兒童咳嗽變異性哮喘誤診原因分析

滕瑞紅，付 麗，柳俊芳，呂思珍，張 勇，劉曉麗，劉建軍

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)是威脅兒童健康的常見呼吸系統(tǒng)疾病，也是引起學(xué)齡期、學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的主要原因，約占兒童慢性咳嗽的1/3[1-2]。CVA是一種特殊類型哮喘，也被稱為隱匿性哮喘、過敏性哮喘、咳型哮喘，主要癥狀或唯一癥狀為慢性咳嗽，無其他明顯陽性體征，故易被誤診為上呼吸道感染、慢性支氣管炎等[3]。CVA病因較多且復(fù)雜，臨床應(yīng)用抗生素治療無明顯效果[4]。本病若不盡早診治可增加發(fā)展為支氣管哮喘的危險(xiǎn)性，進(jìn)而威脅患兒生命健康[5]。臨床醫(yī)生若對CVA認(rèn)識不足，可與其他呼吸系統(tǒng)疾病混淆，故明確CVA誤診的相關(guān)原因，對于改善CVA患兒預(yù)后有重要意義[6]。本文通過分析2015年8月—2019年6月我院就診的86例CVA中8例誤診病例資料，誤診率為9.30%，對其誤診原因進(jìn)行探究，以提高兒童CVA的診治水平，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8例，其中男5例，女3例；年齡4～13(6.86±1.68)歲，其中4～10歲6例，11～13歲2例；病程1～6個(gè)月，1～3個(gè)月及4～6個(gè)月各4例；發(fā)作誘因：吸入冷空氣后6例，天氣變化后5例，運(yùn)動(dòng)后4例，上呼吸道感染3例，同時(shí)合并兩個(gè)及以上誘因者6例；過敏史：個(gè)人過敏史5例，一級親屬有過敏史4例，二級親屬有過敏史3例；家族史：一級親屬有哮喘史2例，二級親屬有哮喘史3例。

1.2臨床表現(xiàn) ①3例因咳嗽38～52 d入院。3例患兒38～52 d前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，主要表現(xiàn)為干咳、無痰，夜間最為明顯，運(yùn)動(dòng)或吸入冷空氣后明顯加重。病初均存在發(fā)熱，最高體溫分別達(dá)37.6、37.8和38.2℃，同時(shí)均伴流涕和打噴嚏，家長均予阿莫西林(具體用法不詳)治療后癥狀時(shí)好時(shí)壞，遂入我院治療。查體：體溫分別為37.4、37.7和37.5℃，咽部均充血，雙肺呼吸音增粗，未聞及啰音。查血白細(xì)胞為11.6×109/L、12.8×109/L和13.2×109/L，中性粒細(xì)胞為0.720、0.763和0.870，C反應(yīng)蛋白(CRP)為15.4、15.8、16.4 mg/L，血清冷凝集素試驗(yàn)均(±)。胸部X線檢查示：2例右中下肺野見點(diǎn)片狀陰影，1例左上肺見片狀陰影。結(jié)合患兒病史及藥物使用情況均擬診支原體肺炎收入院。②2例因慢性反復(fù)發(fā)作性咳嗽3、6個(gè)月入院?；純杭覍僭V3、6個(gè)月前患兒無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，無痰，干咳，無明顯季節(jié)性，夜間或晨起加重，期間均予止咳藥物(具體不詳)治療無明顯好轉(zhuǎn)，為求診治入我院。查體：體溫36.4和36.8℃，肺部均聞及少許啰音，肺部呼吸音減弱。胸部X線檢查均示：雙肺紋理稍增強(qiáng)紊亂；肺功能檢查均示支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)(+)。根據(jù)患兒臨床癥狀及檢查結(jié)果擬診為支氣管炎收入院。③2例因反復(fù)刺激性咳嗽3、5個(gè)月，加重5～7 d入院?；純杭覍僭V3、5個(gè)月前患兒均因上呼吸道感染后出現(xiàn)夜間陣發(fā)性咳嗽，干咳、無痰，有時(shí)有咽部異物感，咽干、咽癢，無鼻塞、流涕等不適，未曾治療，就診我院。查體：腭扁桃體無增大，咽部慢性充血，咽后壁有少許淋巴濾泡增生；心肺聽診無異常。均擬診慢性咽炎收入院。④1例因反復(fù)咳嗽1月余入院?；純杭覍僭V患兒1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，偶爾出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽，夜間及活動(dòng)后癥狀較重，且偶有類似雞鳴樣吸氣聲，未曾診治，遂入我院就診。查體：體溫36.5℃，雙肺呼吸音增粗，聞及少許啰音。查血白細(xì)胞12.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.38，淋巴細(xì)胞0.64，胸部X線檢查示雙肺紋理增粗紊亂。結(jié)合患兒癥狀及檢查結(jié)果擬診為百日咳收住院。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 本組8例誤診時(shí)間2～6(3.46±0.42)d，其中誤診為支原體肺炎3例，支氣管炎及慢性咽炎各2例，百日咳1例。

2.2診斷依據(jù) CVA診斷參照“兒童支氣管哮喘防治常規(guī)”中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①咳嗽時(shí)間持續(xù)>1個(gè)月，多在清晨和(或)夜間發(fā)病，在聞到特殊氣味、吸入冷空氣、運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)癥狀加重，臨床無感染表現(xiàn)，痰量較少，或予抗生素長期治療無明顯效果；②過敏原檢測(+)可作為輔助診斷手段，且有家族哮喘病史、個(gè)人過敏史；③予支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可緩解咳嗽癥狀；④除外慢性扁桃體炎、肺部感染、結(jié)核、鼻竇炎、氣管異物等疾病所引起的慢性咳嗽。

2.3確診及治療 ①3例診為支原體肺炎患兒予阿奇霉素等治療3～6 d后未見好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部X線均示肺紋理增多、增粗，未聞及啰音，心、腹無異常，復(fù)查血白細(xì)胞10.8×109/L、12.0×109/L和13.0×109/L，中性粒細(xì)胞為0.63、0.62和0.68，淋巴細(xì)胞分別為0.28、0.32及0.30，嗜酸粒細(xì)胞0.04、0.07和0.06，CRP為8.0、9.2和10.6 mg/L，血清肺炎支原體IgM抗體均(-)，結(jié)核菌素純蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)試驗(yàn)均(-)。變應(yīng)原檢查示塵螨過敏1例和杧果過敏2例。追問病史，患兒均有過敏性鼻炎史，平素體質(zhì)較差，結(jié)合之前阿莫西林治療無效均修正診斷為CVA，給予布地奈德氣霧劑吸入，丙卡特羅和酮替芬口服治療，囑避免過敏原，治療7～10 d后患兒咳嗽均消失，均持續(xù)用藥，每月復(fù)診1次，隨訪半年未再發(fā)病。②2例診為支氣管炎患兒予抗感染治療2～4 d效果不佳，進(jìn)一步查血白細(xì)胞11.2×109/L和12.4×109/L，中性粒細(xì)胞為0.68和0.67，淋巴細(xì)胞為0.30和0.34，嗜酸粒細(xì)胞為0.05和0.08，血清肺炎支原體IgM抗體均(-)，PPD試驗(yàn)均(-)。追問病史分別有花粉過敏史和哮喘家族史。結(jié)合癥狀及檢查結(jié)果均修正診斷為CVA。給予布地奈德氣霧劑吸入及特布他林、溴化異丙托品、氨茶堿等治療8～12 d后好轉(zhuǎn)出院，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。③2例診為慢性咽炎患兒予咽炎片、雙黃連注射液等綜合治療5、6 d，自覺癥狀時(shí)輕時(shí)重，因氣溫突降，病情加重，聞及煙味或冷空氣刺激時(shí)上述癥狀頻繁發(fā)作，夜間氣短、胸痛，難以入睡，日間活動(dòng)后持續(xù)性咳嗽，轉(zhuǎn)送至上級醫(yī)院。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音。胸部X線檢查均未見異常，PPD試驗(yàn)均(-)，肺通氣功能檢查均示中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)均(+)。結(jié)合既往檢查結(jié)果及癥狀修正診斷為CVA，予布地奈德干粉吸入劑吸入，丙卡特羅和酮替芬口服12～15 d后出院，院外均繼續(xù)服藥半個(gè)月，癥狀消失，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。④1例診為百日咳患兒予阿奇霉素等抗感染治療3 d后好轉(zhuǎn)出院，出院2 d后因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽入院，再次查心肺體征無異常，查血白細(xì)胞12.3×109/L，中性粒細(xì)胞0.67，淋巴細(xì)胞0.35，嗜酸粒細(xì)胞0.08，CRP 6.8 mg/L，血清肺炎支原體IgM抗體(-)，百日咳特異性IgM抗體(-)。胸部X線檢查示雙肺紋理增粗，PPD試驗(yàn)(-)，變應(yīng)原檢查(-)，肺功能檢查提示氣道高反應(yīng)性、氣道阻力增加。追問病史，患兒母親有哮喘病史，考慮CVA，遂予布地奈德干粉吸入劑吸入，丙卡特羅和酮替芬口服治療8 d后患兒咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)用藥半個(gè)月癥狀消失，隨訪半年未見發(fā)病。

3 討論

3.1疾病概述 CVA是引起反復(fù)慢性咳嗽的原因之一，在兒童時(shí)期，甚至可當(dāng)作支氣管哮喘發(fā)生的早期臨床表現(xiàn)[8]。CVA是一種特殊類型的支氣管哮喘，臨床特點(diǎn)如下：①主要癥狀或唯一癥狀為慢性咳嗽，且反復(fù)或持續(xù)發(fā)作，多在清晨和(或)夜間發(fā)作且咳嗽較為劇烈，可伴少量白色黏液痰[9]；②多在季節(jié)變換時(shí)發(fā)病，在聞到特殊氣味、吸入冷空氣、運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)癥狀加重；③大多有家族過敏史、哮喘史或個(gè)人史；④大多無呼吸困難，且肺部聽診多無異常，行支氣管鏡及PPD試驗(yàn)均陰性，無明顯感染征象；⑤經(jīng)止咳藥物、抗生素長期治療無確切效果，給予支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑治療可緩解[10]；⑥支氣管舒張、激發(fā)試驗(yàn)陽性，肺功能檢查大多正常，少數(shù)患兒異常。

3.2診斷及鑒別診斷 當(dāng)患兒出現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)性慢性咳嗽超過1個(gè)月，且多在清晨和(或)夜間發(fā)病，經(jīng)止咳藥物、抗生素長期治療無明顯效果，行支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)、皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)陽性，肺功能檢查正?；蜉p度異常，再結(jié)合家族史、過敏史，即可確診為CVA[11-12]。對于上呼吸道感染可行支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)、皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)及抗生素診斷性治療進(jìn)行鑒別。而支原體肺炎患兒大多伴有呼吸困難、氣促，且大多不伴有家族過敏史、個(gè)人過敏史，予止咳、抗生素治療有明顯效果，且可進(jìn)一步行病原學(xué)檢查與CVA進(jìn)行鑒別[13]。支氣管炎患兒有明顯的感染征象，而CVA無明顯感染征象，且可進(jìn)一步行支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)、皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)進(jìn)行鑒別。

3.3CVA誤診原因分析 ①臨床表現(xiàn)無特異性：CVA大多表現(xiàn)為慢性咳嗽，缺乏特異性喘息等表現(xiàn)[14]；②對本病認(rèn)識不足：臨床醫(yī)生對CVA相關(guān)知識了解甚少，診斷思維較為片面，尤其是基層醫(yī)院缺乏專業(yè)的呼吸內(nèi)科醫(yī)生，基層醫(yī)院醫(yī)生接診此類患兒時(shí)多以常見、多發(fā)疾病進(jìn)行診斷；③診斷經(jīng)驗(yàn)欠缺：接診醫(yī)生欠缺綜合分析病情的能力，不仔細(xì)詢問相關(guān)病史尤其是家族史、個(gè)人史、過敏史等，單憑常規(guī)檢查、主訴、臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷；④不規(guī)范治療誤導(dǎo)診斷：糖皮質(zhì)激素、抗生素的不規(guī)范使用及濫用也是引起CVA誤診的重要原因。部分臨床醫(yī)生在患兒咳嗽癥狀控制不佳時(shí)，常聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素、抗生素，癥狀緩解時(shí)則認(rèn)為治療有效，從而誤導(dǎo)臨床診斷[15]；⑤基層醫(yī)院缺少行必要輔助檢查的條件：基層醫(yī)院缺少行支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)、肺功能檢查、皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)等必要的輔助檢查條件，上述檢查對于不典型CVA診斷較為重要[16]。

3.4防范誤診措施 ①臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對CVA的認(rèn)識，熟知CVA臨床表現(xiàn)及鑒別診斷，對抗生素治療無效的慢性咳嗽要警惕CVA可能；②臨床醫(yī)生應(yīng)擴(kuò)展診斷思維，不能按照常規(guī)思維匆忙診斷為常見病，應(yīng)當(dāng)納入少見疾病作為考慮范圍；③接診醫(yī)生不能單憑常規(guī)檢查、主訴、臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)、全面的綜合分析病情；④對于應(yīng)用止咳藥物、抗生素長期治療效果不明顯的上呼吸道感染、支原體肺炎、支氣管炎等可疑病例，可進(jìn)一步行支氣管舒張及激發(fā)試驗(yàn)、肺功能檢查；⑤杜絕糖皮質(zhì)激素、抗生素的不規(guī)范使用及濫用，嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證。