倪其泓 張嵐

根據(jù)我國流行病學(xué)調(diào)查，中國成人慢性腎臟病的患病率為10.8%，約有1.2億的病人[1]。血液透析是最常用的腎臟替代治療方法，約占其中的70%～80%[2]。血透通路是血透病人的“生命線”，大部分病人每周需進行2～3次血透，一旦發(fā)生問題將面臨無法血透的緊急情況。血透通路血管狹窄是血透病人最常見的并發(fā)癥之一，隨著腔內(nèi)介入技術(shù)的進步與發(fā)展，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(Percutaneous transluminal angioplasty，PTA)已成為血管狹窄的首選治療方式，但治療后血管再狹窄的問題也接踵而來。近年來，如何治療血透通路再狹窄、提高通路的長期通暢率和使用壽命是該領(lǐng)域的熱點問題。

一、血透通路再狹窄的概念

對于血透通路而言，無論是自體動靜脈瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)還是移植物動靜脈瘺(arteriovenous graft，AVG)均可因反復(fù)穿刺、感染、壓迫及動脈硬化等原因造成血管狹窄或閉塞。目前，PTA已成為血透通路血管狹窄的首選治療方式，但仍有50%以上病人在術(shù)后12個月內(nèi)發(fā)生再狹窄[3]。血透通路再狹窄的概念沿用冠脈介入再狹窄的定義，是指介入治療成功后，原病變部位或其邊緣5 mm內(nèi)再次出現(xiàn)血管內(nèi)徑狹窄>50%[4]。

二、血透通路再狹窄的分類

血透通路再狹窄根據(jù)其發(fā)生的部位，可分為外周血透通路再狹窄和中心靜脈再狹窄。其中，外周血透通路再狹窄包括供血動脈段、吻合口鄰近血管、穿刺段和靜脈流出道的再狹窄，可引起內(nèi)瘺流量不足、透析靜脈壓升高、穿刺困難等。中心靜脈再狹窄包括回流上肢血液的鎖骨下靜脈、頭臂靜脈和上腔靜脈以及回流下肢血液的髂靜脈和下腔靜脈發(fā)生的再狹窄，主要引起肢體靜脈高壓，如腫脹手綜合征。

三、外周血透通路再狹窄的治療

外周血透通路再狹窄的治療主要包括PTA、經(jīng)皮腔內(nèi)支架植入術(shù)和開放手術(shù)。

1.PTA:PTA根據(jù)選擇的球囊不同，分為普通球囊、切割球囊和藥物球囊3大類。血透通路狹窄在普通球囊PTA治療后的再狹窄率很高，文獻報道普通球囊PTA治療血透通路狹窄術(shù)后6個月的一期通暢率為56%～68%、術(shù)后12個月的一期通暢率為34%～54%，平均通暢時間約為6個月[3，5]。再次PTA治療外周血透通路再狹窄的通暢率較初次治療更低。Phang等[6]報道其術(shù)后3個月的一期通暢率為52.4%、術(shù)后6個月的一期通暢率僅為15.6%，平均通暢時間僅為3個月。從血透通路PTA通暢率的多因素分析發(fā)現(xiàn)，既往介入治療史是導(dǎo)致PTA通暢率下降的獨立危險因素[5]。雖然普通球囊PTA治療血透通路再狹窄的通暢率不高，但其優(yōu)勢在于安全性高、無植入物、保護病人血管資源、不影響病人血透。因此，在沒有良好替代方案的情況下，普通球囊PTA仍是目前治療外周血透通路狹窄與再狹窄的最常用的方式之一。

切割球囊是在普通球囊表面多個角度安裝3～4把切割刀片，在球囊擴張時可定向切開病變，主要針對于血透通路重度狹窄、明顯鈣化、普通球囊擴張時無法完全打開的病變。切割球囊擴張時通過定向切割，使血管內(nèi)膜損傷局限于切口處，減少血管內(nèi)皮暴露，降低局部炎性反應(yīng)，同時也減輕了球囊對血管壁的壓力與損傷。Agarwal等[7]報道的Meta分析總共納入1034例病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)普通球囊治療的成功率約為80%，而切割球囊可高達90%，切割球囊可以提高外周血透通路再狹窄的治療成功率，減少殘余狹窄的發(fā)生，但對提高治療的通暢率效果有限，術(shù)后6個月的通暢率約為60%。

藥物球囊(drug-coated balloon，DCB)是將抗細胞增殖藥物通過球囊直接輸送和作用至病變部位，從而抑制局部內(nèi)膜增生和減少血管狹窄的發(fā)生[8]。目前使用的藥物包括紫杉醇、雷帕霉素等，其中紫杉醇組織滲透性強、生物利用度高，應(yīng)用最為廣泛。多項臨床研究和Meta分析結(jié)果表明，對于血透通路狹窄的病人，DCB與PTA相比具有較高的一期通暢率[9-10]。針對有PTA既往史的血透通路再狹窄病人，Phang等[6]報道147例再狹窄病例的回顧性對照研究結(jié)果，平均隨訪時間超過2年，DCB術(shù)后3個月的一期通暢率為69.4%，術(shù)后6個月的一期通暢率為42.9%，均顯著高于PTA。以上結(jié)果證明紫杉醇可以通過抑制內(nèi)膜增生降低外周血透通路再狹窄的發(fā)生。

2.經(jīng)皮腔內(nèi)支架植入術(shù):傳統(tǒng)的金屬裸支架(bare metal stent，BMS)無法有效避免彌漫性內(nèi)膜增生導(dǎo)致的支架內(nèi)再狹窄，文獻報道對于AVG吻合口采用BMS治療的術(shù)后6月通暢率不足40%，并且對于穿刺區(qū)域的狹窄采用BMS治療會造成穿刺困難，因此很少被應(yīng)用于外周血透通路狹窄的治療[11]。覆膜支架(stent graft，SG)是指在金屬支架上覆蓋特殊膜性材料(如聚四氟乙烯、滌綸等)的支架。SG通過膜性材料可以有效隔絕彌漫性內(nèi)膜增生導(dǎo)致的管腔內(nèi)再狹窄，其通暢率明顯優(yōu)于BMS，已在下肢動脈硬化閉塞癥等外周血管疾病中被證實[12-13]。目前，臨床上SG主要應(yīng)用于AVG靜脈吻合口再狹窄的治療，Mohr等[11]前瞻性多中心臨床研究結(jié)果表明，總共納入269例病人，在24個月隨訪過程中，SG相比PTA可以降低27%的再干預(yù)次數(shù)。此外，雖然SG的單次治療費用較高，但累計2年的治療總費用SG與PTA相比并無明顯差異，SG通過減少再干預(yù)次數(shù)甚至可以降低累計治療總費用。

3.開放手術(shù):雖然目前腔內(nèi)介入已成為治療血透通路狹窄的首選方式，但對于腔內(nèi)介入治療效果不佳、血透通路反復(fù)再狹窄的病人，推薦采取開放手術(shù)治療。開放手術(shù)包括狹窄段血管切除重建、局部內(nèi)膜剝脫、人工血管置換等等。目前國內(nèi)外指南建議，如果腔內(nèi)介入治療的一期通暢時間小于3個月，建議行外科手術(shù)處理，如果一期通暢時間大于3月，仍可繼續(xù)采用腔內(nèi)介入治療[14]。對于復(fù)雜的血透通路再狹窄如血管閉塞、合并血栓等，也可采取開放手術(shù)與腔內(nèi)介入相結(jié)合的雜交手術(shù)，取出血栓的同時通過球囊擴張解除狹窄，以取得良好的治療效果。

四、中心靜脈再狹窄的治療

中心靜脈再狹窄的治療主要包括PTA、經(jīng)皮腔內(nèi)支架植入術(shù)和血透可靠流出道(hemodialysis reliable outflow，HeRO)移植物植入術(shù)。

1.PTA:中心靜脈再狹窄采用普通球囊PTA的治療效果與外周血透通路再狹窄相似，同樣存在復(fù)發(fā)率高、通暢時間短的問題。無論是PTA術(shù)后再狹窄，還是支架內(nèi)再狹窄，再次行PTA治療術(shù)后6個月和術(shù)后12個月的一期通暢率僅為56.3%和31.3%，且隨著PTA次數(shù)的增多，病人術(shù)后再狹窄發(fā)生的時間縮短、通暢率進一步下降[15]。

DCB通過藥物抑制內(nèi)膜增生并減少術(shù)后再狹窄的發(fā)生已在外周血透通路再狹窄的治療中被證實優(yōu)于PTA，但在中心靜脈再狹窄的治療中仍存在爭議。Massmann等[16]回顧性對照研究納入32例病人，平均隨訪18個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于中心靜脈再狹窄病人采用DCB治療的平均通暢時間優(yōu)于PTA，但在后續(xù)的Meta分析的結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，DCB與PTA相比，術(shù)后6個月和術(shù)后12個月的通暢率并無顯著性差異。因此，DCB用于中心靜脈再狹窄的治療仍有待進一步研究[9]。

2.經(jīng)皮腔內(nèi)支架植入術(shù):BMS是指由金屬材料(如鎳鈦合金等)制成的血管內(nèi)支撐器，起到解除狹窄、支撐血管壁的作用，被廣泛應(yīng)用于冠脈和外周動脈狹窄的介入治療中。BMS治療中心靜脈狹窄的一期通暢率高于PTA，術(shù)后6個月和術(shù)后12個月的一期通暢率分別為89.5%和57.9%[15]。對于PTA后再狹窄的病人，BMS可以一定程度上提高一期通暢率。Gur等[17]報道150例中心靜脈狹窄病人治療結(jié)果，發(fā)現(xiàn)鎳鈦合金支架術(shù)后6個月和術(shù)后12個月的一期通暢率為89.0%和80.9%，而編織型支架僅為78.8%和38.4%，因此，對于中心靜脈再狹窄建議選擇鎳鈦合金支架。

雖然BMS相比PTA提高了中心靜脈再狹窄治療的通暢率，但仍有約40%～50%的病人在術(shù)后12個月發(fā)生支架內(nèi)再狹窄[15]。SG通過有效隔絕彌漫性內(nèi)膜增生導(dǎo)致的再狹窄提高通暢率，同樣可應(yīng)用于中心靜脈再狹窄的治療。Boutrous等[18]報道29例中心靜脈狹窄病人采用SG治療2年的隨訪結(jié)果，術(shù)后6個月、12個月和24個月的一期通暢率分別為92.9%、91.7%和80.0%，通暢率高于BMS。SG雖然可以有效避免內(nèi)膜增生導(dǎo)致的支架內(nèi)再狹窄，但存在邊緣性狹窄的問題，放置不當(dāng)還會影響頸內(nèi)靜脈、對側(cè)頭臂靜脈或其他側(cè)支回流，應(yīng)注意其使用的適應(yīng)證。

3.HeRO移植物植入術(shù):HeRO移植物是一種新型血透通路裝置，適用于中心靜脈反復(fù)狹窄或閉塞的病人。該裝置一端是6 mm的人工血管，與肱動脈吻合作為人工血管透析使用，另一端是放置于右心房的導(dǎo)管，通過導(dǎo)管直接將血流回流至右心房從而避免了中心靜脈再狹窄導(dǎo)致的血液回流障礙[19]。Cline等[20]報道48例中心靜脈狹窄24個月對照研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)HeRO移植物轉(zhuǎn)流治療中心靜脈狹窄的通暢率高于支架植入，同期再干預(yù)次數(shù)較少，為中心靜脈再狹窄的治療提供了另一種選擇，其長期療效還有待進一步驗證。

血透通路再狹窄目前仍是血透通路領(lǐng)域的難題，以往對于再狹窄的治療手段非常有限，多次PTA的病人反復(fù)發(fā)生再狹窄通暢時間很短，而手術(shù)切除重建導(dǎo)致病人血管資源的丟失，隨著腔內(nèi)介入新技術(shù)和新器材的出現(xiàn)，無論是外周血透通路還是中心靜脈再狹窄均有了許多新的治療選擇，如藥物球囊、覆膜支架、HeRO裝置等。如何合理選擇這些新技術(shù)和新器械，進一步提高血透通路再狹窄的通暢率，并為治療提供高級別的循證醫(yī)學(xué)支持，是今后的研究方向。