過(guò)敏性休克10例救治體會(huì)

曾令鋒，陳森榮，孫 燕，賈義和

（1.云南省軍區(qū)昆明第五離職干部休養(yǎng)所，云南 昆明 650000；2.呈貢區(qū)人民醫(yī)院，云南 昆明 650000；3.云南昆明德倍康腎臟病醫(yī)院，云南 昆明 650000）

過(guò)敏性休克是因?yàn)閷?duì)人體的特異性過(guò)敏原作用于過(guò)敏患者，出現(xiàn)急性周圍循環(huán)灌注不足為主的全身速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。過(guò)敏反應(yīng)具體部位包括：皮膚、呼吸、胃腸道、心血管。危及生命安全的是喉水腫、支氣管痙攣，患者肺功能降低、低血壓為常見(jiàn)癥狀。通常15 min患病率占70%，10%發(fā)病在30 min以內(nèi)。因此，臨床鼓勵(lì)早發(fā)現(xiàn)早救治，有助于治療效果提高，消除臨床癥狀，促進(jìn)康復(fù)。

1 臨床資料

1.1 一般情況

本組病例年齡4～45歲，平均23.9歲，男7例，女3例。過(guò)敏藥物分別為青霉素3例、頭孢曲松鈉1例、頭孢唑啉鈉1例、左氧氟沙星1例、普魯卡因2例、參麥1例、安痛定1例?；颊咂剿伢w健，既往有藥物過(guò)敏史1例，患慢性濕疹1例，空腹輸液2例。其中1例普魯卡因和1例參麥過(guò)敏性休克導(dǎo)致心跳驟停。

1.2 臨床表現(xiàn)

顏面及頸部癢疹4例，會(huì)陰部癢疹1例，背部癢疹1例，刺激性嗆咳、鼻癢、眼癢、噴嚏5例，心悸、胸悶、氣短、呼吸困難9例，頭暈、乏力、出汗、畏寒、惡心、嘔吐4例，意識(shí)喪失、小便失禁、心跳驟停2例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①輸液過(guò)程中或輸完液體半小時(shí)左右新出現(xiàn)的癢疹及呼吸道過(guò)敏癥狀、支氣管痙攣及低血壓表現(xiàn)。②查體：脈搏細(xì)弱，皮膚花斑樣改變，毛孔張開(kāi)，靜脈血管走行清晰，呈淡紅色或灰白色；血壓早期正常，5～10 min后低于正?；蛘邷y(cè)不出；心率偏快，心音低鈍，逐漸出現(xiàn)心律不齊，2例閃電樣發(fā)生的過(guò)敏性休克直接致心跳驟停；肺部可聞及干性啰音或哮鳴音。

1.4 救治方法

立即停止原有輸液，換上空葡萄糖或生理鹽水，排空輸液管中原有液體或重建輸液通道，先靜推地塞米松（吉林龍?zhí)┲扑幑煞萦邢薰?；?guó)藥準(zhǔn)字：H22023290）10 mg，肌注異丙嗪（四川升和藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H51021223）25 mg，再靜滴地塞米松10 mg觀察病情發(fā)展，給予吸氧、保暖、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓變化，當(dāng)血壓下降或支氣管痙攣、喉頭水腫時(shí)可皮下注射或肌注0.1%腎上腺素（福州海王福藥制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H35020753）0.3～0.5 mg，觀察血壓升高情況及頭痛、震顫、心律失常等不良反應(yīng)。5～10 min后根據(jù)患者自覺(jué)癥狀改善情況及心電監(jiān)護(hù)情況酌情給予0.1%腎上腺素0.5 mg肌注，同時(shí)另建通道給予低分子右旋糖酐（四川科倫藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H51020637）擴(kuò)容，當(dāng)充分?jǐn)U容后血壓正常而尿量低于30 ml/h時(shí)，給予多巴胺（廣州白云山明興制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H44022388）20 mg加入5%葡萄糖液250 ml中靜滴，10～20滴/分，當(dāng)舒張壓異常升高時(shí)再減慢滴速或停藥；當(dāng)尿量高于80 ml/h時(shí)，給予生理鹽水500 ml加10%氯化鉀（廣州邁特興華制藥廠有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H10910069）10 ml靜滴。如果心跳驟停時(shí)，立即捶擊心前區(qū)2下，再給予0.1%腎上腺素1 mg靜推，3～5 min后如果意識(shí)未恢復(fù)再次給予0.1%腎上腺素1 mg靜推，效果不佳，按心肺復(fù)蘇處理。

1.5 結(jié)果

10例全部轉(zhuǎn)危為安，8例生命體征平穩(wěn)6 h后，無(wú)自覺(jué)癥狀自行回家；2例心跳驟停者復(fù)蘇后觀察72 h無(wú)異常后回家。全部病例隨訪半年無(wú)后遺癥狀。

患者不良反應(yīng)對(duì)比：2例患者出現(xiàn)頭暈、嘔吐癥狀，經(jīng)救治后改善，10例患者均無(wú)明顯不良反應(yīng)。

2 討 論

過(guò)敏性休克危害：第一，搶救不及時(shí)可由于長(zhǎng)時(shí)間腦部供血不足、缺血缺氧繼發(fā)多系統(tǒng)、多器官損傷，威脅患者生命健康。第二，過(guò)敏性休克救治核心在于及時(shí)搶救，一旦錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)間，盡管能夠治療，但治療有一定困難，住院費(fèi)用高昂，家庭經(jīng)濟(jì)壓力大。最為重要的是治療效果得不到保證。因此，搶救原則是盡早治療，發(fā)病應(yīng)立即實(shí)施搶救措施。過(guò)敏性休克藥物包括：青霉素、磺胺類、非甾體抗炎藥、放射造影劑等。同時(shí)，隨著臨床藥物研究的深入，注射制劑誘發(fā)的過(guò)敏性休克也在隨之增加[1]。此外，食物也是誘發(fā)休克主要因素，目前尚無(wú)徹底根治方案，國(guó)外有研究提出花生、牛奶的脫敏治療研究，但并未投入到臨床中。建議過(guò)敏性休克應(yīng)以預(yù)防為主，尤其是由有藥物過(guò)敏史的患者[2]。

（1）過(guò)敏性休克是中小醫(yī)院門診觀察病房中的常見(jiàn)急重癥，必須爭(zhēng)分奪秒就地?fù)尵龋贿m合轉(zhuǎn)診。它是一種速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，一般在輸液過(guò)程中或輸液完半小時(shí)左右發(fā)生，偶有在輸液3 min內(nèi)呈閃電樣發(fā)生者。發(fā)生反應(yīng)的有要求皮試的藥物，也有不需要做皮試的藥物。皮試假陰性或不要求皮試的藥物發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)突如其來(lái)，具有更大的隱蔽性和風(fēng)險(xiǎn)性，往往會(huì)給缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生措手不及，稍有遲疑或處置不合理往往會(huì)導(dǎo)致患者死亡或留下后遺癥。

（2）爭(zhēng)分奪秒、及時(shí)合理處置是成功的關(guān)鍵。在過(guò)敏性休克早中期，使用地塞米松10～20 mg靜推及異丙唪25 mg肌注，阻止組胺類過(guò)敏介質(zhì)的進(jìn)一步釋放，從而阻斷抗原抗體結(jié)合引發(fā)的連鎖反應(yīng)，同時(shí)使用腎上腺素穩(wěn)定血壓，解除支氣管痙攣，從而阻止休克進(jìn)一步發(fā)展，避免不可逆的病理生理改變。大劑量皮質(zhì)激素與腎上腺素合用，使過(guò)敏性休克救治成功率大大提高。

（3）腎上腺素是不可替代的救治過(guò)敏性休克的藥物。根據(jù)患者年齡、休克癥狀及血壓情況、既往心血管病史等情況酌情選擇注射途經(jīng)。一般先皮下或肌肉注射0.3～0.5 mg（兒童按每公斤體重0.01 mg計(jì)算），必要時(shí)每5～10 min追加1次；如果無(wú)效，出現(xiàn)支氣管痙攣加重或喉頭水腫時(shí)，靜推0.2～0.3 mg；當(dāng)血壓為0或者心跳驟停時(shí)，“急病急治”，立即靜推1 mg，3 min后酌情追加1次，同時(shí)注意使用膠體液快滴迅速擴(kuò)容，糾正有效血容量不足。

（4）醫(yī)護(hù)協(xié)同，齊心協(xié)力，積極救治。過(guò)敏性休克病情發(fā)展快，搶救及時(shí)，合理用藥，恢復(fù)也快，并且不會(huì)有后遺癥。搶救要求護(hù)理操作熟練、準(zhǔn)確。特別是靜脈穿刺難度大，要求有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士參加。醫(yī)生主要是盯住心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)患者生命體征結(jié)合自覺(jué)癥狀及時(shí)合理用藥。

（5）對(duì)于既往有藥物過(guò)敏史或者患有支氣管哮喘、慢性濕疹病人，輸液時(shí)要密切觀察；盡可能避免空腹輸液；對(duì)于僅有皮膚癢疹等輕度過(guò)敏反應(yīng)的病人，及時(shí)用藥后要留院觀察2小時(shí)以上?；颊咻斠呵耙敿?xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，高度過(guò)敏體質(zhì)者對(duì)任何靜脈用藥都有可能過(guò)敏?；颊唧w質(zhì)改變或免疫穩(wěn)態(tài)失衡，對(duì)于以前不過(guò)敏的藥物都有可能過(guò)敏。所以，對(duì)于任何一個(gè)輸液病人，醫(yī)護(hù)人員均要加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)巡視，輸完液體后留觀半小時(shí)，才能最大限度地保護(hù)患者，保證過(guò)敏反應(yīng)的及時(shí)診治。

（6）過(guò)敏性休克預(yù)防。了解不同藥物指征，禁止濫用抗生素。有過(guò)敏史患者應(yīng)注意用藥前出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)的可能。長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素停止再次服用后，注意過(guò)敏性休克出現(xiàn)，注意濃度控制。注射過(guò)敏性藥物后觀察20min后離開(kāi)，根據(jù)要求進(jìn)行皮試，防止交叉過(guò)敏。選擇其他替代藥物過(guò)程中盡可能規(guī)避過(guò)敏藥物。準(zhǔn)備隨時(shí)搶救工作，制定應(yīng)急預(yù)案。