會陰無保護分娩的應用現(xiàn)狀

王 穎

DOI:10.3969/j.issn.1671-8933.2020.02.024

作者單位：301800 天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 天津

王穎，女，本科，副主任護師

分娩是女性的自然生理過程，為避免發(fā)生會陰撕裂傷，目前醫(yī)院多采用會陰側(cè)切術(shù)，只有在病理指征存在情況下使用的手術(shù)方法，廣泛應用于自然分娩的接產(chǎn)過程中，使產(chǎn)婦的會陰出現(xiàn)水腫、出血等創(chuàng)傷情況[1]。隨著人性化分娩理念的轉(zhuǎn)變，分娩過程不能給予過多的干預，讓產(chǎn)婦分娩回歸自然屬性，是國際圍生醫(yī)學發(fā)展的方向[2]。為了促進自然分娩，盡可能的減少人工干預，國內(nèi)醫(yī)院引入會陰無保護分娩技術(shù)，此方法的運用降低了人工會陰側(cè)切率，減少會陰損傷的發(fā)生，減輕產(chǎn)婦傷口的疼痛及對生活的影響，很大程度上提高了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，順應產(chǎn)科的服務需求。本文對會陰無保護分娩技術(shù)的應用現(xiàn)狀進行綜述，為臨床應用提供依據(jù)。

1 會陰無保護分娩的產(chǎn)生背景

自然分娩是遵循自然規(guī)律的分娩方式，為避免由此導致的會陰損傷，各項助產(chǎn)技術(shù)得到廣泛應用。但在挪威等歐洲國家統(tǒng)計現(xiàn)代分娩技術(shù)支持下，陰式分娩較上世紀60年代會陰損傷不降反升[3]，Ⅲ度以上的損傷發(fā)生在所有陰式分娩的約占6%，約一半對產(chǎn)婦的中長期健康造成影響，如大便失禁等，會陰管理因此得到重視。早在1996年世界衛(wèi)生組織出版的《正常分娩實用手則》中提出“會陰保護和會陰側(cè)切是婦女在分娩中最常見的損傷”[2]，引起專家學者對于會陰保護以及回歸自然的分娩方式激烈的爭論，無保護性會陰分娩技術(shù)應運而生，它首次由Mccandlish R等提出，隨后在澳大利亞 、美國等國家應用，國際上針對無保護分娩技術(shù)有廣泛研究，如Smith等概述該項技術(shù)能明顯降低肛門括約肌損傷，Lee N等回顧性總結(jié)無保護會陰分娩較其他干預措施更能預防中至重度分娩損傷[4]。Petrocnik P等[5]通過匯總5項研究提出該項技術(shù)是會陰管理中安全并值得推薦的技術(shù)。中國婦幼保健協(xié)會在2010年啟動“促進自然分娩”系列活動，此項技術(shù)也開始在我國開展。

2 會陰無保護分娩的概念

會陰無保護分娩是一種新型限制性會陰切開理念，助產(chǎn)人員在分娩期控制胎頭下降速度，不給予其他人為的干預措施，充分利用妊娠后期會陰良好的伸展性使胎兒經(jīng)產(chǎn)道娩出[6]。會陰無保護分娩技術(shù)的原理是指在有安全保障的前提下，分娩采取自由體位，胎頭著冠過程助產(chǎn)人員不用手去刻意保護會陰，指導產(chǎn)婦均勻用力和放松，使會陰部緩慢均勻擴張，陰道口擴展至最大化，胎頭娩出過程中對陰道產(chǎn)生的壓力分布均勻，使胎頭緩慢下降，在胎頭娩出過快時給予適當?shù)膲毫?，控制雙肩娩出速度，促使胎兒從產(chǎn)道滑出，減少會陰損傷。會陰無保護分娩技術(shù)是對傳統(tǒng)接產(chǎn)技術(shù)的改良，助產(chǎn)人員踐行自然分娩的原則，接產(chǎn)過程中主要是做好產(chǎn)婦的護理工作，協(xié)助產(chǎn)婦順力產(chǎn)下新生兒，符合綠色分娩和自然分娩理念的接產(chǎn)方式，減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，提升產(chǎn)婦舒適感[7]。

3 會陰無保護分娩的臨床意義

3.1 降低會陰側(cè)切率和減輕裂傷程度

會陰無保護分娩技術(shù)改變了傳統(tǒng)的會陰保護方法，通過減慢胎頭下降的速度，充分伸展以會陰體為中心的盆底組織，使會陰體變得很薄并富有彈性，克服了會陰體接觸面積過大的缺點，讓胎兒沿著產(chǎn)道順利娩出，顯著降低自然分娩產(chǎn)婦的會陰側(cè)切率，減輕分娩過程中的損傷程度[8]。欒媛穎[9]研究表明，會陰無保護分娩最大限度維護會陰的完整性，減輕由于會陰側(cè)切術(shù)而引起的盆底肌肉損傷，降低會陰側(cè)切率，不僅減少會陰撕裂傷，甚至會陰無裂傷。吳莉莎[10]將無保護會陰自然陰道分娩和常規(guī)陰道分娩兩種方式進行比較提出，無保護會陰自然陰道分娩組產(chǎn)婦的會陰側(cè)切發(fā)生率、陰道裂傷發(fā)生率顯著低于常規(guī)陰道分娩組產(chǎn)婦，說明無保護會陰自然陰道分娩降低會陰側(cè)切率和減輕裂傷程度。

3.2 降低產(chǎn)后疼痛程度

產(chǎn)婦產(chǎn)后對會陰側(cè)切引起的疼痛極其恐懼，不同程度的會陰傷口疼痛是產(chǎn)婦產(chǎn)后最常見的癥狀，且會陰部是人體坐臥的關(guān)鍵部位，嚴重者不能坐位喂奶，嚴重影響生活質(zhì)量[11]。 產(chǎn)后會陰的疼痛增加產(chǎn)婦的心理負擔，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后的精神狀態(tài)、食欲、睡眠，對產(chǎn)婦的生理恢復和傷口愈合極為不利。會陰無保護分娩技術(shù)的運用能夠降低會陰損傷的程度，減輕產(chǎn)婦的疼痛，提高產(chǎn)婦的舒適感。滕潔等[12]指出，會陰無保護分娩產(chǎn)婦會陰部沒有人為阻力干擾，可減少因壓迫引起的會陰水腫、組織脆性增加，減少會陰發(fā)生嚴重撕裂的可能，降低產(chǎn)婦的疼痛。會陰無保護分娩因胎頭下降的速度得到控制，會陰的肌纖維勻速擴張，減少會陰的裂傷程度，避免水腫的發(fā)生，使會陰的疼痛程度減輕。

3.3 減少產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生

尿潴留是產(chǎn)后常見并發(fā)癥，給產(chǎn)婦帶來極大的困擾。產(chǎn)婦分娩時行會陰側(cè)切術(shù)或會陰撕裂傷時，因懼怕會陰傷口疼痛而不敢排尿，導致尿潴留。應用會陰無保護分娩后使會陰側(cè)切率明顯下降，會陰撕裂傷輕，傷口疼痛程度降低，產(chǎn)婦可以盡早下床活動[13]，鍛煉膀胱功能，降低尿潴留的發(fā)生。林美蘭[14]提出尿潴留的主要原因為機械性損傷和心理因素，會陰無保護分娩的運用降低了會陰側(cè)切率，減輕傷口損傷和疼痛程度，減少了尿潴留的發(fā)生率。

3.4 提高產(chǎn)婦產(chǎn)后性生活質(zhì)量

會陰側(cè)切術(shù)后產(chǎn)婦多害怕影響性生活，存在不同程度的心理障礙，又由于側(cè)切切開陰道壁各層組織，縫合后陰道瘢痕攣縮造成陰道口緊縮，導致產(chǎn)后性生活恢復延遲、性交痛等癥狀。會陰無保護分娩使產(chǎn)婦在自然、舒適、低創(chuàng)條件下分娩，最大限度保證會陰完整，減輕對會陰的損傷，降低產(chǎn)后疼痛程度，提升產(chǎn)后性生活質(zhì)量。李小梅等[15]對三種不同分娩方式的產(chǎn)婦產(chǎn)后性健康質(zhì)量的比較提出，會陰側(cè)切破壞會陰部的完整性，產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能經(jīng)過一段時間的康復能恢復到正常水平，對女性的性健康影響較小，與剖宮產(chǎn)比較無明顯差異。

3.5 其他

會陰無保護分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后可以早期下床活動，促進惡露的排出和子宮的恢復，促進全身血液循環(huán)，有利于母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)后的康復，減輕常規(guī)側(cè)切縫合于膀胱截石位的下肢酸痛，增加了產(chǎn)婦的舒適度，提高生活質(zhì)量。傅秀娟等[16]研究表明，會陰無保護分娩組盆底肌疲勞度低于傳統(tǒng)接生法分娩組，說明對盆底肌的潛在影響小，降低盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。會陰無保護分娩減少助產(chǎn)人員右手的工作量，有利于處理臍繞頸等緊急情況下的左右手配合，順利完成接產(chǎn)工作，也可以減少住院天數(shù)，降低住院費用。

4 會陰無保護分娩術(shù)與其它方法的聯(lián)合應用

鄧海芬等[17]提出無保護會陰正位接生配合拉瑪澤呼吸法，在宮口開全和胎頭撥露時，指導產(chǎn)婦在宮縮期、宮縮間歇期屏氣和哈氣的方法，整個接產(chǎn)過程中接產(chǎn)人員不能側(cè)位站立，而是采取正位站立，接產(chǎn)時間明顯縮短，降低長時間保護、縫合會陰導致的腰酸背痛等相關(guān)肌肉、頸椎、腰椎慢性損傷性疾病的發(fā)生。研究表明，會陰無保護聯(lián)合拆臺正面坐位助產(chǎn)方法，要求助產(chǎn)人員位于產(chǎn)婦正面輔助分娩，可隨產(chǎn)婦臀部變動位置而自由移動，方便助產(chǎn)，該方法減輕會陰損傷，產(chǎn)婦對助產(chǎn)的滿意度高，降低助產(chǎn)人員勞動強度，保證工作精力集中，減少工作中不良事件的發(fā)生[18]。 將會陰無保護接產(chǎn)術(shù)與控制胎頭娩出聯(lián)合，助產(chǎn)人員右手五指張開，放置于胎頭以防止突然娩出，通過此方法的運用會陰側(cè)切率降低，會陰損傷程度明顯減輕，安全性增高，減輕了產(chǎn)婦的心理負擔，促進產(chǎn)婦身體各項機能的恢復[19]。也有提出會陰無保護分娩術(shù)與改良會陰麻醉聯(lián)合，使會陰組織更放松，減少會陰裂傷，提高會陰完整率，提升會陰無保護接產(chǎn)的成功率；與仿生球囊聯(lián)合，短時間充分擴張軟產(chǎn)道，符合自然分娩的規(guī)律，屬非藥物性助產(chǎn)，減少第二產(chǎn)程疼痛的程度，降低軟產(chǎn)道損傷的程度[20]。

5 會陰無保護分娩術(shù)臨床推廣建議

針對會陰無保護分娩術(shù)的開展情況，建議制定會陰無保護分娩的納入標準、規(guī)范化的操作流程、突發(fā)情況的處理原則，為無保護技術(shù)的開展提供可遵循的依據(jù)。推廣會陰無保護分娩術(shù)的應用范圍，掌握樣本的準入標準，擴大試驗的樣本量，科學合理的進行實驗設計，遵循實驗的流行病學和循證醫(yī)學的理論及方法，進行科學的實驗研究。加強助產(chǎn)人員的培訓，更新接產(chǎn)理念從思想上接受會陰無保護分娩術(shù)，有助于這項新技術(shù)的推廣；提高助產(chǎn)技術(shù)，尤其接產(chǎn)過程中重要環(huán)節(jié)的把控，突發(fā)病情變化時會陰切開指征的把握[21]，使助產(chǎn)人員在臨床實踐中掌握會陰無保護接生技巧，為該項技術(shù)的開展提供技術(shù)支持。成立助產(chǎn)士門診，坐診的助產(chǎn)士要經(jīng)過嚴格篩選，有豐富的經(jīng)驗和良好的交流溝通能力，能與孕婦之間建立起互信關(guān)系，從門診產(chǎn)檢開始做好無保護分娩的宣教工作，給產(chǎn)婦提供系統(tǒng)全面、科學的孕期保健指導，使其在產(chǎn)前了解分娩過程和配合方法，減輕了對分娩未知的恐懼，幫助產(chǎn)婦建立正確的分娩理念，促進會陰無保護分娩技術(shù)的開展。實施助產(chǎn)士一對一全程陪伴分娩，由有分娩經(jīng)驗的助產(chǎn)人員從心理、生理、情感三方面給予產(chǎn)婦全方位的支持[22]，依據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程的進展情況提供相應的護理服務，并全程陪伴分娩，確保產(chǎn)婦身體各方面均處于最佳狀態(tài)，增加產(chǎn)婦分娩的安全感，保證母嬰安全[23]，為會陰無保護分娩提供保障。尊重產(chǎn)婦的知情同意權(quán)，根據(jù)產(chǎn)婦的文化背景、宗教信仰、健康狀況等不同，在病情允許的情況下，選擇滿意的分娩方式。

6 小結(jié)

會陰無保護分娩術(shù)是對常規(guī)會陰側(cè)切接產(chǎn)方法的一種變革，為推動自然分娩的服務理念，增強產(chǎn)婦自然分娩的信心，減少人為的醫(yī)療干預，對自然分娩的順利進行有保護、支持以及促進作用，為母嬰安全提供了保障，減輕產(chǎn)婦的痛苦提高了生活質(zhì)量，取得良好的臨床效果。同時,會陰無保護分娩實用性強，簡單易學，減輕接產(chǎn)工作量，易被助產(chǎn)人員接受并應用。