內(nèi)鏡外科在肝膽胰外科中的應(yīng)用及培訓(xùn)評價

李汛 張奇煜

內(nèi)鏡外科是現(xiàn)代微創(chuàng)外科的組成部分，是多項技術(shù)領(lǐng)域的融合，是整合醫(yī)學(xué)理念的體現(xiàn)。內(nèi)鏡外科在肝膽胰外科疾病中的應(yīng)用最為廣泛，發(fā)展最為全面。內(nèi)鏡外科技術(shù)的推廣和普及，需要建立完善的內(nèi)鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)基地和培訓(xùn)體系，建立質(zhì)量控制體系。內(nèi)鏡外科技術(shù)的發(fā)展需要多中心合作，多學(xué)科整合。

一、內(nèi)鏡外科的概念及發(fā)展

內(nèi)鏡外科技術(shù)是現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)的重要組成部分，其特點(diǎn)是：經(jīng)人體自然腔道或人工建立的通道通過軟鏡(胃腸鏡、十二指腸鏡、超聲內(nèi)鏡、膽道鏡、Spyglass等)將操作器械進(jìn)入病變部位，在內(nèi)鏡直視下或聯(lián)合X射線/超聲介導(dǎo)下對不同病灶進(jìn)行活檢、切除、清除(結(jié)石、異物等)、引流、擴(kuò)張、消融等，以輔助手術(shù)或為手術(shù)創(chuàng)造條件，最終達(dá)到微創(chuàng)化治療疾病的目的。內(nèi)鏡外科的雛形起源于黏膜外科技術(shù)，內(nèi)鏡外科技術(shù)最為典型的就是經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)技術(shù)。隨著多學(xué)科等醫(yī)學(xué)理念不斷更新、新型醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，逐漸出現(xiàn)多鏡聯(lián)合診治，內(nèi)鏡聯(lián)合外科、內(nèi)鏡聯(lián)合介入等技術(shù)的醫(yī)療診治模式。相比于傳統(tǒng)外科技術(shù)，內(nèi)鏡外科技術(shù)有著明顯的優(yōu)勢。內(nèi)鏡外科技術(shù)術(shù)前可減輕黃疸、控制感染或?qū)⒉≡羁s小后為手術(shù)創(chuàng)造優(yōu)越條件；可為外科病灶提供精準(zhǔn)的術(shù)中定位和導(dǎo)航； 可為各種術(shù)后并發(fā)癥(膽漏、膽道狹窄、膽道出血)的處理提供微創(chuàng)化的治療手段。內(nèi)鏡外科可減少手術(shù)的死亡率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高疾病的微創(chuàng)治療效果。

二、內(nèi)鏡外科在肝膽胰外科中的應(yīng)用

內(nèi)鏡外科技術(shù)的發(fā)展，以消化內(nèi)鏡發(fā)展最為全面和成熟。消化內(nèi)鏡技術(shù)中，具有代表意義的就是ERCP技術(shù)。 近些年，ERCP技術(shù)在肝膽胰外科中實際應(yīng)用最為廣泛，發(fā)展最為全面，技術(shù)最為復(fù)雜。在消化系統(tǒng)疾病中，內(nèi)鏡外科主要應(yīng)用于以下幾個領(lǐng)域：(1)膽道疾病的診治：膽道結(jié)石的內(nèi)鏡外科聯(lián)合處理，膽道狹窄的內(nèi)鏡外科聯(lián)合處理，膽道腫瘤的內(nèi)鏡外科聯(lián)合處理，術(shù)后膽道出血及穿孔的內(nèi)鏡外科聯(lián)合處理等；(2)肝臟疾病的診治：肝內(nèi)膽管結(jié)石的內(nèi)鏡外科處理，膽腸吻合口狹窄的內(nèi)鏡外科處理，肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的內(nèi)鏡外科聯(lián)合處理等；(3)胰腺疾病的診治：急性胰腺炎的內(nèi)鏡外科聯(lián)合處理，胰管結(jié)石的內(nèi)鏡外科處理，胰腺囊腫的內(nèi)鏡外科處理，胰頭部惡性腫瘤的內(nèi)鏡外科處理等；(4)十二指腸乳頭疾病的診治：十二指腸乳頭腫瘤的內(nèi)鏡外科處理，十二指腸狹窄的內(nèi)鏡外科處理等。近10年來，各種不同微創(chuàng)外科技術(shù)的全面、系統(tǒng)發(fā)展，出現(xiàn)不同技術(shù)間的不斷融合。內(nèi)鏡外科在肝膽胰系統(tǒng)疾病中充分結(jié)合并合理選用，出現(xiàn)不同的聯(lián)合治療模式：“多鏡聯(lián)合、內(nèi)外一體”的聯(lián)合診療模式，即ERCP+膽道鏡+腹腔鏡；ERCP+超聲內(nèi)鏡(EUS)+外科；膽胰系統(tǒng)復(fù)雜疾病的聯(lián)合診治模式，即ERCP/管腔內(nèi)超聲波(IDUS)/EUS/SpyGlass內(nèi)鏡+介入+外科；肝移植術(shù)后并發(fā)癥的聯(lián)合診治模式，即ERCP+介入診療模式。

1.內(nèi)鏡外科在醫(yī)源性膽道損傷中的應(yīng)用：醫(yī)源性膽道損傷是肝膽外科中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。目前，內(nèi)鏡治療已經(jīng)從作為膽管損傷確定性治療的手段轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕鳛閾p傷后減少膽漏、控制膽道感染、為確定性手術(shù)創(chuàng)造條件的輔助新手段[1]。對醫(yī)源性膽道損傷，多數(shù)情況下可選擇內(nèi)鏡治療作為一線方案，術(shù)前、術(shù)后聯(lián)合使用內(nèi)鏡不僅可確定膽道損傷的類型、部位、程度，為治療方案的選擇提供依據(jù)，而且可顯著降低再次手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥。我們的經(jīng)驗是：對膽漏和輕型膽道損傷，ERCP治療的效果確切，往往無需手術(shù)。對于膽道狹窄，只要膽道的連續(xù)性存在，且內(nèi)鏡能順利通過狹窄段，內(nèi)鏡是較好的選擇。對狹窄發(fā)現(xiàn)早、狹窄段短、瘢痕輕者，可經(jīng)ERCP留置多枚膽道塑料支架1年以上；對狹窄發(fā)現(xiàn)晚、狹窄段長、瘢痕重者，可經(jīng)ERCP留置膽道覆膜金屬支架半年至1年以上，對支架治療失敗者3～6個月后行肝腸吻合。損傷嚴(yán)重、膽道橫斷者，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)過渡或直接手術(shù)治療。對于E1型膽道損傷(低位狹窄，殘余肝外膽管>2 cm)，ERCP放置膽道腹膜金屬支架的遠(yuǎn)期療效與手術(shù)治療效果相當(dāng)[2]。內(nèi)鏡治療具有療效好、療程短和手術(shù)風(fēng)險小等特點(diǎn)，是醫(yī)源性膽道并發(fā)癥的首選方法之一。最重要的是即使治療失敗也不影響外科手術(shù)，還可為手術(shù)創(chuàng)造條件。對于復(fù)雜的BDI，內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)是必要的。內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔介入穿刺控制了膽漏造成的嚴(yán)重感染，改善了肝功能，擴(kuò)張了狹窄的膽管，提高了再次手術(shù)的成功率。

2.內(nèi)鏡外科在膽道穿孔中的應(yīng)用：膽道穿孔是ERCP操作后少見的并發(fā)癥，處理不當(dāng)，可引起嚴(yán)重后果。目前，對于ERCP相關(guān)穿孔的治療方式國際上尚未有具體的指南，傳統(tǒng)治療方法以外科手術(shù)為主。ERCP相關(guān)穿孔的分型是對于穿孔治療策略選擇的重要依據(jù)。目前，國內(nèi)外主要采用Howard和Stapfer分型法，其主要依據(jù)穿孔的解剖部位及起源分類。內(nèi)鏡治療適應(yīng)用ERCP術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔，可以是StapferⅡ、 Ⅲ型，且穿孔較小 ；StapferⅣ型、部分StapferⅠ型穿孔也可以內(nèi)鏡下夾閉聯(lián)合粘合劑注射等治療。但ERCP術(shù)中發(fā)現(xiàn)的十二指腸穿孔且穿孔較大，應(yīng)立即手術(shù)。對診斷明確的穿孔，經(jīng)保守或內(nèi)鏡治療，臨床癥狀持續(xù)加重或有腹腔、腹膜后大量積液，應(yīng)立即手術(shù)。選擇內(nèi)鏡治療，還是選擇內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)治療，其時機(jī)選擇至關(guān)重要。我中心對于穿孔治療經(jīng)驗為：(1)StapferⅠ型：多于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下處理為主，內(nèi)鏡處理困難/失敗后及時行外科手術(shù)治療(腔鏡下/開腹穿孔修補(bǔ))。(2)StapferⅡ型：術(shù)中發(fā)現(xiàn)，鏡下看到穿孔或?qū)Ρ仁中g(shù)前后X線片存在后腹膜積氣者，可考慮行內(nèi)鏡下治療；術(shù)后24小時癥狀及體征進(jìn)行性加重轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。(3)StapferIII型：多于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，可保守治療，部分可行內(nèi)鏡下膽道多支架置入或覆膜支架置入，往往無需外科手術(shù)治療。(4)StapferⅣ型：多于術(shù)后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6小時內(nèi)逐漸出現(xiàn)腹部脹痛，高熱，血白細(xì)胞水平增高，甚至感染性休克表現(xiàn)，右上腹部及右側(cè)腰背部水腫，觸痛明顯，部分可有“握雪感”，上腹部CT明確診斷，可行內(nèi)鏡下治療；24小時內(nèi)癥狀體征不能緩解應(yīng)及時外科手術(shù)治療，治療方式包括三造口(十二指腸造口、膽道造口、胃造口)、 胃腸吻合、膽道T管引流后腹膜切線開引流、 胰十二指腸切除等。

3.內(nèi)鏡外科在肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥中的應(yīng)用：肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥一直是影響病人術(shù)后肝功能和生活質(zhì)量的主要影響因素，其膽道并發(fā)癥包括膽道狹窄、膽漏、膽道感染、膽道鑄形、膽汁瘤等。肝移植術(shù)后膽管狹窄的處理經(jīng)歷了從外科手段向微創(chuàng)技術(shù)的轉(zhuǎn)變，目前僅有部分嚴(yán)重的膽管狹窄需要手術(shù)治療。內(nèi)鏡處理作為微創(chuàng)技術(shù)的一種，其中ERCP已成為肝移植術(shù)后膽管端端吻合口狹窄標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案。如ERCP難以成功，可考慮ERCP聯(lián)合PTCD介入治療[3]。目前，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張和多根塑料支架治療是常用方法，全覆膜自膨式可回收金屬支架(fully covered self-expandable mental stents，F(xiàn)CSEMS)對吻合口狹窄有效性和安全性得到臨床驗證，其在減少ERCP治療次數(shù)，延長支架耐受時間，提高狹窄緩解率等方面取得令人滿意的效果[4]，其在膽漏合并膽道狹窄的治療方面也顯示出較好的應(yīng)用價值[5]。對復(fù)雜膽道并發(fā)癥，往往需要聯(lián)合多種微創(chuàng)技術(shù)處理。如合并門靜脈狹窄時，需要聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺膽道造影后球囊擴(kuò)張，通過“會師技術(shù)”放置FCSEMS?；铙w肝移植術(shù)后供受體膽腸吻合口狹窄，ERCP無法施行，可使用雙氣囊小腸鏡逆行膽管治療[6]。內(nèi)鏡治療無效時，需考慮行膽腸吻合再次重建膽管。ERCP對繼發(fā)于肝動脈栓塞等血運(yùn)障礙造成的廣泛膽管缺血壞死導(dǎo)致的膽汁瘤和非吻合口膽漏效果不佳，膽管缺損難以自愈，經(jīng)內(nèi)鏡治療或再次膽管重建療效甚微時，應(yīng)及早考慮再次肝移植。

4.內(nèi)鏡外科在膽道惡性狹窄中的應(yīng)用：膽管癌是引起膽道惡性狹窄的主要病因，肝門部膽管狹窄最多見，上段膽管癌的發(fā)生率最高，占40%～60%。早期膽管癌根治性切除率較低，大多數(shù)出現(xiàn)黃疸的病例已屬于晚期，失去了根治性治療的機(jī)會。隨著內(nèi)鏡、介入、射頻消融、光動力、粒子植入等微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)，為病人提供了治療的希望，延長了生存期。ERCP是不可切除的膽道惡性狹窄的首選治療模式，有很高的臨床成功率。EUS引導(dǎo)下膽道引流對常規(guī)內(nèi)鏡膽道引流失敗的病人也是一個高成功率的選擇。EUS和SpyGlass、IDUS等技術(shù)聯(lián)用提高了早期膽管癌的發(fā)現(xiàn)率，增加了根治性切除的幾率。對于一些黃疸較重、感染較重、營養(yǎng)狀況不良的病人，首先通過ERCP技術(shù)改善全身狀況，為進(jìn)一步外科手術(shù)創(chuàng)造條件。我中心通過多鏡聯(lián)合診治早期膽管癌、放置覆膜金屬支架聯(lián)合外科手術(shù)治療膽道下段惡性狹窄，病人有著較長的生存期。EUS引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯注射、EUS引導(dǎo)下放射性125I粒子植入等技術(shù)獲得發(fā)展。 目前，ERCP聯(lián)合腹腔鏡聯(lián)合機(jī)器人技術(shù)，充分利用各種技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。ERCP引導(dǎo)的光動力療法(PDT)被用于代替短距離放射治療，提供新的輔助治療，局部控制腫瘤，等待肝移植。

5.內(nèi)鏡外科在胰腺疾病中的應(yīng)用：胰腺疾病大體上可分為急性/慢性胰腺炎、胰腺假性/真性囊腫、胰管結(jié)石、胰腺腫瘤等。早期診斷、早期干預(yù)、延緩病情重癥化、慢性化和惡性化趨勢是胰腺疾病臨床診治的重點(diǎn)[7]。在急性膽源性胰腺炎的病因處理、慢性胰腺炎的胰管結(jié)石和狹窄的處理，內(nèi)鏡技術(shù)已體現(xiàn)出優(yōu)于外科的療效。在胰腺腫瘤的診治中，內(nèi)鏡技術(shù)對外科手術(shù)治療起到很好的補(bǔ)充作用。然而，胰腺疾病病情復(fù)雜，內(nèi)鏡診治方式以及干預(yù)時間的選擇等問題仍未完全解決。我中心在急性重癥胰腺炎方面提出了多模式序貫式治療，包括必要的血液濾過血漿置換、胰腺區(qū)域性藥物灌注、腸道黏膜屏障的維護(hù)、腸道菌群平衡、膽道病因的早期內(nèi)鏡介入，后期胰周液體積聚及壞死物質(zhì)的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，中西醫(yī)結(jié)合、手術(shù)時機(jī)的選擇、手術(shù)微創(chuàng)與損傷控制等。EUS引導(dǎo)下的區(qū)域藥物治療和125I胰腺植入放療，提高了對腫瘤的定向殺傷效應(yīng)，有效延長胰腺癌病人的生存時間。內(nèi)鏡聯(lián)合細(xì)胞免疫、化療藥物治療晚期胰腺癌起到一定療效。

三、內(nèi)鏡外科的技術(shù)規(guī)范和培訓(xùn)

內(nèi)鏡外科的發(fā)展和普及，不僅需要有先進(jìn)的醫(yī)療器械，更需要優(yōu)秀的內(nèi)鏡外科醫(yī)師。我國消化內(nèi)鏡資源短缺，分布不均。需要建立完善的內(nèi)鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)基地和培訓(xùn)體系，建立起質(zhì)量控制體系。

1.培訓(xùn)內(nèi)鏡外科專業(yè)技術(shù)人員，廣泛推廣和普及消化內(nèi)鏡技術(shù)。全國能系統(tǒng)、全面地開展內(nèi)鏡外科治療并將其作為消化疾病治療手段的醫(yī)院并不多，需要在經(jīng)過認(rèn)證的內(nèi)鏡培訓(xùn)基地進(jìn)行培訓(xùn)并取得認(rèn)證資格，達(dá)到國際消化內(nèi)鏡委員認(rèn)證的推薦標(biāo)準(zhǔn)[8]。開展外科內(nèi)鏡醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)模式，研究外科ERCP醫(yī)師培訓(xùn)方法和培訓(xùn)效果之間的關(guān)系，積極參與國際合作。我中心通過“手把手”指導(dǎo)、現(xiàn)場示教等多種形式幫助培養(yǎng)當(dāng)?shù)叵瘍?nèi)鏡外科醫(yī)師，充分把控內(nèi)鏡外科醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。

2.建立“互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程智慧醫(yī)療”，建立緊密型醫(yī)聯(lián)體。建立“一點(diǎn)對多點(diǎn)，多點(diǎn)對多點(diǎn)”上聯(lián)下通的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)與技術(shù)幫帶體系，以病人轉(zhuǎn)診、疑難病例遠(yuǎn)程多學(xué)科診療模式等，提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力。進(jìn)行精準(zhǔn)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和幫扶，通過大數(shù)據(jù)共享進(jìn)行實時數(shù)據(jù)上傳分析，幫助基層醫(yī)院開展肝膽胰內(nèi)鏡外科新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。引入國內(nèi)外優(yōu)勢醫(yī)療資源(包括國內(nèi)外知名專家現(xiàn)場巡講、坐診、手把手指導(dǎo)、學(xué)術(shù)交流，先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的培訓(xùn)和相關(guān)設(shè)備的投入等)，幫扶基層醫(yī)院消化外科專業(yè)的發(fā)展。

3.質(zhì)量控制是內(nèi)鏡外科發(fā)展的重要保障。通過國家消化內(nèi)鏡協(xié)會，大力推動全國消化質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，在嚴(yán)格內(nèi)鏡洗消、提高質(zhì)量控制、完善準(zhǔn)入資質(zhì)方面加強(qiáng)工作；對熱點(diǎn)問題組織相關(guān)專家撰寫指南共識，對已有的指南共識進(jìn)行修訂更新[9]。參照原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法(試行)》及《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的工作精神，嚴(yán)格履行省級質(zhì)控中心的主要職責(zé)，擬定本專業(yè)的質(zhì)控程序、標(biāo)準(zhǔn)和計劃，逐步組建省內(nèi)本專業(yè)的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)各市(地)、縣級質(zhì)控機(jī)構(gòu)開展工作，擬定本專業(yè)人才隊伍的發(fā)展規(guī)劃，組織對全省本專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，對本專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)，為全國內(nèi)鏡外科醫(yī)療質(zhì)量控制提供參考標(biāo)準(zhǔn)。

四、內(nèi)鏡外科的挑戰(zhàn)和展望

內(nèi)鏡外科的發(fā)展是個長遠(yuǎn)的過程。首先，內(nèi)鏡外科是內(nèi)外科技術(shù)的一項整合，需要全面掌握內(nèi)外科理論技術(shù)，對內(nèi)鏡外科醫(yī)師的培養(yǎng)提出很高的要求。其次，內(nèi)鏡外科技術(shù)是微創(chuàng)外科的發(fā)展，需要理念的更新，要將加速康復(fù)外科理念拓展至消化內(nèi)鏡領(lǐng)域，優(yōu)化膽胰系統(tǒng)復(fù)雜疾病的內(nèi)外聯(lián)合診療策略。最后，眾多規(guī)范的制定，需要多中心合作，設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行碾S機(jī)對照試驗啟動和完成，利用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)平臺，進(jìn)行大數(shù)據(jù)研究，為臨床工作提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為內(nèi)鏡外科技術(shù)的推廣奠定基礎(chǔ)。