大腸癌早期篩查技術(shù)研究進(jìn)展

楊俊麗，李云霞，張 強(qiáng)，楊 琴，宋建忠，袁向珍

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院體檢中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科）

大腸癌（colorectal cancer，CRC）是指大腸粘膜上皮的惡性病變，在全球范圍內(nèi)的消化道惡性腫瘤中，最為常見。CRC是結(jié)腸癌和直腸癌的總稱，發(fā)病率占惡性腫瘤的第三位[1]。在惡性腫瘤的死亡病例中，結(jié)、直腸癌的發(fā)生率居國(guó)內(nèi)第3位。CRC的發(fā)病率及死亡率均呈現(xiàn)逐年上升，罹患大腸癌嚴(yán)重?fù)p害了人類的健康，縮減人類壽命[2]。國(guó)內(nèi)外許多的臨床實(shí)驗(yàn)室也在不斷研究并且改進(jìn)多種檢測(cè)方法，現(xiàn)就各種檢測(cè)方法研究進(jìn)展予以概述。

1 糞便常規(guī)檢驗(yàn)和糞便隱血試驗(yàn)

大便是人消化系統(tǒng)的代謝產(chǎn)物。糞便常規(guī)主要化驗(yàn)主要檢查糞便中有無白細(xì)胞和紅細(xì)胞以及查蟲卵、細(xì)菌、隱血試驗(yàn)等7項(xiàng)內(nèi)容。通過做糞便常規(guī)檢驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)一些消化道的疾病，明確有無炎癥、寄生蟲、出血、腫瘤等疾病[3]。糞便檢驗(yàn)中最常觀察的是糞便性狀、顏色的異常，通過觀察能提高檢驗(yàn)效率[4]。如果糞便呈現(xiàn)細(xì)條狀或者扁條狀的外形改變時(shí)，提示可能是直腸癌所致直腸部位的狹窄；如果大便的顏色黑色時(shí)，最典型的是柏油樣大便時(shí)，上消化道出血的概率很高[5]。根據(jù)消化道出血量判斷糞便隱血試驗(yàn)結(jié)果，當(dāng)達(dá)到或者超過5 mL時(shí)，記陽性，提示可能有消化道出血或者腫瘤。糞便常規(guī)檢驗(yàn)對(duì)消化道的一些疾病、常見寄生蟲病等具有較高的敏感性，它能在早期發(fā)現(xiàn)疾病[6～8]。本試驗(yàn)作為臨床中三大常規(guī)之一，具有最基礎(chǔ)的初篩作用，但是本試驗(yàn)容易受一些食物或者食用鐵劑的影響而出現(xiàn)假陽性的結(jié)果。

2 針對(duì)糞便的潛血試驗(yàn)（FOBT）

大便帶血是CRC發(fā)生的報(bào)警信號(hào)，尤其是胃癌和CRC，其早期出現(xiàn)的唯一特征可能就只是持續(xù)糞便中帶血，所以FOBT對(duì)胃腸道癌早期監(jiān)測(cè)最有幫助。FOBT價(jià)格低廉，取材方便，可在家中取材，可以用于篩查、診斷消化道出血、胃腸道腫瘤，是臨床上一項(xiàng)重要的常規(guī)檢查。如果能夠把FOBT篩查普及，可有效提高CRC早期診斷率。

2.1 化學(xué)法糞便潛血試驗(yàn)（gFOBT）

早在150年前，就有Vandeen發(fā)明了用gFOBT方法檢測(cè)糞中是否有隱血，并在之后用于針對(duì)CRC的篩查。利用血紅蛋白（Hb）中的含亞鐵血紅素具有過氧化物酶活性，催化過氧化氫釋放新生氧使試劑顯色的原理，顯色深淺與出血程度相關(guān)。此法替代聯(lián)苯胺法，增加試驗(yàn)安全性和敏感度。gFOBT在CRC的篩查中具有低廉、便捷的優(yōu)勢(shì)，但是敏感性較低和假陽性率高，對(duì)檢前食物有要求：禁食含葉綠素較多的大葉蔬菜、瘦肉等導(dǎo)致假陽性。由于以上因素的影響，限制了首選gFOBT做為CRC篩查的試驗(yàn)。

2.2 免疫法糞便潛血試驗(yàn)（iFOBT）

iFOBT是利用可特異性針對(duì)人體Hb、白蛋白等成分的抗體檢測(cè)的試驗(yàn)。試驗(yàn)原理是針對(duì)人類Hb的特異性的抗原-抗體反應(yīng)，因此，iFOBT不受食物的影響。于培霞[9]通過應(yīng)用免疫學(xué)試驗(yàn)研究800例便隱血標(biāo)本結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法假陰性率為3.4%。iFOBT的免疫學(xué)試驗(yàn)方法作為化學(xué)方法的升級(jí)，因抗原抗體反應(yīng)原理的特異性和高靈敏度，是當(dāng)前臨床上、包括體檢中心最有實(shí)用價(jià)值的糞便潛血篩查試驗(yàn)。此法優(yōu)點(diǎn)是：特異性針對(duì)人類Hb，不受食物影響，假陽性率低，對(duì)伴有正在出血的病變有很高的敏感性等特點(diǎn)。另外，Hb在上消化道被分解破壞，iFOBT僅檢測(cè)完整的Hb，與gFOBT比較，iFOBT檢測(cè)下消化道出血更有特異性，因而此法更適用于CRC的篩查。

3 基因檢測(cè)

即對(duì)CRC相關(guān)基因進(jìn)行檢測(cè)?；虻漠惓１磉_(dá)可能誘發(fā)或者促進(jìn)腫瘤的形成，隨著分子學(xué)研究和基因診斷技術(shù)的進(jìn)步，人類對(duì)基因檢測(cè)的探索也越發(fā)拓寬。我院侯明星等人[10]通過PCR實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌干細(xì)胞中NOTCH 1、AKT及ABCG 2基因的表達(dá)量明顯高于對(duì)照組。也有研究[11]表明Survivin基因與p53蛋白，PTEN和AKT等多種基因共同調(diào)控腫瘤，參與了CRC的發(fā)生、發(fā)展，其多態(tài)性的表達(dá)有增加CRC風(fēng)險(xiǎn)的可能。還有人指出Kras基因的突變與CRC的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、及其藥物、放射療效有關(guān)[12]?；驒z測(cè)目前已經(jīng)展現(xiàn)高效應(yīng)用前景，但目前此法的臨床推廣應(yīng)用還存在成本效益、技術(shù)要求高等問題[13]。

4 糞便脫落細(xì)胞篩查及基因檢測(cè)（sDNA）

首先是從糞便中篩查出脫落的腸道上皮細(xì)胞，進(jìn)行常規(guī)的病理學(xué)檢查，再高倍鏡下觀察細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，是腸道腫瘤的診斷依據(jù)。第二步從糞便脫落的腫瘤細(xì)胞里萃取DNA。因?yàn)榧S便中脫落的腫瘤細(xì)胞和腫瘤組織本身的突變基因存在很高的一致性，所以同時(shí)進(jìn)行癌細(xì)胞的sDNA檢測(cè)，兩種方法結(jié)合使得CRC診斷更加明確。此方法從最早提出歷經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)，直到Fearon等[14]深入研究，使學(xué)術(shù)界重新認(rèn)識(shí)了糞便篩查大腸脫落細(xì)胞的價(jià)值。盡管病理學(xué)檢查是當(dāng)前診斷CRC的金標(biāo)準(zhǔn)，但是此法可直接在鏡下觀察脫落細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果判斷是否為癌細(xì)胞，對(duì)早期CRC或者微小病灶有良好的早期診斷價(jià)值。

5 與CRC發(fā)生相關(guān)的一些特異性檢查

與CRC相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物種類繁多，非核酸類分子包括蛋白類復(fù)合物、酶類、激素類，以及血清補(bǔ)體等生物標(biāo)記物。以癌胚抗原（CEA）及常見的蛋白類復(fù)合物中的CA125、CA242、CA199，為臨床最為常用的檢測(cè)指標(biāo)。近年有研究[15]發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后CRC病人CEA、CA72-4、CA199有下降，證實(shí)上述腫瘤標(biāo)記物與CRC相關(guān)。寶瑩娜等人[16]發(fā)現(xiàn)CRC病人放化療前后血清中VEGF、EGFR的表達(dá)變化與病人的療效相關(guān)，Yang等[17]采用納米新方法測(cè)定血CEA濃度，靈敏度90%，有助于提高CRC的早期診斷率。以上CRC相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)指標(biāo)結(jié)合FOBT和腸鏡檢查是臨床上診斷CRC的金典輔助方法。

6 大腸結(jié)構(gòu)性檢查

常見有結(jié)腸鏡檢查（CSPY）、乙狀結(jié)腸鏡檢（FS）、鋇灌腸、CT結(jié)腸仿真成像（CTC）等?？梢詫?duì)結(jié)直腸全段黏膜進(jìn)行直觀觀察，同時(shí)可行結(jié)腸鏡下切除一些癌前病變，發(fā)現(xiàn)可疑病變可以同時(shí)行活檢取材，必要時(shí)可以在結(jié)腸鏡下進(jìn)行手術(shù)治療，免除了腸段切除的創(chuàng)傷。近年朱國(guó)兵[18]進(jìn)行相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OBT聯(lián)合CSPY檢查，可使CRC疾病診斷的靈敏度達(dá)89.23%，準(zhǔn)確度大于99%，特異度接近百分之百。CSPY的檢查精確度高，被認(rèn)為是CRC診斷最直觀的大腸結(jié)構(gòu)性檢查，因其術(shù)前腸道準(zhǔn)備且為侵入性檢查，大規(guī)模推廣有限制。但在高危人群中進(jìn)行FOBT聯(lián)合CSPY檢查，具有重要結(jié)直腸早癌篩查意義。

7 結(jié)腸磁共振成像（MRC）、CT

MRC對(duì)結(jié)腸疾病的診斷和鑒別診斷具有巨大的潛在價(jià)值[19]。在結(jié)腸增殖性病變?cè)\斷敏感度和特異度較高，同時(shí)結(jié)合CT影像診斷可有效進(jìn)行直腸癌臨床術(shù)前分期[20]。MRC優(yōu)點(diǎn)：沒有輻射，對(duì)軟組織的分辨能力高；可進(jìn)行術(shù)前影像學(xué)分期；三維成像有仿真內(nèi)鏡之效。MRC可做為CRC輔助檢查方法，但是檢查價(jià)格偏貴，目前不能普及為CRC篩查的常規(guī)手段。

8 膠囊內(nèi)鏡檢查

由于小腸腸腔狹窄，普通胃腸鏡難以到達(dá)，膠囊內(nèi)鏡效果最好。不明原因的消化道出血、消化道腫瘤[21]等是其最佳檢查適應(yīng)癥。李明軒等[22]通過系統(tǒng)性回顧498例行膠囊內(nèi)鏡檢查的病人，證實(shí)膠囊內(nèi)鏡疾病檢出率可觀，對(duì)小腸疾病有良好的診斷價(jià)值，在小腸疾病檢査中具有一定的安全性，對(duì)臨床的輔助診斷仍有一定的價(jià)值。

9 EMR、ESD治療

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），是內(nèi)鏡下粘膜注射術(shù)和息肉切除術(shù)的科學(xué)延伸，是CRC治療的常規(guī)手術(shù)之一，具有手術(shù)創(chuàng)面小的優(yōu)點(diǎn)。內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（ESD）是EMR術(shù)式的科學(xué)延伸，與黏膜病變相比，病灶越大、浸潤(rùn)深度越深，切緣陽性的可能性越大。在治療結(jié)直腸腫瘤及CRC中，其較EMR更安全、有效。近年來出現(xiàn)新型ESD對(duì)早期CRC兼有治療切除，以及此種微創(chuàng)術(shù)式也可以達(dá)到優(yōu)化CRC病人療效及預(yù)后，可高效降低CRC的復(fù)發(fā)及死亡率，提高病人生存質(zhì)量，潘定國(guó)等人[23]的研究也發(fā)現(xiàn)ESD對(duì)早期CRC治療效果最顯著。內(nèi)鏡檢查既可以篩查一些腫瘤，也可以通過進(jìn)行微創(chuàng)治愈性切除，因此，內(nèi)鏡在篩查CRC方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在一些有條件的醫(yī)院里還可以推薦開展將ESD作為內(nèi)鏡篩查及治療結(jié)直腸腫瘤或者懷疑CRC的首選方案。

10 討論

綜上所述，雖然CRC篩查的方法較多，但是公認(rèn)被廣泛使用的方法較少。為了能尋找到一種更加科學(xué)、敏感的檢測(cè)篩查方法，用以供臨床及各體檢中心參考，本人推薦結(jié)合調(diào)查問卷，采用連續(xù)3次FOBT陽性再結(jié)合CSPY檢查，并且每年檢測(cè)1次。在臨床上篩查結(jié)直腸癌占據(jù)主導(dǎo)地位。結(jié)合我國(guó)基本國(guó)情，全部依賴衛(wèi)生部門篩查CRC花費(fèi)巨大。若每個(gè)公民都關(guān)注CRC，主動(dòng)早期、規(guī)律行CRC早篩，達(dá)到發(fā)現(xiàn)一例早癌，挽救一個(gè)家庭，實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)夢(mèng)。