天王補(bǔ)心丹聯(lián)合鹽酸哌甲酯對氣陰兩虛證注意缺陷多動障礙患者的臨床療效

姚奇鵬，廖 敏，魏智慧

（1.四川省人民醫(yī)院，四川成都 610072；2.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川成都 610000）

注意缺陷多動障礙又名小兒多動癥,是一種兒童發(fā)生率較高的心理行為障礙性疾?。?］,主要臨床表現(xiàn)有注意力不集中、情緒易沖動、活動過度、認(rèn)知障礙等,常會造成患者學(xué)習(xí)困難、人際關(guān)系緊張,甚至品性障礙,若未及時治療則很可能會伴隨終身［2］,故早期有效、合理的干預(yù)具有重要臨床價值和社會意義。西醫(yī)治療注意缺陷多動障礙常以精神興奮性藥物為主,在緩解臨床癥狀方面具有一定效果,但長期服用時不良反應(yīng)較大,從而限制了臨床應(yīng)用［3］。

近年來,中醫(yī)藥在消除、控制注意缺陷多動障礙方面顯示出獨特效果,并得到了國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛重視和認(rèn)可,一項Meta分析［4］患兒采用潛陽安神、補(bǔ)益心脾中藥治療時能有效改善臨床癥狀,提高療效,其中天王補(bǔ)心丹出自明代洪九有的《攝生秘剖》,有滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)心安神之功效,主治氣陰兩虛證［5］。有報道顯示,注意缺陷多動障礙患者存在不同程度的多動沖動現(xiàn)象,可影響其生活質(zhì)量和學(xué)習(xí)能力［6］。本研究探討天王補(bǔ)心丹聯(lián)合鹽酸哌甲酯對氣陰兩虛證注意缺陷多動障礙患者的臨床療效,以期為相關(guān)臨床用藥提供依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年7月至2017年7月收治于四川省人民醫(yī)院的102例注意缺陷多動障礙患者,隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組51例。其中,對照組男26例,女25例；年齡 （7.7±1.8）歲；病程（1.6±1.1）年；混合型13例,注意缺陷型21例,多動沖動型17例,而觀察組男27例,女24例；年齡（7.2±1.3）歲；病程（1.4±0.8）年；混合型14例,注意缺陷型19例,多動沖動型18例,2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),并注意保護(hù)患者及其家屬隱私。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī) 參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（精神障礙分類）［7］中的標(biāo)準(zhǔn),患者IQ在70以上,存在明顯多動癥狀,持續(xù)時間超過6個月,即可確診。

1.2.2 中醫(yī) 參照2012年版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》 中的氣陰兩虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)［8］,主癥包括①多動不寧,表現(xiàn)為多言多語、沖動任性、煩躁不安等；②注意力不集中,表現(xiàn)為學(xué)習(xí)效率低下、用腦易疲倦、記憶減退、神思渙散等,次癥包括①面色無華,自汗；②形瘦面紅,發(fā)澤不榮,盜汗,五心煩熱,喜食冷飲；③心悸頭暈,舌淡紅苔白或少苔,脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。主癥必備,并參考次癥、舌脈象,即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合“1.2.1” 項下西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合“1.2.2” 項下氣陰兩虛證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡6～16歲；④病程≤5年；⑤患者及其法定監(jiān)護(hù)人自愿受試,簽署知情同意書；⑥患者及其家屬依從性高,能積極配合治療方案；⑦中藥停藥在6個月以上。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神障礙或智力障礙；②精神分裂癥及患者或其家屬不合作；③合并心腦、造血、肝腎系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；④對研究藥物過敏者及近期參與其他臨床藥物試驗；⑤合并惡性腫瘤。

1.5 給藥 對照組口服鹽酸哌甲酯（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H11020678）,每次5 mg,每天2次,每周5 d （雙休日停服）,早餐或午餐前服用,根據(jù)病情發(fā)展程度每周遞增5～10 mg,但每天不超過40 mg。觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服天王補(bǔ)心丹,組方藥材玄參、酸棗仁、茯苓、茯神、柏仁、當(dāng)歸、生地黃各8 g,五味子5 g,遠(yuǎn)志、石菖蒲各6 g,桔梗12 g,該制劑為丸劑,考慮到患者服藥不便,將其以湯劑代替,水煎400 mL,每劑藥煎取2袋,每袋200 mL,真空、無菌包裝,由醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化制作,每天1劑,早、晚飯后30 min分2次溫服,心脾兩虛甚者加炙黃芪30 g,口干甚者加石斛9 g。2組均連續(xù)治療3個月。

1.6 療效評價

1.6.1 中醫(yī)證候療效 參考兒科疾病中醫(yī)藥臨床研究技術(shù)要點［9］制定,①顯效,療效指數(shù)（證候累積分值下降程度）≥70%；②有效,30%≤證候累積分值下降程度＜70%；③無效,0≤證候累積分值下降程度＜30%,證候累積分值下降程度=［（治療前中醫(yī)證候評分-治療后中醫(yī)證候評分）/治療前中醫(yī)證候評分］×100%,總有效率=［（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

1.6.2 臨床療效 參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［10］,①治愈,患者注意力集中,情緒穩(wěn)定,學(xué)習(xí)成績達(dá)到同齡兒童水平；②好轉(zhuǎn),患者可靜坐較長時間,肢體動作減少,注意力稍集中,學(xué)習(xí)成績有所提升；③未愈,患者癥狀與學(xué)習(xí)成績無明顯變化,總有效率=［（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

1.7 指標(biāo)檢測

1.7.1 心理癥狀評分 采用兒童抑郁障礙自評量表（DSRSC）、兒童焦慮性情緒障礙篩查表（SCARED）進(jìn)行評價,其中DSRSC量表共有41個條目,各條目采用三級計分法,分別為0 （沒有）、1 （偶有）、2 （經(jīng)常）,總得分＞23分判定為焦慮障礙；SCARED量表共有18個條目,各條目也采用上述三級計分法,總得分＞15分判定為有抑郁情緒。

1.7.2 HI、ADHD評分 采用Conners兒童行為量表（父母問卷）進(jìn)行評價［11］,共有48個條目,包括品行問題、學(xué)習(xí)問題、心身障礙、沖動-多動、焦慮、多動指數(shù)6個因子,各條目分為四級,分別為0 （沒有）、1 （偶有）、2 （較常見）、3（很多）,總得分越高,表示患者癥狀越嚴(yán)重。另外,在評定過程中應(yīng)注意①測試者需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),具備處理問題的技巧、嫻熟的測試技術(shù)、敏銳的洞察能力等；②患者應(yīng)在家屬陪同下進(jìn)行。

1.7.3 康奈爾兒童多動癥診斷行為量表評分①活動過多,一刻不停,0～3分；②興奮,易沖動,0～3分；③惹惱其他兒童,0～3分；④做事無法集中注意力,且不能有始有終,0～3分；⑤坐立不安,0～3分；⑥注意力易受干擾而分散,0～3分；⑦必須立即滿足要求,容易灰心喪氣,0～3分；⑧愛哭,0～3分；⑨情緒波動大,0～3分；⑩勃然大怒或出現(xiàn)意料不到的行為,0～3分。

1.7.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 研究期間,記錄患者因藥物引起的食欲下降、便秘、惡心等情況。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理,計量資料以（）表示,組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候療效 與對照組比較,觀察組中醫(yī)證候總有效率高于對照（P＜0.05）。見表1。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較（n=51）Tab.1 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups （n=51）

2.2 臨床療效 觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）,見表2。

表2 2組臨床療效比較（n=51）Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups （n=51）

2.3 中醫(yī)證候評分 治療后,2組中醫(yī)證候評分降低（P＜0.05）,以觀察組更明顯（P＜0.05）,見表3。

2.4 心理癥狀評分 治療后,2組DSRSC、SCARED評分降低（P＜0.05）,以觀察組更明顯（P＜0.05）,見表4。

2.5 HI、ADHD評分 治療后,2組HI、ADHD評分降低 （P＜0.05）,以觀察組更明顯 （P＜0.05）,見表5。

2.6 康奈爾兒童多動癥診斷行為量表評分 治療后,2組康奈爾兒童多動癥診斷行為量表評分降低（P＜0.05）,以觀察組更明顯（P＜0.05）,見表6。

表3 2組中醫(yī)證候評分比較（分，， n=51）Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （score，， n=51）

表3 2組中醫(yī)證候評分比較（分，， n=51）Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （score，， n=51）

注：與同組治療前比較,*P＜0.05；與對照組治療后比較,#P＜0.05。

表4 2組心理癥狀評分比較（， n=51）Tab.4 Comparison of psychological symptom scores between the two groups （， n=51）

表4 2組心理癥狀評分比較（， n=51）Tab.4 Comparison of psychological symptom scores between the two groups （， n=51）

注：與同組治療前比較,*P＜0.05；與對照組治療后比較,#P＜0.05。

表5 2組HI、ADHD評分比較（， n=51）Tab.5 Comparison of HI and ADHD scores between the two groups （， n=51）

表5 2組HI、ADHD評分比較（， n=51）Tab.5 Comparison of HI and ADHD scores between the two groups （， n=51）

注：與同組治療前比較,*P＜0.05；與對照組治療后比較,#P＜0.05。

表6 2組康奈爾兒童多動癥診斷行為量表評分比較（分，， n=51）Tab.6 Comparison of Cornell children ADHD diagnostic behavior scale scores between the two groups（score，， n=51）

表6 2組康奈爾兒童多動癥診斷行為量表評分比較（分，， n=51）Tab.6 Comparison of Cornell children ADHD diagnostic behavior scale scores between the two groups（score，， n=51）

注：與同組治療前比較,*P＜0.05；與對照組治療后比較,#P＜0.05。

2.7 不良反應(yīng)發(fā)生率 治療后,觀察組食欲下降1例,惡心2例,便秘1例；對照組食欲下降1例,惡心3例,便秘2例,2組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.84%、11.76%,組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

注意缺陷多動障礙病因復(fù)雜,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為一般是由心理、生物、環(huán)境、社會等多種因素相互作用的結(jié)果［12］,目前臨床治療以藥物和行為干預(yù)為主,以達(dá)到提高患者注意力、沖動控制、改善自我相關(guān)行為技能的目的。鹽酸哌甲酯屬于中樞興奮藥,可迅速改善患者多動、注意力渙散等癥狀,是目前臨床治療注意缺陷多動障礙的首選藥物［13］。文獻(xiàn)［14］報道,中西醫(yī)結(jié)合治療有助于從根本上改善注意缺陷多動障礙患者臨床癥狀,減輕藥物不良反應(yīng)。

中醫(yī)認(rèn)為,注意缺陷多動障礙歸屬于“躁動”等范疇,小兒臟腑嬌嫩,神氣怯弱,發(fā)育迅速,陽常有余,陰常不足,肝腎陰虧,陰陽失調(diào),因先天不足、后天失養(yǎng)或感受外邪、飲食不調(diào)均能生熱化痰,傷及臟腑,導(dǎo)致肝腎陰虧,陰陽失調(diào),氣血兩虧,上擾心神,繼而發(fā)?。?5］,故陰陽失衡、臟腑失調(diào)、氣陰兩虛是其基本病因,治則應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣養(yǎng)陰、安神定志為主。因此,本研究選取中醫(yī)治療氣陰兩虛證的名方天王補(bǔ)心丹,方中生地黃有滋陰養(yǎng)血,平降虛火之功效,玄參有滋陰澗燥、養(yǎng)陰生津之功效,共為君藥；茯苓、茯神有寧心安神、補(bǔ)益心脾之功效,柏子仁甘潤而補(bǔ)心益脾,當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心而使心血足而神自安,共為臣藥；酸棗仁、遠(yuǎn)志有寧心安神益智之功效,石菖蒲有養(yǎng)心安神、交通心腎之功效,五味子有斂陰柔肝,生津?qū)幮闹π?共為佐藥；桔?？奢d藥上行,為使藥,諸藥合用,共奏滋陰清熱、養(yǎng)血安神的作用,正切合氣陰兩虛型躁動的中醫(yī)病機(jī)要點。

本研究發(fā)現(xiàn),觀察組更有利于消除注意缺陷多動障礙患者癥狀體征,可能與天王補(bǔ)心丹組方藥材可補(bǔ)益心脾、平肝潛陽,進(jìn)而實現(xiàn)標(biāo)本兼治有關(guān)［16］。前期報道,患者因注意力渙散、多動沖動而導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績下降,從而產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良心理狀態(tài)［17］；本研究治療3個月后,觀察組同期DSRSC、SCARED評分較對照組（單用鹽酸哌甲酯）更低,表明聯(lián)合用藥在減輕不良心理狀態(tài)、穩(wěn)定情緒方面更具優(yōu)勢。再通過Conners兒童行為量表進(jìn)行病情評估,發(fā)現(xiàn)與對照組比較,觀察組同期HI、ADHD評分均降低,與朱錦妍［18］報道一致,表明聯(lián)合用藥更有助于改善患者行為障礙狀況,提高學(xué)習(xí)、生活能力。

綜上所述,天王補(bǔ)心丹聯(lián)合鹽酸哌甲酯能有效緩解氣陰兩虛證注意缺陷多動障礙患者癥狀體征,控制病情進(jìn)展,臨床療效理想。但對聯(lián)合用藥的長期療效與安全性尚不明確,仍有待更多臨床研究作進(jìn)一步分析。