診為細(xì)菌性痢疾，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

【例1】女，56歲。因腹瀉腹痛2 d，低熱1 d就診。患者2 d前郊外踏春，食用農(nóng)家飯(貼餅子、菜團(tuán)子、土雞燉蘑菇等)，回家后出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、腹瀉，伴惡心，自認(rèn)為食物中毒，探喉催吐2次，吐出胃內(nèi)容物，惡心癥狀稍有緩解，但腹痛、腹瀉癥狀未減，稍進(jìn)食即有便意，排出涕樣黏液便，即到社區(qū)醫(yī)院就診。便常規(guī)提示：黏血便，白細(xì)胞25/HP，紅細(xì)胞8/HP，診為細(xì)菌性痢疾，給予左氧氟沙星靜脈滴注抗感染，補(bǔ)液鹽、地衣芽孢桿菌膠囊口服，消旋山莨菪堿10 mg解痙止痛后，腹痛癥狀似有減輕，但腹瀉癥狀未緩解，繼之體溫上升，最高達(dá)38.1℃，仍有黏稠鼻涕樣糞便排出，遂于發(fā)病第2日來我院求治。既往腸胃功能不好，飲食稍有不慎即出現(xiàn)腹瀉；1個月前曾因進(jìn)食剩飯菜間斷腹瀉，已預(yù)約消化科腸鏡檢查；否認(rèn)糖尿病、高血壓病及家族性胃腸疾病史，否認(rèn)有藥物過敏史、過敏性疾病史。查體：體溫37.6℃，呼吸20/min，脈搏106/min，血壓128/79 mmHg。意識清楚，精神疲軟，皮膚黏膜無黃染及淤斑，淺表淋巴結(jié)未觸及增大，心肺聽診無明顯異常，上腹部有輕度壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。血常規(guī)示：白細(xì)胞9.81×109/L,中性粒細(xì)胞0.827,嗜酸粒細(xì)胞百分比0.102(正常參考值0.004～0.08)，嗜酸粒細(xì)胞絕對值1.00×109/L[正常參考值(0.02～0.52)×109/L]；便常規(guī)示：黏液便，白細(xì)胞30/HP，紅細(xì)胞50/HP。初診為細(xì)菌性痢疾，送便細(xì)菌培養(yǎng)，囑低脂、低纖維飲食，多飲水，并予硫酸依替米星注射液300 mg+復(fù)方氯化鈉注射液500 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml輸液治療。第3日復(fù)診時，仍自訴發(fā)熱、腹瀉、腹痛癥狀未減，時測體溫37.5℃，伴全身酸痛，復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞10.18×109/L,中性粒細(xì)胞0.831,嗜酸粒細(xì)胞百分比0.112，嗜酸粒細(xì)胞絕對值1.14×109/L；復(fù)查便常規(guī)示：黏液便，白細(xì)胞滿視野/HP，紅細(xì)胞滿視野/HP，考慮：①EG？②炎癥反應(yīng)性腸??？除外腸寄生蟲病。建議先到胃腸鏡室做已預(yù)約的腸鏡檢查，檢查時注意有無上述可疑病變并取活檢，允許進(jìn)食后予蒙脫石散及潑尼松龍10 mg 口服。3 d后復(fù)診,發(fā)熱、腹瀉、腹痛癥狀消失，便細(xì)菌培養(yǎng)陰性，囑潑尼松龍逐漸減量至停藥。1周后，胃腸鏡活檢報(bào)告示：有3處Eos浸潤，并且Eos≥20/HP。除外其他疾病后，確診為EG。此后，每月電話隨訪1次，連續(xù)隨訪1年無復(fù)發(fā)。

【例2】女，48歲。因腹痛、腹瀉伴發(fā)熱3 d，加重伴皮疹1 d就診?；颊? d前郊外祭祖，在鄉(xiāng)間挖采野菜、柳芽，中午處理后與眾人一起食用。食后當(dāng)時未覺不適，夜間出現(xiàn)畏寒、低熱、全身疼痛，時測體溫37.6℃，輕微惡心，余無不適，自認(rèn)為受涼引起，自服解熱鎮(zhèn)痛藥。第2日晨起，有輕微腹瀉，大便不成形，伴腹部隱痛，未重視，正常飲食，午飯后又腹瀉兩次，自服小檗堿、諾氟沙星觀察。第3日下午，癥狀加重，當(dāng)日排便3次，果凍狀，陣發(fā)性腹痛，體溫上升，最高達(dá)38.2℃，上肢皮膚潮紅，可見團(tuán)片狀皮疹，高出皮面，遂來院就診。既往曾有類似病史，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生予小檗堿等藥物治療后癥狀消失。否認(rèn)心腦血管病史；平時腸胃功能差，曾行胃腸鏡檢查示慢性胃炎、腸息肉；有蕁麻疹病史，否認(rèn)其他過敏性疾病史，無藥物過敏史；有混合痔。查體示：體溫38.1℃，呼吸18/min，脈搏110/min,血壓128/67 mmHg。面部潮紅，頸部、上肢內(nèi)側(cè)皮膚及胸腹部皮膚可見團(tuán)片狀蕁麻疹，淺表淋巴結(jié)不大，心肺聽診無異常，腹部無明顯壓痛，腸鳴音活躍。血常規(guī)示：白細(xì)胞9.23×109/L，中性粒細(xì)胞0.734，嗜酸粒細(xì)胞百分比0.097，嗜酸粒細(xì)胞絕對值0.83×109/L，血小板320×109/L；便常規(guī)示：黏液便，白細(xì)胞滿視野/HP，紅細(xì)胞滿視野/HP，潛血試驗(yàn)陽性；尿常規(guī)示：蛋白陰性，白細(xì)胞3/HP，紅細(xì)胞0/HP。綜合上述情況，考慮外源性過敏引起，便潛血試驗(yàn)陽性與反復(fù)腹瀉后內(nèi)膜損傷及內(nèi)痔黏膜損傷有關(guān)，可疑EG。建議預(yù)約腸鏡檢查?；颊呤?周前在我院曾做腸鏡，電腦調(diào)出腸鏡結(jié)果，腸內(nèi)多發(fā)息肉，兩處活檢可見Eos浸潤。因此，更加傾向EG診斷，留便送細(xì)菌培養(yǎng)，予藥物診斷性治療(潑尼松40 mg分3次口服并漸減量)，3 d后復(fù)查體溫正常，腹瀉、皮疹癥狀消失，大便成形；血常規(guī)示：白細(xì)胞7.22×109/L，中性粒細(xì)胞0.802，嗜酸粒細(xì)胞百分比0.006，嗜酸粒細(xì)胞絕對值0.04×109/L；便細(xì)菌培養(yǎng)陰性。確診為EG，囑潑尼松逐漸減量至停藥。每月隨訪1次，連續(xù)隨訪1年無復(fù)發(fā)。

2 討論

EG是以Eos彌漫性或局限性浸潤消化道為主要特征的疾病，確切發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，但一般認(rèn)為與外源性或內(nèi)源性過敏引起的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[9]。已報(bào)道的EG病例中45%～63%伴有哮喘、鼻炎和濕疹等過敏性疾病[10]，此外有64%的EG患者有特應(yīng)性疾病家族史[11]；也有研究認(rèn)為EG的發(fā)病與服用某些特應(yīng)性食物與藥物有關(guān)[12]。由于本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導(dǎo)致臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺的首診醫(yī)生誤診率較高，如同例1，初診即誤診為細(xì)菌性感染而濫用抗生素治療，效果不佳且癥狀進(jìn)行性加重。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)對此病的認(rèn)識和警惕性，以降低臨床誤診率。對有過敏體質(zhì)且伴腹部不適、腹瀉、發(fā)熱等癥狀患者，一定要注意血嗜酸粒細(xì)胞絕對值，一旦升高應(yīng)考慮是否為EG，并采取有效的檢查措施以明確診斷。

EG可以累及于任何腸段，臨床癥狀取決于病變腸段及Eos浸潤的層次[13]。依據(jù)Eos浸潤的層次，可將EG分為3型：黏膜型、肌型、漿膜型。黏膜型EG浸潤胃腸黏膜及黏膜下層，以腹痛、腹瀉為主要臨床表現(xiàn)，是臨床最常見類型；肌型EG較為少見，以浸潤肌層為主，可導(dǎo)致不完全或完全性腸梗阻；漿膜型EG較為罕見，活檢可見漿膜下嗜酸粒細(xì)胞浸潤，可引起腹膜炎、腹腔積液等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，93.1%的EG患者以腹痛為首發(fā)癥狀，58.5%的患者伴有黃色稀便樣腹瀉，每日數(shù)次至數(shù)十次不等，與病毒性腸炎易混淆[5]。僅有9.9%的EG患者可有黏液膿血便，以黏液膿血便為首發(fā)癥狀者極易與細(xì)菌性痢疾混淆，不僅增加了傳染病的上報(bào)率，而且也容易造成抗生素的濫用。

EG具有多種臨床表現(xiàn)但缺乏特異性[4]，正如前述，由于病變部位在胃腸道，故EG的特點(diǎn)是常見的胃腸道癥狀伴Eos升高。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)本病有明顯的季節(jié)性特點(diǎn)，但我院發(fā)現(xiàn)的2例發(fā)病季節(jié)均在春季，都有食用野生植物史，由于病例數(shù)少，是否為外源性變態(tài)反應(yīng)常見類型還不能確定。筆者總結(jié)本文2例特點(diǎn)為：①平素腸胃功能差，易出現(xiàn)腹瀉癥狀；②食用特異性食物后發(fā)病，如野生植物；③起病急，食用特異性食物24 h內(nèi)發(fā)??；④可伴有皮疹或過敏體質(zhì)；⑤便檢有黏液膿血便，Eos升高；⑥抗感染治療無效，對糖皮質(zhì)激素敏感。因本病與急性細(xì)菌性痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)有相似之處(具備流行病學(xué)史及腹痛、腹瀉癥狀，便檢白細(xì)胞≥15/HP并可見紅細(xì)胞)，故而易誤診，但不同之處在于，EG血常規(guī)Eos升高，抗感染治療無效，便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)痢疾桿菌生長。需要注意的是，本病除需與急性細(xì)菌性痢疾鑒別外，還需與阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸-結(jié)腸癌、血吸蟲病等鑒別。阿米巴痢疾多不發(fā)熱，腹痛部位多在右下腹，有果醬樣腥臭便，便檢可見溶組織阿米巴滋養(yǎng)體；潰瘍性結(jié)腸炎會出現(xiàn)發(fā)熱、膿血便，但病程長，易反復(fù)，腸鏡可見腸結(jié)膜充血、水腫、潰瘍形成，同時伴有其他自身免疫性疾病，抗感染治療無效；直腸-結(jié)腸癌也會合并腸道感染出現(xiàn)腹瀉及膿血便，經(jīng)腸鏡檢查不難診斷；血吸蟲病也可有腹瀉及膿血便，血常規(guī)Eos也會升高，但常有流行區(qū)域接觸疫水史，常伴肝增大，腸黏膜活檢可診斷。

防止這類疾病誤診、漏診的對策為，提高對本病的認(rèn)識，重視病史詢問，及時并反復(fù)行血常規(guī)、胃腸鏡檢查。國外研究報(bào)道，內(nèi)鏡結(jié)合活檢至少可以診斷80%的EG患者[14]。國內(nèi)也有報(bào)道，腹部CT掃描也可快速診斷EG，并可以明確病變范圍和程度[15]。隨著臨床醫(yī)師對本病重視度的提高，相信會有更多的檢查技術(shù)協(xié)助診斷本病。

目前EG的治療還缺乏循證依據(jù)。Hommel等[16]采用控制飲食，停止接觸可能過敏原，使得部分EG患者治愈。有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療EG效果好，建議將其作為EG的主要治療方案[17]。近年研究發(fā)現(xiàn)，糞便微生物移植對于難治性EG有很好的治療效果[18]。但無論采取什么樣的手段改善EG癥狀，最終要以組織學(xué)改善作為評價治療效果的最佳標(biāo)準(zhǔn)[19]。

總之，EG是以胃腸道組織中Eos異常浸潤為特征的疾病，總體預(yù)后良好，病死率低，但易復(fù)發(fā)，由于臨床表現(xiàn)多樣化，易誤診、漏診，需引起臨床醫(yī)師注意。