ICU患者失禁相關(guān)性皮炎的研究現(xiàn)狀

張 敏，徐玉娟，舒 暢，陶 陶，楊 珍*

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，江西 南昌 330006；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，江西 南昌 330006）

ICU患者常處于昏迷、意識(shí)不清或鎮(zhèn)靜狀態(tài)并伴有自主進(jìn)食能力喪失，通常需要對其實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。而腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉是引起ICU患者發(fā)生大便失禁的重要原因之一[1]。此外，ICU患者長期臥床并使用多種抗菌藥物易出現(xiàn)胃腸動(dòng)力不足、腸道菌群失調(diào)、免疫力低下，進(jìn)而引起腹瀉及失禁[2]。Jack等[3]研究指出在ICU中大便失禁發(fā)生率高達(dá)78%，已成為影響ICU患者疾病康復(fù)的潛在健康問題。目前已有多項(xiàng)研究[4-6]表明大小便失禁是導(dǎo)致失禁相關(guān)性皮炎（Incontinence-association dermatitis，IAD）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。IAD不僅嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，也是導(dǎo)致壓力性損傷的危險(xiǎn)因素之一[7-9]。然而，近年來有研究顯示：通過早期甄別與處理可較好預(yù)防其發(fā)生、發(fā)展，進(jìn)而降低患者醫(yī)療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量[10]。本文對IAD的概念與特征、評估工具、危險(xiǎn)因素和預(yù)防護(hù)理進(jìn)行綜述，以期有效防治IAD，促進(jìn)患者康復(fù)和改善其遠(yuǎn)期結(jié)局。

1 概念與特征

1.1 概念

失禁相關(guān)性皮炎（Incontinence-association dermatitis，IAD）[11]是指由于長期或反復(fù)暴露于尿液或糞便中所造成的皮膚損傷，是一種發(fā)生在大小便失禁患者身上的接觸性、刺激性皮炎，在任何年齡階段均可發(fā)生，主要發(fā)生部位是會(huì)陰部、腹股溝、臀部和大腿內(nèi)側(cè)等[12]。IAD也被稱為會(huì)陰部皮炎、尿布疹等，隸屬于潮濕相關(guān)性皮膚損傷（Moisture-associated skin damage，MASD）的皮膚疾病中。世界衛(wèi)生組織有關(guān)疾病和健康的國際統(tǒng)計(jì)分類包含了尿布皮炎的代碼(ICD-10，2016)，但沒有IAD的單獨(dú)分類編碼[13]。因此，在沒有國際編碼識(shí)別的情況下，IAD作為一個(gè)離散的臨床現(xiàn)象，其監(jiān)測和預(yù)防常常被遺忘[2]?！癐AD”一詞刻意回避先前使用過的術(shù)語，如肛周性皮炎、刺激性皮炎、濕氣損害或會(huì)陰皮疹，有目的的描述致病因素即皮膚暴露于尿液或糞便中，或兩者兼有。針對IAD使用統(tǒng)一的術(shù)語可以為研究和教育創(chuàng)造極大的便利。

1.2 特征

IAD患者常感到受損皮膚區(qū)域疼痛、燒灼或發(fā)癢，易引起繼發(fā)感染，進(jìn)而出現(xiàn)自理能力下降、睡眠障礙加重、生活質(zhì)量降低等問題，且隨著失禁的嚴(yán)重程度增加而加重[14]。國外有研究[15]顯示，IAD的患病率為5.6%～50%，發(fā)病率為3.4%～25%。而ICU患者IAD的發(fā)病率高達(dá)61.5%～95%[2]，Gray等[9]通過對美國5342個(gè)成人急性護(hù)理中心的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，在尿、糞或尿便失禁患者中，IAD患病率為21.3%，發(fā)病率為45.7%。然而，國內(nèi)外關(guān)于ICU患者IAD的出現(xiàn)時(shí)間、自愈時(shí)間、再復(fù)發(fā)率的研究較少：Bliss[16]等研究表明IAD在重癥監(jiān)護(hù)室出現(xiàn)時(shí)間為1～6天，中位數(shù)時(shí)間為4天，這與Pather等[17]研究結(jié)果相似。國內(nèi)有研究[18]顯示：住院患者IAD的發(fā)病率為14.0%，同時(shí)5.5%并發(fā)壓力性損傷、11.3%并發(fā)真菌性皮炎，但目前國內(nèi)尚缺乏對ICU患者IAD流行病學(xué)的研究。

2 評估工具

盡管ICU患者IAD風(fēng)險(xiǎn)很高，但嚴(yán)重疾病仍然是首要重視的問題[19]。故目前為止，在重癥監(jiān)護(hù)室中IAD尚未被充分認(rèn)識(shí)和上報(bào)不良事件，這可能導(dǎo)致IAD相關(guān)的皮膚評估和護(hù)理被忽視[2]。然而，醫(yī)護(hù)人員對IAD的有效評估是其預(yù)防與治療的關(guān)鍵。

2.1 IAD風(fēng)險(xiǎn)評估工具

會(huì)陰評估工具[20]（Perineal Assessment Tool，PAT）由Nix于2002年編制，由4個(gè)條目組成，采用Likert 3分評分制，分?jǐn)?shù)越高表示IAD發(fā)生的危險(xiǎn)性越高。謝春曉等[21]國內(nèi)學(xué)者將其翻譯為中文版并對該量表進(jìn)行信效度檢測：Cronbach’s α系數(shù)為0.512，內(nèi)容效度為0.950。李曉艷等[22]研究證實(shí)該量表是ICU患者IAD評估的可靠工具且該評分對ICU患者IAD具有預(yù)測價(jià)值。

2.2 IAD嚴(yán)重程度評估工具

IAD嚴(yán)重程度評估量表（Incontinence-Associated Dermatitis and its Severity，IADS）由Borchert等[23]編制，共14個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級評分法，分值越高表示局部皮膚損傷越嚴(yán)重。王春雨等[24]對該工具進(jìn)行漢化并測得中文版IADS具有較好的信度和效度：Cronbach’s α系數(shù)為0.875，內(nèi)容效度為0.930，可用于我國患者IAD及其嚴(yán)重程度的評估。陳愛妹等[25]主要討論了IADS對急性腦卒中患者IAD的預(yù)測價(jià)值并指出其可為制訂預(yù)見性護(hù)理方案提供一定的依據(jù)。但該量表是否適用于ICU患者群體尚有待進(jìn)一步考究。

2.3 IAD嚴(yán)重程度分類工具

Beeckman等[12]于2015年編制了IAD嚴(yán)重程度分類工具并在2018年形成根特全球IAD分類工具（the Ghent Global IAD Categorisation Tool，GLOBIAD）評估標(biāo)準(zhǔn)[26]。該工具基于視覺評估將IAD分為兩大類，對每個(gè)類別提供一張圖片并描述評估要點(diǎn)及附加標(biāo)準(zhǔn)。GLOBIAD是由34位國際專家合作開發(fā)并在來自30個(gè)國家的823名臨床醫(yī)生樣本中進(jìn)行了心理測量驗(yàn)證。結(jié)果顯示該工具診斷準(zhǔn)確性較高：平均靈敏度為90%[95% CI（0.89 0.91）]，平均特異度為84%[95%CI（0.83 0.85）][26]。1類IAD評估要點(diǎn)是皮膚持續(xù)發(fā)紅，可能存在不同的顏色；2類IAD的評估要點(diǎn)是皮膚缺損，其可以表現(xiàn)為皮膚糜爛，侵蝕或剝離。每個(gè)類別被細(xì)分為兩個(gè)亞類：A類為無感染的臨床癥狀（1A，2A）、B類為有感染的臨床癥狀（1B，2B）。該工具是IAD分度的最新工具，配以典型圖片和跡象說明，給予評估者以直觀參照[26]。因此常規(guī)使用標(biāo)準(zhǔn)的簡化IAD評估工具不僅能減輕ICU醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)，還有助于其實(shí)施適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施以改善危重癥患者預(yù)后，但該工具尚需大樣本、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性和安全性。

2.4 IAD干預(yù)工具

Junkin等[27]于2008年提出IAD干預(yù)工具（Incontinence Associated Dermatitis Intervention Tool，IADI），將IAD分為4個(gè)等級：輕度、中度、重度以及是否并發(fā)真菌性皮疹。每個(gè)評估等級后以圖文方式展示不同等級IAD的概念和干預(yù)對策。德國學(xué)者等研究證實(shí)IADI評分者間信度為0.840，內(nèi)容效度良好[28]。馮潔惠等[29]在ICU失禁相關(guān)性皮炎防控指引中引入IADI量表，證實(shí)IADI作為系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理工具對危重患者IAD的預(yù)防控制有良好的臨床指導(dǎo)效果。

3 危險(xiǎn)因素

Beeckman[12]等在2015年IAD實(shí)踐指南中提出：危重疾病本身就是ICU患者發(fā)展為IAD的危險(xiǎn)因素之一。即多種病理生理學(xué)的改變以及用于治療危重疾病的藥物使皮膚完整性受到嚴(yán)重威脅。Brown等[30]通過文獻(xiàn)回顧建立了IAD危險(xiǎn)因素的概念框架，認(rèn)為IAD的危險(xiǎn)因素由3方面構(gòu)成：①組織耐受性；②會(huì)陰部環(huán)境；③如廁能力。Bliss等[16]將此模型用于危重癥患者，采用比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析得出ICU患者IAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為大便失禁、認(rèn)知意識(shí)降低。Van等[31]在比利時(shí)27家醫(yī)院的48個(gè)ICU中，對206例大便失禁的患者通過Logistic回歸分析得出IAD的危險(xiǎn)因素為：液體糞便、吸煙、發(fā)熱、糖尿病、年齡、不使用尿布和低氧飽和度。通過對IAD危險(xiǎn)因素的分析及時(shí)識(shí)別高?；颊?，有助于制定和實(shí)施IAD早期預(yù)防措施。

3.1 糞便性狀

Kottner等[32]研究表明ICU患者大部分長期留置尿管減少了尿失禁對皮膚的影響因而大便失禁成為導(dǎo)致IAD的主要原因[33]。水樣便引起皮膚角質(zhì)層水合過度進(jìn)而出現(xiàn)皮膚表面pH值及滲透性增加、細(xì)菌定植增多[34]，這些因素不同程度損壞了皮膚屏障功能。Chianca等[35]通過對157例危重癥患者進(jìn)行的隊(duì)列研究證明：稀便、創(chuàng)傷、使用鎮(zhèn)靜劑、營養(yǎng)支持和燒灼痛感為IAD的危險(xiǎn)因素。此外，危重病人的汗液亦是導(dǎo)致IAD發(fā)生的重要因素之一[36]。

3.2 其它相關(guān)因素

煙草中尼古丁使血管收縮增強(qiáng)引起組織氧灌注量降低[37]，而發(fā)熱時(shí)細(xì)胞代謝增強(qiáng)，能量需求增加，也會(huì)導(dǎo)致組織供氧不足[38]。Bliss等[39]研究認(rèn)為組織供氧降低被認(rèn)為是發(fā)展為IAD的危險(xiǎn)因素。此外，糖尿病患者皮膚彈性下降、角質(zhì)層細(xì)胞增殖、真皮中膠原蛋白分泌減少等引起皮膚穩(wěn)態(tài)失衡[31]。Kottner等[40]研究證明糖尿病是發(fā)展為IAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Van等[31]研究結(jié)果一致。

4 預(yù)防和護(hù)理

4.1 定時(shí)改變體位

危重患者長期臥床，運(yùn)動(dòng)能力減弱增加了局部皮膚暴露于刺激物的時(shí)間。因此ICU預(yù)防IAD的關(guān)鍵策略是減少皮膚與刺激物接觸，保護(hù)皮膚屏障功能[41]。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者病情協(xié)助其定時(shí)變換體位并觀察皮膚狀況，以降低IAD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，有研究[42]指出ICU失禁患者采用懸掛兜袋使臀部抬離床面，即保持懸掛體位使會(huì)陰部懸空，有助于避免會(huì)陰部皮膚與床單摩擦，減少潮濕物和代謝物侵蝕肛周皮膚。且證實(shí)與常規(guī)側(cè)臥位比較，IAD的發(fā)生率明顯下降。

4.2 增加營養(yǎng)攝入

對于胃腸功能完好的患者進(jìn)行吞咽功能評估，如患者意識(shí)障礙無法進(jìn)食應(yīng)及時(shí)留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)[42]。若ICU患者由于胃腸功能減弱，內(nèi)分泌功能紊亂出現(xiàn)消化不良導(dǎo)致腹瀉，可將連續(xù)輸注的腸內(nèi)營養(yǎng)改良為根據(jù)患者需求及耐受性每日4～5次頓服，以降低因腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉引起IAD的風(fēng)險(xiǎn)[43]。對于胃腸功能未恢復(fù)或需禁食的患者，可采用靜脈輸入的方式進(jìn)行腸外營養(yǎng)，以糾正低蛋白血癥，提高組織耐受力。

4.3 皮膚護(hù)理方案

王冷等[41]應(yīng)用JBI（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心2014版的證據(jù)分級方法及推薦級別對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，其中“結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案有助于保護(hù)皮膚，幫助皮膚恢復(fù)其有效屏障功能”為A類推薦意見。而基于2015年IAD實(shí)踐指南的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程[12,41]：①清潔：使用“免沖洗”的皮膚清洗劑或由軟滑材料制成的護(hù)理濕巾，避免摩擦和用力擦拭皮膚，不可使用肥皂、粗糙毛巾等刺激性物品；②保護(hù)：清洗皮膚后，使用高分子聚合物的皮膚保護(hù)膜減少皮膚暴露于尿液、糞便和摩擦；③隔離：合理選擇潤膚劑促進(jìn)皮膚修復(fù)，對于嚴(yán)重水樣便可使用輔助器具[44]。雖然目前已產(chǎn)生了一系列的預(yù)防程序和產(chǎn)品[45-46]，但針對危重患者IAD預(yù)防與護(hù)理的有效性和安全性尚有待進(jìn)一步論證。

有研究指出，對于大便失禁無躁動(dòng)、昏迷的危重患者可使用改良的造口袋連接負(fù)壓吸引和沖洗裝置；對于意識(shí)不清的躁動(dòng)患者可使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管末端連接負(fù)壓吸引瓶[42]。然而，這些裝置的使用可能會(huì)引起皮膚撕脫傷、直腸粘膜和肛門括約肌的損傷。因此使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循適應(yīng)癥并做好相關(guān)護(hù)理，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

5 小結(jié)與展望

危重癥患者自理能力受限，通常伴有感染、高熱、菌群失調(diào)等失禁危險(xiǎn)因素，使IAD成為ICU常見的護(hù)理問題。但目前臨床醫(yī)生往往無法針對IAD開展有效的循證實(shí)踐，主要原因是：缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的定義和術(shù)語、高質(zhì)量的研究以及規(guī)范化指南；IAD分類評估工具種類多樣，但缺少明確適用于ICU患者的評估工具；此外，ICU護(hù)士對IAD重視不夠，缺乏IAD相關(guān)防控流程及預(yù)防性皮膚保護(hù)措施。

建議在今后的工作中：首先，IAD應(yīng)得到明確定義并納入國際疾病分類中，以促進(jìn)臨床開展相關(guān)教育與研究；其次，應(yīng)制定簡單規(guī)范的評估工具對ICU患者IAD危險(xiǎn)因素進(jìn)行正確識(shí)別及分類評估，以提升危重患者IAD的護(hù)理質(zhì)量；最后，醫(yī)護(hù)人員須共同努力，提供明確的預(yù)防和治療策略，規(guī)范相關(guān)護(hù)理流程以識(shí)別和管理IAD，從而使患者獲益，家庭受利，社會(huì)減負(fù)。