脛骨橫向骨搬移術聯(lián)合四妙勇安湯對糖尿病足患者CEC、ET-1和炎性因子的影響*

申 晟，劉駿逸，段衛(wèi)峰，尚延春

[河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 鄭州 450000]

隨著人們的生活水平不斷提高，肥胖的人群逐漸擴大，越來越多的2型糖尿病患者被確診。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，在1980年時有1.08億糖尿病患者，到了2014年，糖尿病患者數(shù)量達到了4.25億，發(fā)病率從4.7%上升到了8.5%，預計到2045年，全世界將會有6.29億糖尿病患者[1]。在中國，糖尿病的發(fā)病率更是高達11.6%[2]。由于內(nèi)分泌紊亂，糖尿病并發(fā)癥常導致周圍血管及神經(jīng)損害，最常累及眼、腎、足，而足部往往是最容易被忽視的。有15%的糖尿病患者最終會并發(fā)足部潰瘍[3]。糖尿病足部的治療往往病程時間長，花費較高且治療效果不理想，5%～15%的糖尿病足患者最終面臨截肢[4]。目前，對糖尿病足的主要治療辦法有換藥、清創(chuàng)、各種皮瓣及介入手術、安放支架等，但整體治療效果不盡如人意[5-6]，糖尿病重型(Wagner 3～5級)仍然保肢率非常低。脛骨橫向骨搬移術由曲龍教授率先開展[7]，為探討脛骨橫向骨搬移術聯(lián)合四妙永安湯對血管內(nèi)皮細胞及炎性因子的影響，河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)將脛骨橫向骨搬移術聯(lián)合四妙勇安湯運用于糖尿病足治療，并觀察炎癥細胞因子白介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)、腫瘤細胞因子-a(TNF-a)，以及循環(huán)內(nèi)皮細胞(CEC)、血管內(nèi)皮素-1(ET-1)在糖尿病足潰瘍中的變化。2016年6月—2018年6月，筆者觀察脛骨橫向骨搬移術聯(lián)合四妙勇安湯對糖尿病足患者CEC、ET-1和炎性因子的影響，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)共納入糖尿病足重型(Wagner 3～4型)患者40例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組各20例。對照組20例，男13例，女7例；Wagner 3型17例，Wagner 4型3例，年齡平均(60.00±6.92)歲；病程平均(6.00±2.94)月；1例患者合并類風濕性關節(jié)炎、低蛋白血癥，患者已停用激素，糾正清蛋白至35 g/L后予以手術治療。治療組20例，男11例，女9例；Wagner 3型15例，Wagner 4型5例；年齡平均(60.15±7.04)歲；病程平均(5.85±3.17)月。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 試驗病例標準

2.1 納入病例標準

①年齡18～70歲。②符合Wagner診斷標準，3～4型分級法如下，0級：有發(fā)生足潰瘍危險因素，目前無潰瘍。1級：表面潰瘍，臨床上無感染。2級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染。3級：深部感染，伴有骨組織病變或膿腫。4級：局限性壞疽(趾、足跟或前足背)。5級：全足壞疽。③同意參加試驗，并能配合隨訪12周。

2.2 排除病例標準

①合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如頸椎或腰椎損傷。②下肢合并其他皮膚疾患，如銀屑病、鱗癌等。③下肢腫瘤。④合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全。⑤孕婦或哺乳期婦女。⑥合并精神系統(tǒng)疾病。⑦同時參加其他藥物研究。⑧不能遵醫(yī)囑服藥、調(diào)整外固定架或不能完成隨訪。

3 治療方法

對照組在控制血糖、血脂基礎上進行清創(chuàng)+壞死趾解脫術+改良脛骨橫向骨搬移手術。患者在硬膜外麻醉下取仰臥位，先行清創(chuàng)手術。在清創(chuàng)手術結(jié)束后，將足部用無菌治療巾包裹起來。重新消毒鋪巾，行脛骨橫向骨搬移術。在脛骨嵴內(nèi)側(cè)1 cm處行3個長約2 cm縱行小切口，每個切口間距2 cm，分離組織至骨膜，不切開骨膜。確定截骨長度長約10 cm，寬約2 cm。在距離脛骨內(nèi)側(cè)緣1 cm處，以微創(chuàng)截骨器為導向，用2.5 mm鉆頭從前向后貫穿兩層脛骨皮質(zhì)截斷脛骨。在脛骨內(nèi)側(cè)，垂直于脛骨軸線，平行于脛骨冠狀面，穿過脛骨內(nèi)側(cè)緣，在搬移骨窗打入兩枚4 mm半針，在搬移骨窗外打入兩枚5 mm半針。組裝外固定架，縫合皮膚，無菌包扎。術后第7天開始，以1 mm/d的速度調(diào)整外固定架，向外搬移骨塊，1 mm根據(jù)刻度分6次調(diào)整。正向調(diào)整14 d后，反方向調(diào)整14 d，使骨塊復位。外固定架調(diào)整完成后6周拆除外固定架，佩戴外固定架時間約11周。圖1為患者糖尿病史14年，雙足潰瘍不愈合8個月余，雙下肢CTA檢查結(jié)果示：雙下肢動脈狹窄，右側(cè)腘動脈閉塞，左下肢脛后動脈閉塞，腓動脈閉塞。圖2為糖尿病足。

圖2 A和B.糖尿病足患者術前外觀照；C.右足行清創(chuàng)+脛骨橫向骨搬移術；D.搬移術后第3天外觀照；E.搬移后1個月外觀照；F.搬移后4個月外觀照

治療組在對照組治療基礎上加服四妙勇安湯。藥物組成：當歸30 g，玄參60 g，金銀花60 g，生甘草20 g。均為顆粒劑，1 d 1劑，混合后，早、晚飯后1 h溫水沖服。手術后1周開始服用，連續(xù)服用4周。

4 觀測指標

患者于手術前及手術后第1周、第4周清晨空腹抽血，檢測CEC、CRP、ESR、ET、IL-6、IL-8、TNF-a。CEC檢測采用Percoll密度梯度離心法分離循環(huán)內(nèi)皮細胞，取靜脈血3 mL于抗凝管中，加入密度1.060 的Percoll液，1 500 r/min離心20 min；留取Percoll 液界面以上的液體，1 500 r/min再次離心20 min；后棄上清液，加0.5 mL生理鹽水，震蕩10 min使其重懸；取懸液少許滴于血細胞計數(shù)池中，光學顯微鏡下計數(shù)；同一標本計數(shù)4 次，取其均值，每0.9 L中內(nèi)皮細胞個數(shù)表示[8]。CEC經(jīng)免疫細胞化學染色法標記von Willebrand 因子(v WF)陽性鑒定。

ET-1采用放射免疫法進行測定，CRP、TNF-a、IL-6測定均采用ELISA法，CRP試劑盒購自西班牙Biosystems S.A.公司，TNF-a、IL-6試劑盒購自武漢云克隆公司產(chǎn)品。按試劑盒說明進行操作。ESR紅外光色差判讀技術，并參照魏氏法測量標準曲線得出結(jié)果，所采用儀器為眾池ZC100。

5 結(jié) 果

5.1 兩組治療前后CRP、ESR、CEC指標對比

見表1。

表1 兩組糖尿病足患者治療前后CRP、ESR、CEC指標對比

5.2 兩組治療前后TNF-a、IL-6、ET-1指標對比

見表2。

表2 兩組糖尿病足患者治療前后TNF-a、IL-6、ET-1指標對比

6 討 論

糖尿病足是糖尿患者的常見并發(fā)癥，是截肢的主要因素[9]，為了提高糖尿病足的治療效果，應當充分了解糖尿病足的病因。其發(fā)生原因有以下3點。①主要與外周神經(jīng)系統(tǒng)損害、血供不足及軟組織覆蓋不良有關。糖尿病足影響各種外周神經(jīng)，感覺神經(jīng)最常受累，占神經(jīng)損害的75%。持續(xù)的神經(jīng)病變會導致足部的畸形，如爪形指和錘狀指等，當這些畸形產(chǎn)生，并逐漸僵硬后，鞋、石膏或者佩戴的支具就會對足部產(chǎn)生壓力，反復摩擦足部，導致皮膚反復創(chuàng)傷，最終導致潰瘍，軟組織感染[10]，甚至發(fā)展為骨感染。糖尿病足感染中80%為軟組織感染，20%為骨感染[11]。②糖尿病患者外周血管疾病的發(fā)生率是普通人的30倍以上，外周細小血管的病變導致了組織滲透性改變，抗菌素無法有效到達，且影響組織愈合。③會伴隨體液及細胞免疫方面的缺陷，導致無法正常的抵御細菌感染。

脛骨橫向骨搬移術是基于Ilizarov技術產(chǎn)生的新術式，Ilizaov技術已經(jīng)被廣泛運用在創(chuàng)傷及矯形領域，治療大范圍骨缺損等，已經(jīng)證明在骨牽張過程中骨組織、血管組織、神經(jīng)組織，以及皮膚組織均可再生的一種現(xiàn)象。脛骨橫向骨搬移術在2005年就由Juntaro Matsuyama教授在犬身上進行動物實驗，實驗證明脛骨橫向骨搬移術同樣可以使骨組織及血管組織再生[12]，在骨牽張的肢體中有大量的小動脈沿著牽張方向形成，這些血管濃密的聚集在一起。在行脛骨截骨時，對骨膜的保護是非常重要的，Kojimoto[13]報道：當骨膜受損時，松質(zhì)骨成骨將受到明顯影響。本實驗中所采用的微創(chuàng)方式脛骨截骨不同于傳統(tǒng)長切口，僅需要3個2 cm小切口，無需大范圍游離皮下組織，有效保護軟組織和骨膜，保證治療效果。

糖尿病足是跨學科的疑難雜癥，中西醫(yī)結(jié)合治療具有優(yōu)勢，《諸病源候論·消渴候》曰：“其病變多發(fā)癰疽。”《圣濟總錄·消渴門》曰：“消渴者……久不治，則經(jīng)絡壅滯，留于肌肉發(fā)為癰疽?！彼拿钣掳矞鲎浴厄灧叫戮帯罚哂星鍩峤舛?，活血通脈之功效。四妙勇安湯可減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，舒張血管，修復損傷的血管內(nèi)皮[14-15]。方中僅含4味中藥，金銀花甘寒，善于清熱解毒；玄參瀉火解毒，輔佐金銀花；當歸活血散瘀，兼顧糖尿病足血管痙攣、血流運行不暢的問題；甘草片清解百毒。

ET-1是血管內(nèi)皮細胞分泌的一種引起血管收縮的活性肽[16]，ET-1水平的高低可以判斷血管收縮程度，血管收縮程度越高，則說明肢體缺血越嚴重。IL-6是活化的T細胞與成纖維細胞共同產(chǎn)生的一種淋巴因子，CRP是由肝臟合成的非特異性時相蛋白；TNF-a對其他炎性細胞的聚集、細胞因子的釋放、免疫細胞的激活，以及超敏反應中有很較好的靈敏性；ESR反應血纖維蛋白和免疫球蛋白的聚集，與紅細胞下降速率成正比；IL-6、CRP、ESR、TNF-a都是代表急性炎癥反應的重要指標。循環(huán)內(nèi)皮細胞(circulating endothelial cells，CEC)是成熟的內(nèi)皮細胞，在內(nèi)皮受損的情況下從內(nèi)皮層機械脫落，是內(nèi)皮細胞損害和功能紊亂直接細胞標志物。CEC的高低直接反映了血管受損程度的情況。在本研究中，對照組與治療組在術后4周CRP、ESR、IL-6、TNF-a、ET-1、CEC均較術前下降，說明脛骨橫向骨搬移技術可以有效緩解血管痙攣，生成新的微小血管，減少血管內(nèi)皮損傷。治療組CRP、ESR、IL-6、TNF-a、ET-1、CEC等指標低于對照組，說明聯(lián)合口服四妙勇安湯療效優(yōu)于單純脛骨橫向骨搬移術。

綜上所述，脛骨橫向骨搬移術可以刺激骨組織及血管組織再生，改善糖尿病足患者遠端血供，建立有效的側(cè)枝循環(huán)，降低截肢率，提高治愈率。四妙勇安湯有清熱解毒、活血通脈之功，可有效減少血清炎癥因子的產(chǎn)生，降低炎癥反應，修復血管內(nèi)膜損傷，配合脛骨橫向骨搬移術，可提高對糖尿病足的治療效果，說明中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足可取得滿意療效。