復(fù)雜膽道結(jié)石的外科治療

廖春紅 尹新民

膽道結(jié)石是我國南方地區(qū)的多發(fā)病。隨著影像技術(shù)和輔助手術(shù)設(shè)備的進(jìn)步，膽道結(jié)石的術(shù)后殘石率明顯降低，但是復(fù)雜膽道結(jié)石的外科治療仍然是膽道外科的挑戰(zhàn)。許多初期得不到正確治療的膽道結(jié)石，反復(fù)多次手術(shù)，病情日益復(fù)雜，出現(xiàn)遷延性的膽道狹窄、淤膽性肝硬化甚至膽管癌變。

復(fù)雜膽道結(jié)石的幾種情形

膽道結(jié)構(gòu)復(fù)雜、多變，目前對復(fù)雜膽道結(jié)石沒有一個明確統(tǒng)一的概念。根據(jù)本中心對膽道結(jié)石治療的臨床經(jīng)驗(yàn)來界定常見的復(fù)雜膽道結(jié)石為以下幾種情形：(1)有膽道手術(shù)史，仍有結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)以及反復(fù)的化膿性膽管炎發(fā)作；(2)過去不正確的膽道手術(shù)操作導(dǎo)致膽道狹窄、膽道返流或者膽腸吻合口狹窄；(3)膽道結(jié)石分布于多個肝葉，合并肝臟肥大萎縮綜合征；(4)膽道結(jié)石合并高位膽管狹窄且結(jié)石所在肝肥大；(5)Caroli病合并膽道結(jié)石，Caroli病手術(shù)切除膽腸內(nèi)引流術(shù)后再發(fā)膽腸吻合口狹窄膽道結(jié)石；(6)醫(yī)源性膽道損傷后膽道瘢痕狹窄合并結(jié)石；(7)膽道結(jié)石合并淤膽性肝硬化、門靜脈高壓；(8)膽道結(jié)石合并膽道腫瘤。

復(fù)雜膽道結(jié)石的圍手術(shù)期處理

一、重視病史采集和影像學(xué)檢查

釆集治療史尤其是手術(shù)史，為明確診斷提供依據(jù)。影像學(xué)檢查是復(fù)雜膽道結(jié)石的重要診斷依據(jù)。B超檢查簡單方便，對結(jié)石敏感度高。CT檢查提供二維圖像，有助于了解結(jié)石分布、膽道擴(kuò)張、肝內(nèi)返流積氣、肝葉萎縮肥大等。合并有膽管癌的病人可以進(jìn)行3D成像[1]，顯示腫塊位置與血管關(guān)系，對Child分級不佳的病人聯(lián)合吲哚菁綠分子熒光影像進(jìn)行肝切除殘肝體積估算[2]。綜合分析經(jīng)皮肝穿刺造影(PTC)、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)、磁共振胰膽水成像(MRCP)等檢查可獲得清晰明了的膽樹影像，判斷膽管變異，避免由于膽道狹窄畸形在手術(shù)處理時遺漏。

二、術(shù)前全身情況準(zhǔn)備

了解病人全身狀況。長期受到膽道結(jié)石及膽管炎困擾的病人，多數(shù)合并低蛋白血癥、肝臟貯備功能低下、血小板減少、凝血功能異常等。圍手術(shù)期需注意肝功能修復(fù)和凝血因子的補(bǔ)充，術(shù)前積極營養(yǎng)支持和護(hù)肝治療，控制膽道感染，改善全身狀況。

三、術(shù)前減黃治療

復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石常合并膽道狹窄，膽汁流出道受阻，術(shù)前減黃治療已形成共識[3]。釆用PTCD及ENBD減黃治療[4-6]，治療同時可取膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素使用，還可以同時進(jìn)行膽道造影。但是由于ENBD引流管對膽道的刺激，往往術(shù)中發(fā)現(xiàn)第一肝門區(qū)炎性反應(yīng)重于PTCD引流。

手術(shù)治療

膽道結(jié)石的治療原則[7]：取盡結(jié)石、去除病灶、通暢引流、防止復(fù)發(fā)。去除病灶包括切除病肝解除膽道狹窄，防止膽汁引流不暢再發(fā)膽管炎，復(fù)發(fā)結(jié)石。復(fù)雜膽道結(jié)石的手術(shù)可采用傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡兩種方法。我們中心近3年來，90%以上的復(fù)雜結(jié)石膽道手術(shù)均用全腹腔鏡完成。結(jié)石再次手術(shù)的主要原因包括殘留結(jié)石、復(fù)發(fā)結(jié)石、狹窄膽管未得到正確處理、膽腸吻合口狹窄或者返流性膽管炎。這類病人深受過去手術(shù)打擊，手術(shù)前必須詳實(shí)了解過去病程、手術(shù)原因和手術(shù)方式。認(rèn)真完善和閱讀影像資料，進(jìn)行前后對比，重點(diǎn)了解結(jié)石分布，膽道狹窄的部位、程度，以及變異的膽道畸形，找出需要再手術(shù)的病因，制定完善再手術(shù)的策略和原則。

一、手術(shù)設(shè)計(jì)應(yīng)該包括以下幾個方面

1.切除無法取盡結(jié)石或者膽管癌變的病肝，結(jié)合應(yīng)用3D成像和吲哚菁綠分子熒光技術(shù)[8-9]。解除膽道狹窄，保障膽汁流出道通暢，避免術(shù)后膽漏、復(fù)發(fā)結(jié)石和肝萎縮。

2.對于原吻合口狹窄，原先術(shù)式為膽腸側(cè)側(cè)吻合的病例：若膽總管無囊性擴(kuò)張病變，未端無狹窄，無膽道返流者，可以拆除原吻合口，恢復(fù)正常膽道生理通道；若Oddi括約肌功能受損、膽腸內(nèi)瘺等存在膽道返流且反復(fù)發(fā)作膽管炎者需要橫斷膽總管，進(jìn)行膽腸端側(cè)吻合口重建。

3.對于原吻合口狹窄，原為膽腸端側(cè)吻合的病例，則需要行吻合口拆除，切除瘢痕組織，調(diào)整橋袢狀態(tài)，擴(kuò)大吻合口，進(jìn)行膽腸吻合口重建。

二、再次腹腔鏡手術(shù)的技巧

復(fù)雜膽道手術(shù)常歷經(jīng)多次手術(shù)，宜根據(jù)手術(shù)要求選擇不同體位，腹腔鏡觀察孔避開之前手術(shù)瘢痕，常從左側(cè)腹開始戳操作孔，根據(jù)分離粘連的進(jìn)度和手術(shù)主要操作部位戳其他操作孔。腔鏡操作通道建立以后，因?yàn)闅飧沟膹埩ψ饔?，分離腹部粘連較開腹?fàn)顟B(tài)更有優(yōu)勢，配合電刀、超聲刀和Ligasure刀的靈活運(yùn)用于術(shù)中粘連分解、血管離斷，能夠節(jié)省時間。腔鏡下的縫合技術(shù)尤其重要，持針、調(diào)針、多種進(jìn)針方法、成結(jié)方式都離不開平時的訓(xùn)練。

1.多次膽道手術(shù)的肝門解剖技巧：多次膽道結(jié)石手術(shù)必須仔細(xì)解剖，這類病人往往結(jié)石分布廣泛，多次手術(shù)導(dǎo)致肝門區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，粘連嚴(yán)重，肝門向萎縮肝側(cè)旋轉(zhuǎn)，脈管系統(tǒng)異位，故解剖肝門難度大。推薦自右向左沿肝臟面分離至Windows孔，辨清膽總管及門靜脈，若依然無法辨認(rèn)則可沿肝門橫裂向頭側(cè)敞開肝實(shí)質(zhì)與肝門板之間間隙，必要時切除肝方葉顯露肝門。

2.兩側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石的處理：肝內(nèi)膽管結(jié)石以左肝(左外葉)和右后葉為主，與膽道的走行結(jié)構(gòu)有關(guān)。文獻(xiàn)報道498例肝內(nèi)膽道結(jié)石，局限左肝38.8%，局限右后葉13.9%，兩側(cè)結(jié)石占37.3%，而且多合并2、3段或6段膽管開口狹窄[10]。腹腔鏡下聯(lián)合超聲引導(dǎo)取石、檢驗(yàn)取石效果，利用膽道軟鏡或者硬鏡進(jìn)行取石碎石。肝段、葉的膽管開口狹窄時，肝段葉的切除是治療的主要手段，經(jīng)評估殘肝組織足夠的情況下，盡可能將結(jié)石所在的萎縮肝和開口狹窄的病肝切除。復(fù)雜膽道結(jié)石手術(shù)通常是多種術(shù)式和多種技術(shù)的揉合，對于不允許過多切肝的情況下，我們通常應(yīng)用膽道整形來解除病肝的膽管匯合處狹窄[11]：(1)膽管狹窄內(nèi)拼接吻合：小口尖刀切開匯合處膽管狹窄環(huán)，擴(kuò)大膽管內(nèi)徑，用6-0可吸收縫線縫合切開的狹窄膽管內(nèi)壁的兩切緣，每一側(cè)縫合2～3針，阻止敞開的狹窄環(huán)再縮窄，通暢引流；(2)近肝門部的膽管拼合整形外吻合，將縱向切開的膽管進(jìn)行橫向拼合整形外縫合形成較大的膽管盆，然后進(jìn)行膽腸Roux-en-Y內(nèi)引流。

3.復(fù)雜膽道結(jié)石的分期手術(shù)：對于膽道結(jié)石合并肝硬化脾功能亢進(jìn)的病人，冶療更為棘手，手術(shù)風(fēng)險非常之大，需要進(jìn)行個性化分析，研究處理膽道結(jié)石和門靜脈高壓脾亢的先后次序，分期還是合并手術(shù)。門脈高壓導(dǎo)致大量肝十二指腸韌帶側(cè)支血管形成，切開膽管可能導(dǎo)致出血難以控制，甚至難以繼續(xù)手術(shù)。Child-A級時，可先行脾臟切除、門奇斷流或分流手術(shù)，二期膽道手術(shù)。合并急性化膿性膽管炎時，先緊急處理膽管炎，PTCD或ENBD引流，情況改善后再脾切除門奇斷流或分流，二期再行膽管切開取石，狹窄膽管整形+膽腸內(nèi)引流術(shù)，此類病人肝葉切除慎用。肝功能失代償?shù)哪懙澜Y(jié)石病人，可以在PTCD基礎(chǔ)上采取經(jīng)皮肝取石(PTCSL)[12]，為一種姑息性的取石手段。國內(nèi)也有肝移植治療復(fù)雜膽道結(jié)石的報道[13]。

4.術(shù)后放置膽道引流管：術(shù)后放置膽道引流管有兩個作用：(1)引流膽汁預(yù)防膽漏，備術(shù)后膽道造影檢驗(yàn)結(jié)石取出情況；(2)預(yù)留術(shù)后膽道鏡取石通道。本中心結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)發(fā)明腹腔鏡下“尹氏T管”的放置方法[14]，使操作更加簡單易行，膽漏及T管出血的風(fēng)險減少。

復(fù)雜膽道結(jié)石的外科手術(shù)程序復(fù)雜繁瑣，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均考驗(yàn)?？漆t(yī)生的專業(yè)技術(shù)和耐心。