肺部超聲動(dòng)態(tài)評(píng)估肺表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的臨床價(jià)值

強(qiáng)光峰 趙 靜 孟蘭蘭 牛峰海 任雪云

新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）是一種嚴(yán)重威脅新生兒尤其是早產(chǎn)兒生命的呼吸系統(tǒng)疾病，早期使用肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）能降低RDS早產(chǎn)兒的支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率及死亡率［1］。近些年，肺部超聲已廣泛應(yīng)用于新生兒肺部疾病的診斷及病情評(píng)估［2］。本研究旨在通過(guò)肺部超聲動(dòng)態(tài)評(píng)估RDS早產(chǎn)兒使用PS前后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的肺部病變規(guī)律，為臨床治療及動(dòng)態(tài)評(píng)估病情提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

前瞻性選取2018年6～12月我院產(chǎn)科轉(zhuǎn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的RDS早產(chǎn)兒30例，男22例，女8例；胎齡26.2～34.0周，平均（29.5±2.2）周；出生體質(zhì)量730～2300 g，平均（1382±418.4）g；母親妊娠期高血壓病史7例，妊娠期糖尿病史9例；經(jīng)陰道分娩6例，剖宮產(chǎn)24例；重度窒息3例，輕度窒息15例。產(chǎn)前應(yīng)用足療程糖皮質(zhì)激素25例；應(yīng)用PS的時(shí)間為出生后50～300 min，中位時(shí)間為出生后212 min；機(jī)械通氣9例，無(wú)創(chuàng)通氣21例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡26～34周；②符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；③生后無(wú)創(chuàng)呼吸支持吸入氧濃度>40%或需要機(jī)械通氣；④入院后氣管插管應(yīng)用外源性PS（商品名：固爾蘇，意大利凱西制藥公司）200 mg/kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前使用過(guò)PS的患兒；②合并染色體異常、先天發(fā)育畸形、重度窒息、嚴(yán)重顱內(nèi)出血、敗血癥及其他肺部疾病患兒；③臨床資料不完整的患兒。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.肺部超聲檢查：使用廣東省汕頭市超聲儀器研究所有限公司生產(chǎn)的Apogee 1000全數(shù)字彩色多普勒超聲儀，線陣探頭，頻率9 MHz。均于使用PS前及使用PS后6 h、12 h、18 h、24 h行肺部超聲檢查。患兒在安靜狀態(tài)下，以胸骨旁線、腋前線、腋后線及雙乳頭連線將每側(cè)肺臟分為前上、前下、側(cè)上、側(cè)下、后上、后下6區(qū)域，兩側(cè)共12區(qū)域。檢查后胸部時(shí)患兒取俯臥位。從第二肋間開(kāi)始掃查，自上至下，從左至右，先垂直肋骨縱向掃查，然后旋轉(zhuǎn)探頭90°橫向掃查，對(duì)每個(gè)區(qū)域聲像圖進(jìn)行儲(chǔ)存、記錄。

2.肺部超聲評(píng)分：參考Brat等［4］提出的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)每個(gè)區(qū)域的B線數(shù)目、密度及肺實(shí)變程度進(jìn)行評(píng)分，每側(cè)肺臟區(qū)域的評(píng)分范圍為0～3分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①0分：肺部區(qū)域內(nèi)僅存在A線；②1分：一個(gè)肺部區(qū)域內(nèi)可見(jiàn)B線數(shù)量3條，且B線之間有間距，無(wú)融合；③2分：B線密集、融合，伴或不伴有胸膜下肺實(shí)變；④3分：存在范圍較廣的肺實(shí)變。每個(gè)區(qū)域以最嚴(yán)重的表現(xiàn)評(píng)分，肺部超聲評(píng)分為每個(gè)區(qū)域評(píng)分的總和，共計(jì)36分。

所有患兒檢查、圖像分析及肺部超聲評(píng)分均由同一具備3年以上超聲檢查診斷資質(zhì)的醫(yī)師完成，且實(shí)施肺部超聲檢查的醫(yī)師在檢查前不了解患兒病情。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以x±s表示，PS使用前后不同時(shí)間點(diǎn)的肺部超聲評(píng)分比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK法；計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、PS使用前后肺部超聲表現(xiàn)

PS使用前，16例（53.3%）患兒表現(xiàn)為彌漫白肺，14例（46.7%）患兒至少在一個(gè)肺區(qū)表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)綜合征，11例（36.7%）患兒至少在一個(gè)肺區(qū)表現(xiàn)為胸膜下肺實(shí)變。在PS使用后6 h，3例（10.0%）患兒表現(xiàn)為彌漫白肺，較PS使用前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.09，P=0.001）；PS使用后6 h，2例（6.7%）患兒可見(jiàn)胸膜下肺實(shí)變，較PS使用前好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.29，P=0.012）。所有患兒PS使用后12 h、18 h、24 h肺部超聲均未見(jiàn)彌漫白肺、肺實(shí)變，均表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)綜合征，與PS使用前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.18，P<0.001）；與PS使用后6 h比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.40，P=0.24）。見(jiàn)圖1。

圖1 同一RDS早產(chǎn)兒在PS使用前和PS使用后6 h、12 h、18 h、24 h（A～E）的肺部超聲表現(xiàn)

二、PS使用前后不同時(shí)間點(diǎn)的肺部超聲評(píng)分比較

患兒在PS使用前的肺部超聲評(píng)分為（22.3±2.6）分，與PS使用后6 h、12 h、18 h、24 h的肺部超聲評(píng)分［（19.3±4.0）分、（17.4±3.9）分、（17.6±4.0）分、（17.9±4.2）分］比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而PS使用后6 h、12 h、18 h、24 h肺部超聲評(píng)分兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

PS是治療RDS早產(chǎn)兒的一種重要的手段，可以降低RDS高危早產(chǎn)兒的住院費(fèi)用及并發(fā)癥［4］。臨床上常使用胸部X線動(dòng)態(tài)評(píng)估PS的治療效果，但存在輻射風(fēng)險(xiǎn)［5］。肺部超聲作為一種安全、便捷、無(wú)輻射的影像診斷工具，目前已廣泛應(yīng)用于新生兒領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)外已制定了肺部超聲診斷新生兒肺部相關(guān)疾病的指南［6-7］。研究［8］表明，肺部超聲診斷RDS及評(píng)估病情的準(zhǔn)確性、可靠性優(yōu)于X線。基于肺部超聲的超聲評(píng)分作為一種半定量工具，可用于評(píng)估肺通氣水平［9］、預(yù)測(cè) PS 的使用［10］等方面。Lovrenski等［11］較早應(yīng)用肺部超聲評(píng)估PS的療效，該研究對(duì)比了12例早產(chǎn)兒在PS使用前及使用后24 h的肺部超聲評(píng)分，發(fā)現(xiàn)PS使用后24 h的肺部超聲評(píng)分較PS使用前有顯著改善（P<0.05），認(rèn)為肺部超聲能較好地評(píng)估PS對(duì)RDS的治療效果。為了更好地動(dòng)態(tài)評(píng)估PS對(duì)RDS患兒的治療效果，本研究采集5個(gè)時(shí)間點(diǎn)（PS使用前及PS使用后6 h、12 h、18 h、24 h）的肺部聲像圖及其評(píng)分進(jìn)行動(dòng)態(tài)的定性及定量分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PS使用后6 h、12 h、18 h、24 h，90%患兒肺部超聲表現(xiàn)有改善，表現(xiàn)為胸膜線規(guī)則、A線明顯增多、B線明顯減少、肺實(shí)變范圍縮小，尤其在PS使用后6 h改善更為顯著；PS使用后12 h、18 h，肺通氣持續(xù)好轉(zhuǎn)，但PS使用后24 h這一好轉(zhuǎn)趨勢(shì)并不明顯。提示肺部超聲對(duì)PS使用后肺通氣變化有較高的敏感性，PS使用后6 h即可對(duì)患兒進(jìn)行肺部超聲檢查以評(píng)估PS的治療效果。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，雖然PS使用后6 h的肺部超聲評(píng)分較PS使用前明顯下降（P<0.05），但PS使用后6 h、12 h、18 h、24 h的肺部超聲評(píng)分兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示臨床可以通過(guò)PS使用后6 h的肺部超聲評(píng)分來(lái)早期評(píng)價(jià)PS對(duì)RDS患兒的治療效果。姚一明等［12］研究認(rèn)為，RDS患兒PS使用后24 h的肺部超聲評(píng)分較PS使用前明顯下降（P<0.05），但PS使用后12 h的肺部超聲評(píng)分與PS使用前差異不大。本研究與之結(jié)論不同，分析原因可能為：姚一明等［12］所選研究對(duì)象為胎齡28+3～39+6周的新生兒，胎齡范圍跨度大，而本研究中的患兒均為26～34周的早產(chǎn)兒，且排除了使用 2次PS的早產(chǎn)兒，使得本研究的同質(zhì)性更好。本研究中采用的肺部超聲評(píng)分方法較Brat等［4］研究增加了肺臟后方區(qū)域的觀察，將每側(cè)肺臟劃分為6個(gè)區(qū)域，能更準(zhǔn)確地評(píng)估雙肺通氣情況［10］，使本研究的結(jié)論更為可靠。本研究發(fā)現(xiàn)，PS使用后18 h、24 h的肺部超聲評(píng)分較PS使用后12 h略有回升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與PS的半衰期有關(guān)。Cogo等［13］曾對(duì)RDS患兒PS的使用情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)僅使用1次PS的半衰期中位時(shí)間為21 h，這一結(jié)論或許能夠解釋本研究結(jié)果，但影響PS治療效果的原因有很多，包括患兒胎齡、病情嚴(yán)重程度及不同的呼吸支持策略等，尚需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，肺部超聲可用于動(dòng)態(tài)評(píng)估PS對(duì)RDS早產(chǎn)兒的治療效果，PS使用后6 h肺部超聲即可發(fā)現(xiàn)肺部病變明顯好轉(zhuǎn)，建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展肺部超聲檢查為臨床治療和病情評(píng)估提供重要信息。本研究納入的樣本量較少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，未來(lái)尚需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。